1928年AlexanderFleming發現青霉素，1941年正式作為藥物應用于臨床，標志抗生素時代的開始1944年發現鏈霉素，1952年紅霉素問世;60～70年代后，

β-內酰胺及喹諾酮類開發和應用，抗生素“大爆發”。目前投入市場超過200種4/18/20251抗菌藥物常見類型

l

青霉素類l

頭孢菌素類l

其它β內酰胺類l

氨基糖苷類l

大環內酯類l

喹諾酮類l

林可霉素和克林霉素l

多肽類l

其它抗菌藥物4/18/20252β-內酰胺類種類青霉素類頭孢菌素類其他β-內酰類RCONHSCOOHNORRCONHSCH2CH3COOHNO青霉素頭孢菌素4/18/20253β－內酰胺類作用機制

通過干擾細菌細胞壁的合成而產生抗菌作用。細菌的細胞膜上具有青霉素結合蛋白（PBPs），與β-內酰胺類具高度親和力，二者緊密結合后則干擾細菌細胞壁合成代謝，使細菌形態變化而溶解死亡4/18/20254青霉素特點繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒性低對敏感菌療效肯定價廉4/18/20255頭孢菌素特點具有青霉素類優良屬性（繁殖期殺菌劑，水溶性好，組織分布廣，毒性低）廣譜、覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸副反應少4/18/20256頭孢菌素類1.第一代頭孢菌素

噻吩,唑啉,拉定,氨芐2.第二代頭孢菌素

克羅,呋肟,丙烯,孟多,替安3.第三代頭孢菌素a.抗綠膿

哌酮,他啶b.注射用噻肟,唑肟,甲肟,地嗪,曲松c.口服用克肟,他美脂,特侖酯,地尼4.第四代頭孢菌素

吡肟,匹羅4/18/20257第一代頭孢菌素對青霉素酶穩定，但仍為許多革蘭陰性菌產生的β內酰胺酶所水解主要用于產青霉素酶金葡菌菌，其它敏感革蘭陽性球菌和某些革蘭陰性桿菌（大腸，肺克，奇變等）頭孢噻吩,頭孢唑啉,頭孢拉定,頭孢氨芐4/18/20258第二代頭孢菌素對革蘭陽性球菌活性（葡萄球菌）較一代差；對流感桿菌和淋球菌所產的β內酰胺酶穩定；對腸球菌和李斯特菌耐藥；對革蘭陰性桿菌敏感譜擴大：敏感：大腸桿菌、肺炎桿菌、奇變桿菌、普魯菲登菌；部分敏感：普變桿菌、腸桿菌屬、沙門菌、枸櫞酸菌耐藥：沙雷菌（大多），綠膿桿菌和不動桿菌完全耐藥頭孢克羅,頭孢呋肟,頭孢丙烯,頭孢孟多,頭孢替安G＋一代≥二代＞三代G－一代＜二代＜三代4/18/20259第三代頭孢菌素對金葡菌較第一代差，MRSA和腸球菌耐藥，溶鏈、肺炎球菌、流感桿菌和奈瑟菌對其高度敏感對腸桿菌科細菌抗菌活性加強，部分對綠膿桿菌有作用，但不動桿菌常耐藥，枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬和沙雷菌屬的某些菌株常耐藥組織分布好，腦脊液濃度高，部分品種膽汁濃度高，半減期相對延長a.抗綠膿

頭孢哌酮,頭孢他啶b.注射用頭孢噻肟,頭孢曲松,唑肟,甲肟,地嗪c.口服用頭孢克肟,頭孢他美脂,頭孢地尼4/18/202510第四代頭孢菌素與β內酰胺酶的親和力更低對某些染色體介導β內酰胺酶較第三代穩定對細菌細胞膜的穿透性更強對金葡菌、鏈球菌、流感桿菌和革蘭陰性菌的作用較頭孢他啶強頭孢吡肟（馬斯平）4/18/202511第四代頭孢菌素對β內酰胺酶穩定，對臨床重要的致病菌抗菌活性較許多第三代頭孢菌素為強對某些第三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科細菌仍敏感，對綠膿桿菌的作用與頭孢他啶相仿對葡萄球菌的抗菌活性較頭孢他啶強8～64倍。鏈球菌對其高度敏感，對腸球菌活性弱，但較其它頭孢菌素強頭孢匹羅4/18/202512其他β內酰胺類抗菌藥物1.單環類（單胺菌素類）

