蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范演講人：日期：目錄CONTENTS診斷與評(píng)估急性期管理病因治療并發(fā)癥防治多學(xué)科協(xié)作長(zhǎng)期管理與預(yù)后指南與共識(shí)解讀01診斷與評(píng)估臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)突然出現(xiàn)的劇烈頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出血的典型癥狀之一，常描述為“一生中最嚴(yán)重的頭痛”。02040301眼部癥狀約20%的患者出現(xiàn)玻璃體下出血或視乳頭水腫。腦膜刺激征腦膜受到血液刺激，導(dǎo)致頸部僵硬、Kernig征和Brudzinski征等。意識(shí)障礙和癲癇發(fā)作少量出血可能導(dǎo)致短暫的意識(shí)喪失或局灶性癲癇發(fā)作。影像學(xué)檢查（CT平掃、腰椎穿刺）CT平掃是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選檢查，可迅速檢測(cè)到腦池和蛛網(wǎng)膜下腔的高密度出血征。腰椎穿刺通過(guò)穿刺獲取腦脊液，檢測(cè)腦脊液中的血液成分和壓力，有助于確診并評(píng)估出血程度。磁共振成像（MRI）對(duì)發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因，如動(dòng)脈瘤、血管畸形等具有重要價(jià)值。腦血管造影（DSA）可清晰顯示腦血管的形態(tài)和位置，是確定蛛網(wǎng)膜下腔出血病因的重要手段。Hess-Hunt分級(jí)WFNS分級(jí)改良Fisher分級(jí)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)根據(jù)患者癥狀分為五個(gè)級(jí)別，從I級(jí)（輕微頭痛、頸強(qiáng)直）到V級(jí)（深度昏迷、去大腦強(qiáng)直）。根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、年齡、出血量等因素綜合評(píng)估患者病情的嚴(yán)重程度，分為I-V級(jí)，級(jí)別越高表示病情越重。根據(jù)CT掃描上的出血量和分布進(jìn)行分級(jí)，用于預(yù)測(cè)腦血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后。通過(guò)植入顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化，對(duì)指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后具有重要意義。嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)（Hess-Hunt分級(jí)、WFNS分級(jí)）02急性期管理ABCD持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常和心肌缺血。生命體征監(jiān)測(cè)與穩(wěn)定神經(jīng)功能評(píng)估包括意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小和對(duì)光反射、肌力、感覺(jué)和語(yǔ)言功能等。呼吸頻率和節(jié)律監(jiān)測(cè)保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予氧療。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)通過(guò)腦室內(nèi)置管或腰穿監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，及時(shí)處理顱內(nèi)壓升高。尼卡地平選擇性作用于血管平滑肌，降低血壓，同時(shí)增加腦血流量。拉貝洛爾兼具降壓和降顱壓作用，尤其適用于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。降壓目標(biāo)降低收縮壓至基礎(chǔ)血壓水平，但不可低于正常范圍，以防腦供血不足。血壓監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整藥物劑量，確保血壓控制在理想范圍。血壓控制（尼卡地平、拉貝洛爾）抗纖維蛋白溶解治療藥物選擇常用的抗纖溶藥物包括氨甲環(huán)酸、氨基己酸等。用藥時(shí)機(jī)在蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生后盡早使用，以減少再出血風(fēng)險(xiǎn)。作用機(jī)制抑制纖維蛋白溶解，防止血腫擴(kuò)大和再次出血。注意事項(xiàng)抗纖溶治療需持續(xù)至出血停止，同時(shí)需監(jiān)測(cè)凝血功能，防止血栓形成。03病因治療01020304手術(shù)原理手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后護(hù)理通過(guò)開(kāi)顱手術(shù)，找到并夾閉動(dòng)脈瘤的瘤頸，防止再出血。適合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，且動(dòng)脈瘤位置、形態(tài)適合夾閉。密切觀察患者生命體征，注意控制血壓、顱內(nèi)壓等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。手術(shù)創(chuàng)傷較大，可能引起腦水腫、腦疝等并發(fā)癥，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)手術(shù)原理手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后護(hù)理通過(guò)血管內(nèi)介入技術(shù)，將栓塞材料送達(dá)動(dòng)脈瘤內(nèi)，使其閉塞，達(dá)到止血目的。適合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，尤其是不適合開(kāi)顱手術(shù)的患者。手術(shù)操作技術(shù)要求高，可能會(huì)引起血管痙攣、血栓形成等并發(fā)癥。密切觀察患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，如腦缺血、血管再通等。血管內(nèi)栓塞術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇早期手術(shù)早期手術(shù)可以清除血腫，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，有利于患者恢復(fù)。02040301手術(shù)時(shí)機(jī)評(píng)估需根據(jù)患者的具體情況，包括出血量、出血部位、意識(shí)狀態(tài)等，綜合評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)。延期手術(shù)延期手術(shù)可以等待患者病情穩(wěn)定，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但有可能增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前準(zhǔn)備無(wú)論早期還是延期手術(shù)，都需要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括降壓、抗感染、糾正凝血功能等。04并發(fā)癥防治腦血管痙攣預(yù)防（鈣通道拮抗劑）尼莫地平通過(guò)阻止鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，松弛血管，增加腦血流量，從而預(yù)防腦血管痙攣。尼卡地平氟桂利嗪與尼莫地平類似，具有擴(kuò)張腦血管的作用，可用于預(yù)防腦血管痙攣。