胰腺炎病人的護理(CareoftheClientwithAcutePancreatitis)濟源市人民醫(yī)院苗紹祥學習要點解剖生理病因發(fā)病機理臨床表現(xiàn)實驗室資料及輔助檢查治療臨床護理美酒佳肴慶中秋CASE

患者男，35歲，昨晚進食油膩食物3小時后，出現(xiàn)中上腹持續(xù)性脹痛，逐漸加重，伴嘔吐一次，吐后疼痛不緩解，且向腰背部放射，于今晨出現(xiàn)陣發(fā)性加劇，急診入院。

體檢：T38.2℃，P98次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，上腹正中壓痛，Murphy(-)，腹脹，腸鳴音1-2次/分，余無異常。中年男性，有飽餐史

突發(fā)持續(xù)性中上腹痛，向后腰部放射，伴惡心、嘔吐。中等度發(fā)熱，中上腹局限性壓痛病史特點痛、嘔、熱USG〔Ultrasoung〕胰腺彌漫性增大、增厚，少數(shù)可為局限性邊界常不清楚內(nèi)部回聲稀少，回聲強度減低

急性單純性胰腺炎CT平掃胰腺脾右腎肝下腔靜脈腹主動脈膽囊胃正常胰腺CT平掃

胰腺體、尾部膽囊肝右葉脾腸管下腔靜脈膈腳腹主動脈急性單純性胰腺炎CT比照增強掃描胰腺胃膽囊肝下腔靜脈腹主動脈脾靜脈左腎脾通過病例提出以下問題1.什麼是急性胰腺炎2.胰腺炎的病因是什麼3.急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)是什麼4.急性胰腺炎的診斷依據(jù)是什麼了解：急性胰腺炎的定義及病因。熟悉：急性胰腺炎的發(fā)病機制、病理改變、臨床表現(xiàn)。急性胰腺炎的診斷及治療要點。掌握：對急性胰腺炎病人進行護理，對急性出血壞死性胰腺炎病人進行搶救。課程目標胰腺解剖、生理概要

人體第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前橫貼于腹后壁，其位置較深，大局部位于腹膜后?！惨弧骋认俚奈恢谩瞝ocation〕

〔二〕胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)〔shape&constitution〕胰形態(tài)細長，分為頭、頸、體、尾四局部胰頭部寬大被十二指腸包繞

胰體橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。胰尾較細,伸向左上,至脾門后下方，故脾切時易至胰瘺。〔二〕胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)〔續(xù)〕

〔二〕胰腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)〔續(xù)〕胰管位于胰腺內(nèi),與胰的長軸平行。主胰管起自胰尾,向右行收集胰小葉的導管，最后離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。胰管的解剖關(guān)系示意圖胰腺的生理功能〔physiologicfunction〕

外分泌功能：胰腺組織產(chǎn)生胰液

主要成分：

水、碳酸氫鹽、消化酶內(nèi)分泌功能：胰島細胞產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素、生長抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物質(zhì)等。

急性胰腺炎是胰腺及其周圍被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學炎癥。臨床以急性腹痛、發(fā)熱伴有惡心、嘔吐、血與尿淀粉酶升高為特點，是常見的消化系統(tǒng)疾病。定義病因〔EtiologicalFactors〕

1．膽道梗阻〔obstructionofbiliarytract〕：最常見，占我國SAP病因的50%左右

膽總管下端結(jié)石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道〞梗阻膽汁逆流入胰管胰管管腔內(nèi)壓

膽酸等成分激活胰酶胰腺導管及腺泡破裂胰液進入胰腺實質(zhì)胰腺“自身消化〞

各種致病因素胰腺分泌旺盛

+胰液排出受阻

胰血循環(huán)障礙+胰酶抑制減弱胰細胞損傷，胰酶溢入間質(zhì)

胰蛋白酶

腸激酶、膽酸各種酶原活化、釋放胰脂肪酶脂肪壞死分解脂肪低血鈣胰淀粉酶

血、尿淀粉酶升高磷脂酶A

胰腺出血壞死滲出腹膜炎腸麻痹激肽血管損傷破裂出血微循環(huán)及凝血障礙彈力蛋白酶血容量減少

休克

心腦肺腎肝衰竭

電解質(zhì)紊亂2．酗酒和暴飲暴食：我國占30%，西方可達60±％

胰腺腺泡細胞中毒〔直接毒性作用〕

酒精胰液內(nèi)蛋白質(zhì)沉淀胰管阻塞

Oddi擴約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫

酒精＋進食胰腺高分泌狀態(tài)