氨曲南,卡蘆莫南2.頭霉素

頭孢西丁,頭孢美唑，頭孢替安3.碳青霉烯類

亞胺培南,美羅培南,帕尼培南,歐他培南4.與β內酰胺酶抑制劑的復合制劑舒巴坦(青霉烷砜):氨芐西林,頭孢哌酮克拉維酸(棒酸):阿莫西林,替卡西林他唑巴坦:哌拉西林（特治星）5.氧頭孢烯類4/18/202513氨曲南特點窄譜對G－桿菌有強大活性G－球菌對流感桿菌比頭孢他啶和頭孢噻肟好對綠膿桿菌與頭孢哌酮相仿對陽性球菌和厭氧菌無效4/18/202514頭霉素常見品種：頭孢西丁，頭孢美唑，頭孢替坦二代頭孢特點＋抗厭氧菌耐受ESBL4/18/202515碳青霉烯類亞胺培南（imipenem）亞胺培南為硫霉素的脒基衍生物抗菌譜極廣，抗菌活性甚強，對G－菌、G＋菌、需氧菌和厭氧菌皆有良好抗菌活性；嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞對本品耐藥；臨床上亞胺配南與等量人類腎去氫肽酶抑制劑西司他丁（cilastatin，無抗菌作用）（泰能）合用可阻斷本品在腎臟的代謝，增加尿道原形藥物濃度，并消除其單用可能產生的腎毒性4/18/202516碳青霉烯類美羅培南美（meropenem）羅培南對人類腎去氫肽酶穩定，不需與西司他丁合用；對葡萄球菌和腸球菌作用稍弱于亞胺配南。對腸桿菌科細菌、綠膿桿菌等假單胞菌的抗菌活性較亞胺配南更強；分支桿菌對其敏感。對厭氧菌活性與亞胺配南相仿；對β內酰胺酶很穩定。近年來金屬酶產生株明顯增加4/18/202517β－內酰胺類+酶抑制劑氨芐西林－舒巴坦 優立新阿莫西林－克拉維酸 安美汀替卡西林－克拉維酸 特美汀頭孢哌酮－舒巴坦 舒普深哌拉西林－他唑巴坦 特治新（TAZOCIN）β-內酰胺酶抑制劑雖然提高了抗生素對耐藥菌株的作用，但只是解決了致病菌耐藥機制中的一個方面而非全部，即作用有限。有些細菌產生大量的廣譜酶，TEM酶和SHV酶的數量大的可以忽略酶抑制劑的存在4/18/202518三種酶抑制劑的抑酶作用比較王睿,等.β-內酰胺酶抑制劑研究進展.中華臨床醫藥2001;2(1):8-10抑酶譜抑酶強度穩定性誘導酶的產生作用他唑巴坦++++++++++++克拉維酸+++++++++++舒巴坦++++++++++注：高++++；較高+++；中等；++；低+4/18/202519肺炎克雷伯菌大腸桿菌042.5%029%頭孢哌酮-舒巴坦17%94%15%93%氨芐西林-舒巴坦8%71%9%41%替卡西林-克拉維酸10%73%20%83%阿莫西林-克拉維酸4%15%1%5%特治星不產ESBLs株產ESBLs株不產ESBLs株產ESBLs株抗生素耐藥率ChinJInfectDis,August2000,Vol.18,No3幾種β-內酰胺酶/酶抑制劑復合劑對ESBL菌株抗菌活性的比較4/18/202520哌拉西林/他唑巴坦抗菌譜革蘭氏陰性菌大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌屬（包括催產克雷伯桿菌、肺炎克雷伯桿菌）、枸櫞酸菌屬（包括弗勞地枸櫞酸菌，變異枸櫞酸菌）、腸桿菌屬（包括陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌）、不動桿菌屬、普通變形桿菌、奇異變形桿菌、沙雷菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、假單胞菌屬（包括蔥頭假單胞菌、熒光假單胞菌）、嗜麥芽黃單胞桿菌、淋病奈瑟菌、腦膜炎球菌、莫拉菌屬（包括卡他布蘭漢球菌）、流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌

革蘭氏陽性細菌鏈球菌屬（肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、牛鏈球菌、無乳鏈球菌、C型、G型草綠色鏈球菌）、腸球菌（糞腸球菌、屎腸球菌）、金黃色葡萄球菌（對甲氧西林不耐藥的金黃色葡萄球菌）、腐生葡萄球菌、表皮葡萄球菌（凝固酶陰性金黃色葡萄球菌）、棒狀桿菌屬、單核細胞增多性李斯德菌、奴卡菌屬。

