神經(jīng)源性膀胱和直腸康復(fù)評(píng)估治療及護(hù)理神經(jīng)源性膀胱

由于控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生雙側(cè)性病變而引起的排尿功能障礙，稱為神經(jīng)源性膀胱評(píng)估：1、根據(jù)損傷程度，殘余尿量，自行排出尿量等判斷2、根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果判斷（因費(fèi)用問題而不能經(jīng)常檢查）:復(fù)雜的病例，損傷程度與分型不符。常見的病因脊髓損傷:創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性腦外傷腦卒中腦腫瘤多發(fā)性硬化癥老齡：張力性尿失禁產(chǎn)后：張力性尿失禁……

膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì):允許&注意力腦干:開關(guān)和協(xié)調(diào)T11-L1,2:交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4:副交感神經(jīng)纖維:排尿S2-4:陰部神經(jīng):控制外括約肌交感神經(jīng)-支配逼尿肌-儲(chǔ)尿來自脊髓T11~L1,2發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達(dá)腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。

副交感神經(jīng)-支配逼尿肌-排尿副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。軀體神經(jīng)主要由第2~4骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性。分類

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性膀胱(高張力)發(fā)生于頸胸腰髓的損傷患者;

下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性膀胱(低張力)發(fā)生于骶髓和馬尾神經(jīng)的損傷患者。

特點(diǎn):

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性膀胱的特點(diǎn)是膀胱的肌肉痙攣，膀胱容量縮小（<300ml），因此小便次數(shù)增加而每次的小便量減少。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性膀胱的特點(diǎn)是膀胱肌肉癱瘓，膀胱容量增大（>350ml），當(dāng)膀胱不能容納更多的尿量時(shí)會(huì)發(fā)生溢出。分類失禁膀胱：無抑制性收縮、容量減少、順應(yīng)性低、正常(因認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等引起)流出道：膀胱頸壓下降、外括約肌壓下降潴留膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/順應(yīng)性高、正常(因認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等引起)流出道：高排出壓,伴低尿流率、內(nèi)括約肌協(xié)調(diào)不良、外括約肌協(xié)調(diào)不良、括約肌過度活躍(括約肌或假性括約肌協(xié)調(diào)不良)失禁+潴留由膀胱引起，無抑制性收縮合并逼尿肌活動(dòng)下降

神經(jīng)源性膀胱尿流動(dòng)力學(xué)分類

逼尿肌反射亢進(jìn)逼尿肌無反射

括約肌協(xié)調(diào)正常括約肌協(xié)調(diào)正常外括約肌協(xié)同失調(diào)外括約肌痙攣內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)內(nèi)括約肌痙攣外括約肌去神經(jīng)特點(diǎn)：逼尿肌反射亢進(jìn)型:膀胱容量＜300ml，順應(yīng)性差，不穩(wěn)定，感覺無或過敏，膀胱內(nèi)壓高，無主動(dòng)收縮逼尿肌能力或不持久，殘余尿＜150ml。逼尿肌無反射型：膀胱容量＞300-400ml，順應(yīng)性高，穩(wěn)定，感覺無，膀胱內(nèi)壓無，主動(dòng)收縮無，殘余尿量多。順應(yīng)性：在膀胱充盈期，逼尿肌能夠適應(yīng)不斷增加的充盈體積，保持膀胱內(nèi)壓不變。順應(yīng)性差提示膀胱張力高，順應(yīng)性高見于逼尿肌無反射或無張力。逼尿肌穩(wěn)定性：膀胱充盈時(shí)，任何誘因都不應(yīng)引起無抑制性收縮，出現(xiàn)無抑制性收縮是膀胱不穩(wěn)定的表現(xiàn)，也是逼尿肌反射亢進(jìn)的主要標(biāo)志。尿流動(dòng)力學(xué)

尿流動(dòng)力學(xué)是依據(jù)流體力學(xué)和電生理學(xué)的基本原理和方法，檢測(cè)尿路各部壓力、流率及生物電活動(dòng)，從而了解尿路排尿功能及機(jī)制，以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學(xué)變化。殘余尿初始膀胱反射最大膀胱容量膀胱內(nèi)壓腹壓逼尿肌壓尿流率括約肌情況逼尿肌情況靜止期膀胱壓力：仰臥5-10cmH2O，立位20-50cmH2O充盈期膀胱壓力≤15cmH2O排尿期膀胱壓力≤40cmH2O最大膀胱容量男350-750ml,女性250-550ml（臨床上以500ml為標(biāo)準(zhǔn)）基礎(chǔ)壓（排空尿時(shí)）:腹壓pabd（肛門內(nèi)壓）=28-39cmH2O逼尿肌壓pdet=膀胱壓－直腸壓=0-4cmH2O，膀胱壓pves,膀胱內(nèi)壓31-42cmH2O=膀胱壓-逼尿肌壓尿流率指單位時(shí)間內(nèi)自尿道外口排出體外的尿量，即尿流速度。最大尿流率（Qmax）：正常參考值男性為15ml/s，女性為20ml/s。尿流率減低可能提示有下尿路梗阻，或存在逼尿肌收縮力減低尿動(dòng)力學(xué)檢查與報(bào)告及病案共享腦卒中評(píng)定+尿動(dòng)力學(xué)\正常.jpg腦卒中評(píng)定+尿動(dòng)力學(xué)\1型DESD.jpg腦卒中評(píng)定+尿動(dòng)力學(xué)\2型DESD.jpg腦卒中評(píng)定+尿動(dòng)力學(xué)\3型DESD.jpg腦卒中評(píng)定+尿動(dòng)力學(xué)\逼尿肌無反射.jpg安全膀胱無殘余尿膀胱充盈期內(nèi)壓10-15cmH2O順應(yīng)性良好，沒有無抑制性收縮膀胱最初排尿感覺時(shí)的容量為100~200ml膀胱總?cè)萘?00~500ml排尿及中止排尿受意識(shí)控制腦卒中評(píng)定+尿動(dòng)力學(xué)\陳丙軍.jpg腦卒中評(píng)定+尿動(dòng)力學(xué)\陳丙軍2.jpg腦卒中評(píng)定+尿動(dòng)力學(xué)\黃俊.jpg腦卒中評(píng)定+尿動(dòng)力學(xué)\黃俊2.jpg腦卒中評(píng)定+尿動(dòng)力學(xué)\趙國(guó)兵.jpg腦卒中評(píng)定+尿動(dòng)力學(xué)\趙國(guó)兵2.jpg腦卒中評(píng)定+尿動(dòng)力學(xué)\DESD急迫性尿失禁.jpg腦卒中評(píng)定+尿動(dòng)力學(xué)\DESD膀胱頸梗阻截癱患者.jpg腦卒中評(píng)定+尿動(dòng)力學(xué)\逼尿肌無反射低順應(yīng)性腎損傷.jpg腦卒中評(píng)定+尿動(dòng)力學(xué)\逼尿肌無反射截癱患者.jpg腦卒中評(píng)定+尿動(dòng)力學(xué)\低順應(yīng)性逼尿肌反射亢進(jìn)MS尿失禁.jpg膀胱內(nèi)壓力的重要性貯尿期的壓力變化<40cmH2O排尿期的壓力變化<60cmH2O男：50-55cmH2O