常用于蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的預(yù)防，具有選擇性擴(kuò)張腦血管的作用。123腦水腫管理（滲透性脫水劑）甘露醇通過(guò)提高血漿滲透壓，促使腦組織內(nèi)的水分向血管外轉(zhuǎn)移，從而降低顱內(nèi)壓。高滲鹽水通過(guò)提高血漿晶體滲透壓，減少腦組織的水分含量，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的效果。利尿劑如呋塞米等，可增加腎臟的排水量，從而降低體內(nèi)的水分含量，減輕腦水腫。丙戊酸鈉對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血后的癲癇發(fā)作有較好的預(yù)防作用，但對(duì)部分性發(fā)作效果較差。苯妥英鈉卡馬西平可用于預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血后的癲癇發(fā)作，尤其是對(duì)復(fù)雜部分性發(fā)作有較好的效果。廣譜抗癲癇藥，可預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血后的癲癇發(fā)作。癲癇預(yù)防（抗癲癇藥物）05多學(xué)科協(xié)作血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤、血管內(nèi)減壓等。血管內(nèi)治療顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，及時(shí)合理應(yīng)用脫水藥物，控制顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與管理01020304清除血腫、動(dòng)脈瘤夾閉等緊急手術(shù)治療。神經(jīng)外科手術(shù)干預(yù)專業(yè)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。神經(jīng)外科重癥護(hù)理神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、呼吸、體溫等生命體征。監(jiān)測(cè)生命體征定期評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、肌力等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。合理制定液體輸注計(jì)劃，保證患者的營(yíng)養(yǎng)供給和水電解質(zhì)平衡。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估根據(jù)需要給予呼吸機(jī)輔助通氣，保持呼吸道通暢。呼吸機(jī)支持與管理01020403液體管理與營(yíng)養(yǎng)支持制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。神經(jīng)功能康復(fù)康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)針對(duì)患者的認(rèn)知障礙，進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練和康復(fù)。認(rèn)知功能訓(xùn)練關(guān)注患者的心理問(wèn)題，提供心理疏導(dǎo)和支持。心理康復(fù)提供專業(yè)的康復(fù)護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練。康復(fù)護(hù)理與指導(dǎo)06長(zhǎng)期管理與預(yù)后神經(jīng)功能康復(fù)物理治療通過(guò)運(yùn)動(dòng)、鍛煉等方法，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，減輕癱瘓、感覺(jué)障礙等癥狀。康復(fù)治療包括言語(yǔ)治療、認(rèn)知訓(xùn)練、日常生活技能訓(xùn)練等，幫助患者盡快回歸正常生活。藥物治療使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、改善腦循環(huán)藥物等，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。心理評(píng)估定期評(píng)估患者的心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理焦慮、抑郁等情緒問(wèn)題。心理支持心理輔導(dǎo)通過(guò)專業(yè)心理輔導(dǎo)，幫助患者建立積極的心態(tài)，提高應(yīng)對(duì)疾病的能力。家庭支持鼓勵(lì)患者與家人、朋友保持聯(lián)系，獲得情感上的支持和照顧。定期隨訪包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像學(xué)檢查等，以評(píng)估患者的康復(fù)情況和神經(jīng)功能恢復(fù)情況。檢查項(xiàng)目隨訪措施通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)等方式，定期與患者保持聯(lián)系，提供必要的指導(dǎo)和幫助。制定詳細(xì)的隨訪計(jì)劃，定期監(jiān)測(cè)患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。隨訪計(jì)劃07指南與共識(shí)解讀強(qiáng)調(diào)了早期識(shí)別蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要性，包括臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查等方面的內(nèi)容。指出蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因是動(dòng)脈瘤破裂，應(yīng)盡早進(jìn)行病因治療，如血管內(nèi)介入治療或外科手術(shù)。介紹了蛛網(wǎng)膜下腔出血常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和處理方法，如再出血、腦血管痙攣、腦積水等。強(qiáng)調(diào)了康復(fù)治療在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者恢復(fù)中的重要性，包括藥物治療、物理治療、心理治療等多個(gè)方面。《中國(guó)腦血管病臨床管理指南》要點(diǎn)早期識(shí)別與評(píng)估病因治療并發(fā)癥處理康復(fù)治療《重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識(shí)》解讀重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的定義01明確了重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療方案選擇02闡述了針對(duì)不同病情的治療方案選擇，包括手術(shù)治療、介入治療以及保守治療等。并發(fā)癥防治03詳細(xì)介紹了重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的并發(fā)癥及其防治措施，如腦性血管痙攣、腦積水、肺部感染等。患者管理和康復(fù)04提出了重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的長(zhǎng)期管理和康復(fù)計(jì)劃，包括藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練、定期復(fù)查等。病例一病例二病例三病例四成功治療一名重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，通過(guò)血管內(nèi)介入治療夾閉動(dòng)脈瘤，術(shù)后患者恢