厭氧細菌類桿菌屬，類桿菌屬脆弱桿菌族，消化鏈球菌屬、梭桿菌屬、真細菌族、梭狀芽胞桿菌屬（包括難辨梭狀芽胞桿菌、產氣夾膜梭狀桿菌），費氏（韋榮）球菌屬以及放線菌屬。

4/18/202521哌拉西林/他唑巴坦

對革蘭陽性細菌的抗菌活性1.陳升汶吳偉元等，中國抗感染化療雜志2003年10月第3卷第5期:302-3052.PfallerMA,etal.DiagnMicrobilInfectDis.1995;21:141-151敏感率(%)金黃色葡萄球菌MSSA(n=148)1表皮葡萄球菌MSSE(n=111)1腸球菌(北美n=523)2腸球菌(歐洲n=901)24/18/202522氧頭孢烯類三代頭孢＋抗厭氧菌拉氧頭孢moxalactam 出血傾向氟氧頭孢Flomoxef 血濃度高 未見出血傾向4/18/202523氨基糖苷類特點作用于核糖體，抑制蛋白質合成。靜止期殺菌劑，殺菌完全濃度依賴，對金葡、肺克、綠膿的PAE達4～8h水溶性好，性質穩定。堿性環境中抗菌活性較強耐藥機制主要為產生鈍化酶或滲透性改變。耐鈍化酶品種耐藥率低口服不吸收，蛋白結合率低，血中半減期為2～3h入內耳淋巴液半減期11～12h，耳、腎毒性價格便宜4/18/202524氨基糖甙類鏈霉素屬的培養液獲得者，如鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等有小單胞菌菌屬的濾液中獲得者，如慶大霉素、西索米星半合成氨基糖苷類，如阿米卡星、奈替米星4/18/202525氨基糖苷類抗菌譜對革蘭陰性桿菌包括沙雷菌、克雷伯桿菌、產氣桿菌、綠膿桿菌等有強大抗菌活性革蘭陽性球菌：對金葡菌或表葡菌具抗菌作用。對各組鏈球菌作用較弱。腸球菌屬、G－球菌及厭氧菌多耐藥部分對結核和非典型分支桿菌有抗菌作用。大觀霉素對淋病奈瑟菌感染有效巴龍霉素對腸阿米巴和隱孢子蟲作用較強4/18/202526慶大霉素：由C1，C1a，C2三種組份組成。對各種革蘭陽性和陰性菌包括綠膿桿菌均有良好的作用。對溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎球菌作用差，腸球菌對本品大多耐藥。對腸桿菌科細菌和綠膿桿菌均有良好的作用妥布霉素：抗菌活性與慶大霉素相仿，對多數革蘭陰性桿菌及綠膿桿菌有良好作用，對綠膿桿菌的作用較慶大霉素強，對肺炎桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌和不動桿菌的作用較慶大霉素強。但對沙雷菌和沙門菌作用稍差阿米卡星：抗菌作用與慶大霉素相仿，對許多革蘭陰性桿菌和綠膿桿菌所產生的鈍化酶穩定，對綠膿桿菌和沙雷菌的耐藥率低于8％，大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯桿菌、檸檬酸桿菌的耐藥率比慶大霉素低。4/18/202527奈替米星：西索米星的半合成衍生物。抗菌作用與慶大霉素基本相似，對腸桿菌科細菌如大腸桿菌、肺炎桿菌等具有良好的抗菌作用，對葡萄球菌的作用優于其它氨基糖苷類。依替米星：慶大霉素C1a的半合成衍生物，其結構與奈替米星極其相似，在C4與C5為1單鍵，化學穩定性更好。異帕米星：卡那霉素B的半合成衍生物，抗菌譜與阿米卡星相似，為一廣譜抗生素，對酶的穩定性比阿米卡星更好，動物實驗其耳腎毒性較阿米卡星低。西索米星：與慶大霉素相似，對綠膿桿菌的作用稍強于慶大霉素而遜于妥布霉素。4/18/202528大環內脂類特點不同品種之間有部分交叉耐藥性堿性環境中抗菌活性強，pH<4時抗菌作用對胃酸不穩定組織濃度高于血濃度主要經膽汁排出，不透過血腦屏障毒性低，變態反應少4/18/202529大環內酯類14元環: 紅霉素,克拉霉素,羅紅霉素