酒精胃泌素分泌胃壁細胞胃酸分泌

促胰液素分泌

食物胰液分泌

胰管內(nèi)壓

根本病理改變：胰酶的“自體消化〞

〔self-digestionofpancreaticenzyme〕

病理〔pathophysiology〕

酶原激活自身消化各種致病因素胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰血循環(huán)障礙+胰酶抑制減弱胰細胞損傷胰酶溢入間質(zhì)胰蛋白酶腸激酶膽酸胰淀粉酶胰脂肪酶彈力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶釋放入血

脂肪壞死脂肪分解胰腺出血壞死滲出血管擴張通透性,出血細胞死亡血尿淀粉↑低血鈣腹膜炎腸麻痹多電解質(zhì)紊亂器官衰竭與休克急性胰腺炎發(fā)病機理示意圖

根據(jù)病理組織學和臨床表現(xiàn)可分為

1.充血水腫性：腹痛、惡心、嘔吐、腹膜炎體征、血、尿淀粉酶升高，治療后短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，死亡率低

2.出血壞死性：除以上征象加重外，持續(xù)高熱、黃疸加深、神志模糊或譫妄、高度腹脹、血性或膿性腹水、腰部或臍周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOF

臨床分型

根據(jù)重癥急性胰腺炎的病程可歸納為三期急性反響期：自發(fā)病至2周左右，因大量的腹腔液滲出，麻痹的腸腔內(nèi)液體積聚、嘔吐及出血，使血容量劇減，可致休克、呼衰、腎衰等并發(fā)癥。全身感染期：發(fā)病2周至2月左右，以全身細菌感染，真菌感染和二重感染為主要表現(xiàn)。剩余感染期：發(fā)病2-3月以后，主要表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，后腹膜感染，胰瘺與腸瘺等等。

1.腹痛〔abdominalpain〕：上腹正中或偏左，有時呈束帶狀放射至腰背部；

持續(xù)性刀割樣劇痛、陣發(fā)性加重；

與體位、飲食有關(guān)〔屈曲位減輕，進食后加重〕；

不易為止痛藥緩解

臨床表現(xiàn)

2．惡心和嘔吐〔nauseaandvomiting〕：早期呈反射性;晚期呈溢出性、持續(xù)性吐后疼痛不緩解3．腹脹〔abdominaldistention〕：嚴重腹膜炎引起的麻痹性腸梗阻〔paralyticileus〕。腹脹進行性加重是本病特征之一也是病情加重之征兆

4．腹膜炎體征：◆全腹壓痛〔tenderness〕、反跳痛〔reboundtenderness〕、肌緊張〔musculartension〕，以中上腹或左上腹為甚◆移動性濁音〔shiftingdullness〕〔＋〕◆腸鳴音減弱〔hypoactivebowelsounds〕或消失

5．休克、多系統(tǒng)器官功能衰竭：休克：AP早期主要死因肺衰：出現(xiàn)最早、死亡率最高腎衰：出現(xiàn)時間和死亡率僅次于肺衰6．其它：發(fā)熱、黃疸Cullen征、Gray-Turner征〔臍周、腰部藍棕色瘀斑〕脫水、代謝性酸/堿中毒、血鈣↓、血糖↑等

Grey-Turner征Cullen征急性胰腺炎病理生理(patho-physiology)胰腺及周圍脂肪組織出血、壞死〔一〕實驗室檢查1.血清淀粉酶(serum-amylase)：發(fā)病后3h內(nèi)升高，24h達頂峰，維持5d.左右；>5000U/L〔Somogyi法〕有診斷價值。2.尿淀粉酶(urinaryamylase)：發(fā)病24h后開始升高，下降較緩慢，可維持1～2W;>3000U/L〔Somogyi法〕有診斷價值。