地紅霉素,氟紅霉素 15元環:阿齊霉素16元環: 麥迪霉素,交沙霉素,螺旋霉素,乙酰 螺旋霉素,乙酰麥迪霉素,柱晶白霉素 4/18/202530大環內脂類

抗菌譜需氧G＋球菌和G－球菌厭氧球菌軍團菌幽門螺桿菌和彎曲菌鳥分支桿菌支原體和衣原體4/18/202531抗菌藥物后效應（PAE）對G＋球菌：萬古霉素，氟喹諾酮，大環內酯，四環素對G－桿菌：氨基糖甙類，氟喹諾酮，亞胺配能4/18/202532紅霉素常用劑型：紅霉素硬脂酸鹽，紅霉素酯琥珀酸鹽，依托紅霉素，紅霉素乳糖酸鹽；對G＋球菌包括各組鏈球菌、葡萄球菌具有良好抗菌活性。但近年來耐藥菌株較多，包括肺炎鏈球菌；對軍團菌、彎曲菌、螺旋體、支原體、立克次體和衣原體有良好作用；G－球菌、流感桿菌、百日咳桿菌及布魯菌等對本品敏感。對其他革蘭陰性桿菌多無作用；廣泛分布到各種組織和體液中，維持時間比血清中長，經肝臟代謝，膽汁濃度高4/18/202533新大環內脂類特點增強對某些病原體的作用阿齊霉素：流感、淋球菌、卡他莫拉、彎曲克拉霉素：軍團菌、肺炎衣原體、肺炎支原體良好的抗生素后效應對胃酸穩定半減期延長4/18/202534氟喹諾酮類藥物特點廣譜、G－為主，衣原體、支原體等胞內菌殺菌劑，作用于DNA旋轉酶，殺菌快速，有抗生素后作用口服生物利用度高，分布廣，半減期較長在組織中的藥物濃度高，胞內穿透力強小兒、孕婦不宜細菌耐藥快、交叉耐藥4/18/202535喹諾酮類第一代喹諾酮：奈啶酸1962第二代喹諾酮：吡哌酸1974

第三代喹諾酮：諾氟沙星1979，培氟沙星，依諾沙星氧氟沙星1985，環丙沙星，氨氟沙星新一代（第四代）喹諾酮：

左氧氟沙星1993，司帕沙星，格帕沙星,曲伐沙星，加替沙星，莫西沙星4/18/202536喹諾酮類藥物抗菌譜對G－桿菌（腸桿菌科、流感桿菌、綠膿桿菌和不動桿菌）活性以環丙沙星為最高，其次為左氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星，諾氟沙星、依諾沙星抗菌活性較上述低。對陽性菌的抗菌活性較差，其中以左氟沙星和氧氟沙星較高。新一代則有明顯改善氧氟沙星和環丙沙星對結核分支桿菌和其它分支桿菌等具有一定抗菌作用，對砂眼衣原體、肺炎衣原體、解脲支原體和人型支原體有較好的作用。4/18/202537林可霉素和克林霉素化學結構為氨基糖，抗菌譜與大環內酯類相似。林可霉素和克林霉素抗菌譜相同，二藥完全交叉耐藥，但克林霉素抗菌作用較林可霉素強4～8倍。人型支原體和沙眼衣原體對林可霉素類敏感，但肺炎支原體和其他衣原體對本類耐藥。主要用于各種厭氧菌和金葡菌等革蘭陽性菌引起的感染。4/18/202538多肽類抗生素作用機制： 抑制細胞壁蛋白質合成，對胞漿RNA亦有作用主要種類： 萬古霉素與去甲萬古霉素

替考拉寧（壁霉素） 多粘菌素B和E 桿菌肽

4/18/202539萬古和去甲萬古霉素對各種革蘭陽性球菌與陽性桿菌具有強大的抗菌作用，MRSA、MRSE和腸球菌對本品敏感。屬快效殺菌劑，作用于細胞壁，抑制細胞壁蛋白質的合成，體外或體內細菌對本品不易產生耐藥性。替考拉寧抗菌譜類似萬古霉素，抗菌活性強于萬古霉素。對G＋菌包括需氧菌和厭氧菌有強大的抗菌作用，耳腎毒性明顯少于萬古霉素。4/18/202540磷霉素具廣譜的抗菌作用，對G＋球菌、腸桿菌科、綠膿桿菌和部分厭氧菌等均有一定的抗菌活性，但較青霉素和頭孢菌素類差；與其它抗生素之間不產生交叉耐藥；組織分布廣泛，并可透過血腦屏障，腎功能減退時不需調整劑量；不良反應少而輕微4/18/202541其他抗生素四環素，米諾環素，多西環素

核糖體30s亞基抑蛋白質合成，影響細胞通透性氯霉素，甲砜霉素

抑制蛋白質合成利福平，利福噴丁，利福霉素

抑制核酸合成褐霉素(夫西地酸)

作用于核糖體噁烷酮類：利奈唑酮Linezolid 阻斷蛋白質合成鏈陽霉素：奎奴普丁/達福普汀 抑制蛋白質合成4/18/202542磺胺類及其他化學合成藥磺胺類磺胺嘧啶,磺胺甲惡唑,磺胺多辛

復方磺胺嘧啶，復方磺胺甲惡唑呋喃類呋喃妥因，呋喃唑酮，呋喃西林

其他甲氧芐氨嘧啶甲硝唑4/18/202543抗菌藥物的臨床應用抗菌藥物的應用目的預防，治療抗菌藥物的品種選擇目標性和經驗性抗菌藥物的使用方法局部與全身（口服，肌注，靜脈）單用與聯合療程特殊人群中的應用抗菌治療的策略序貫治療，逐步升級與降階梯治療，輪換用藥4/18/202544合理地使用抗生素原則1、抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜的，能用低級的不用高級的，用一種能解決問題的就不用聯合2、病毒性感染或病毒感染可能性較大的患者，一般不使用抗生素。對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗生素。對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可針對性地選用抗生素，并密切注意病情變化，一旦確認為非細菌性感染者，應立即停用抗生素。4/18/2025453、對重癥細菌感染、醫院感染或難治性感染，應力爭采集標本進行細菌培養和體外藥敏試驗。根據細菌學檢查結果，結合臨床選用敏感的抗生素。4、要避免外用青霉素類、頭孢菌素類及氨基糖苷類抗生素；對眼科、耳鼻喉科、外科、婦產科及皮膚科使用的外用抗生素也應嚴格管理，掌握適應癥。4/18/2025465、細菌性感染所致發熱，經抗生素治療體溫正常、主要癥狀消失后，要及時停用抗生素。明確診斷的急性細菌性感染，在使用某種抗生素72小時后，臨床效果不明顯，或病情加重者，應分析原因，根據細菌培養及藥敏試驗結果，改用其它敏感的藥物。6、一般情況不要因預防目的而使用抗生素，特別是廣譜抗生素。圍術期抗菌藥物使用的時間不要過長，不要過分依賴抗菌藥物。7、預防和減少抗生素的毒副作用，要注意劑量和療程，避免產生耐藥菌株，同時要密切注意病人體內正常菌群失調，以免因此而誘發二重感染。4/18/202547抗生素合理使用的難點病原體檢測需要時間有些病原體常規方法難以檢測尚未認識的病原體與感染具有相似表現的非感染性疾病很多引起某部位感染的病原體種類繁多，病原譜可變遷不同宿主的常見病原譜可有顯著差別大量病原體的耐藥性在變遷，且有地區差異抗菌藥物體內藥動學、藥效學，組織滲透與局部濃度藥物選擇品種多，各有不同特點細菌生物膜，微生態平衡，誘發耐藥菌的社會負擔……4/18/202548內科領域抗菌藥物的預防應用已感染但尚處在潛伏期，以圖阻止其發生防止原有感染的復發（如風濕熱）預防潛伏感染激活再治療高危人群與易感病原體密切接觸后免疫抑制患者機會性感染慢支/支擴急性發作的預防人工氣道病人應用SDD預防醫院內肺炎………4/18/202549社區呼吸道感染

經驗性治療VS病原學治療需要時間檢驗技術落后尚未認識的病原菌感染菌與污染菌區分常規培養病原菌分離不出常規抗菌藥物容易覆蓋…………4/18/202550經驗性抗菌藥物選藥依據院內或院外感染，最可能的致病菌本地區及所在醫院細菌的耐藥性動態所選抗菌藥物是否對可能的致病菌有效抗菌藥物藥動學/藥效學基本知識如半減期、到達病灶的濃度是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下有無肝、腎功能減退4/18/202551正確選用抗感染藥物已日漸困難復雜的感染病癥與