輔助檢查●對血、尿淀粉酶的測定和動態(tài)觀察,需遵循此特點●淀粉酶上下并不能反映AP的嚴重程度

3.其它檢查

血電解質(zhì)：Ca↓〔反映病情嚴重度和預后〕

血糖↑

血常規(guī)：WBC↑

血氣分析：PaO2↓、PaCO2↑、pH↓等

肝、腎功：白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等輔助檢查

〔二〕影像學：B-US、X-ray、CT、MRI

〔三〕腹腔穿刺

抽出液：淡黃色：炎癥水腫型

血性：出血壞死型

淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平，

提示AP嚴重

輔助檢查B超和CT見胰腺彌漫增大，光點增多，輪廓與周圍邊界不清。處理原則3．營養(yǎng)支持：盡早TPN〔全胃腸外營養(yǎng)〕,逐步過渡到EN4．抑制胰液分泌：奧曲肽、施他寧、西咪替丁等5．減少胰酶吸收：中藥柴芩承氣湯、33％MgSO4等6．抑制胰酶活性：抑肽酶7.鎮(zhèn)痛解痙：明確診斷后用藥〔禁用嗎啡,可引起Oddi括約肌收縮〕8.防治感染：早期選用廣譜或革蘭陰性桿菌9.防治并發(fā)癥：休克、MSOF〔呼衰、腎衰〕、胃、腸瘺、腹腔內(nèi)出血等

臨床護理

護理評估術(shù)前評估意識、生命體征、腹部病癥體征等傷口及引流情況營養(yǎng)狀況并發(fā)癥情況：胰瘺、腸瘺、出血等

護理評估術(shù)后評估

●疼痛●體液缺乏

●氣體交換受損●焦慮／恐懼

●呼吸道清理低效或無效●睡眠型態(tài)紊亂

●營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量●皮膚完整性受損

●體溫過高●知識缺乏

●舒適改變：疼痛、惡心、腹脹、引流管牽拉

●潛在并發(fā)癥：Shock；MSOF；出血；感染；胃腸瘺

常見護理診斷/問題護理診斷

護理措施術(shù)前護理護理措施術(shù)前護理

護理措施術(shù)后護理

護理措施術(shù)后護理

了解各管道的放置部位和作用，將各管道做好醒目標記，防止發(fā)生標示錯誤。連接管長短適宜，以免翻身、治療時管道扭曲、受壓、拉扯、脫出。保持各管道通暢，如有堵塞及時處理。注意觀察引流物的性質(zhì)、顏色和量，并定時準確記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)師聯(lián)系。注意傷口與引流管周圍皮膚的護理，特別是胰瘺的患者，引流管周圍皮膚常出現(xiàn)糜爛，需保持敷料清潔枯燥，同時外用如氧化鋅凝膠等藥物保護，如局部胰液或腹水漏出量過大，可用持續(xù)負壓吸引及時去除滲出物。每日更換引流袋，觀察并記錄引流液的情況。護理措施術(shù)后護理

營養(yǎng)治療及護理胰腺炎患者禁食時間長，機體處于高分解代謝狀態(tài)，同時由于大量消化液的喪失，如無合理的營養(yǎng)支持療法，必將使病人病情更加惡化，降低機體抵抗力，延緩康復，因此營養(yǎng)支持十分重要。

第一階段：TPN治療2—3W.第二階段：EN治療3—4W.第三階段：經(jīng)口進食—高熱量、高蛋白、低糖、低脂肪、少吃多餐，食物多樣化，切不可暴飲暴食。護理措施術(shù)后護理

腹腔灌洗和腹腔沖洗的護理腹腔灌洗的護理

以生理鹽水500ml加慶大霉素8萬u，15min內(nèi)灌入腹腔，保存30min，然后放出灌洗液〔2次/日〕。嚴格記錄灌洗液與引流液，以防灌洗液儲留于腹腔，并認真觀察引流液的性質(zhì)，詳細記錄在護理記錄單上。腹腔沖洗的護理

以生理鹽水500ml加慶大霉素8萬u，經(jīng)雙套管24h持續(xù)均勻腹腔沖洗，根據(jù)沖洗液的性質(zhì)調(diào)節(jié)沖洗的速度，并記錄24h的沖洗量與引流量。護理措施術(shù)后護理

心理護理

胰腺炎患者病情危重，患者及家屬均感到極度恐懼，心理失衡。因此，對患者及家屬要熱情周到，耐心細致，穩(wěn)定其情緒，減輕其恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療和護理，以提高療效。護理措施術(shù)后護理并發(fā)癥的觀察及護理

休克、MSOF(multiplesystemorganfailure)

腹腔內(nèi)出血〔Intraabdominalbleeding〕

胃瘺〔gastric