女：無定量，結(jié)合自由尿流率20ml/min,10-15cmH2O,綜合分析。安全壓力的上限是40厘米水柱定期尿動(dòng)力學(xué)檢查水柱法膀胱容量壓力測(cè)定貯尿和排尿同等重要規(guī)律完全排空膀胱是預(yù)防感染和尿控的前提神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的治療原則針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療針對(duì)膀胱尿道功能障礙類型進(jìn)行治療：恢復(fù)膀胱的正常容量，增加膀胱的順應(yīng)性，恢復(fù)低壓貯尿功能，以減少膀胱－輸尿管返流，保護(hù)上尿道減少尿失禁保護(hù)膀胱功能：不用導(dǎo)尿管或造瘺，恢復(fù)膀胱的可控制性排尿預(yù)防上尿路損害處理尿路并發(fā)癥：減少和避免泌尿系感染和結(jié)石等并發(fā)癥治療的總體目標(biāo)

保護(hù)腎功能=維系病人的生命–排空膀胱–避免感染

提高病人的生活質(zhì)量–無尿失禁–用簡(jiǎn)單的方法排空膀胱

美國(guó)學(xué)者Cardenas和Mayo根據(jù)排尿障礙的表現(xiàn)及其尿流動(dòng)力學(xué)檢查所見，制定了神經(jīng)源性膀胱的治療方案

問

題治療選擇貯尿障礙｜失禁膀胱原因所致行為治療集尿裝置清潔間歇導(dǎo)尿藥物手術(shù)治療定時(shí)排尿尿墊、尿套、留置導(dǎo)尿同時(shí)聯(lián)合使用藥物降低膀胱壓力抗膽堿能藥物、抗痙攣藥（M受體阻滯劑舍尼停口服）

、鈣通道阻斷劑、BTXA注射膀胱增大擴(kuò)容術(shù)出口障礙所致行為治療集尿裝置藥物手術(shù)治療定時(shí)排尿、盆底肌訓(xùn)練、生物反潰尿墊、尿套、留置導(dǎo)尿α-腎上腺素能激動(dòng)劑、丙咪嗪、雌激素尿道周圍膠原注射、尿道懸吊、人工括約肌治療原則：促進(jìn)膀胱貯尿和徹底排空。

問

題治療選擇

排尿障礙｜潴留膀胱原因所致行為治療集尿裝置清潔間歇導(dǎo)尿藥物手術(shù)治療定時(shí)排尿、膀胱刺激、Vasalva屏氣法留置導(dǎo)尿

膽堿能激動(dòng)劑（氨基甲酰甲基膽堿）神經(jīng)刺激療法、括約肌切除出口障礙所致行為治療集尿裝置清潔間歇導(dǎo)尿藥物手術(shù)治療肛門牽張排尿留置導(dǎo)尿

α-腎上腺素能阻劑劑（哈樂）、口服橫紋肌松弛劑等括約肌切除、括約肌支架、膀胱出口手術(shù)、陰部神經(jīng)切除、氣囊擴(kuò)張術(shù)等貯尿和排尿均障礙，尿道廢用手術(shù)治療

恥骨上造瘺留置導(dǎo)尿管，回腸行膀胱替代成形術(shù)治療原則：促進(jìn)膀胱排空。康復(fù)護(hù)理留置導(dǎo)尿適用于：輸液量大的急性期不能主動(dòng)配合的尿儲(chǔ)留病人

上尿路受損或膀胱輸尿管反流病人等留置導(dǎo)尿的并發(fā)癥尿路感染尿道損傷，出血，尿道炎，尿瘺膀胱頸松弛，括約肌糜爛膀胱結(jié)石→腎結(jié)石膀胱癌留置導(dǎo)尿的護(hù)理定時(shí)夾管放尿；定時(shí)更換導(dǎo)尿管；減少細(xì)菌粘附：多飲水2500ml-3000ml，多排尿，外陰擦洗及尿道口消毒;防止逆行感染：使用抗返流引流袋，引流袋一般一周更換一次；正確合理的運(yùn)用膀胱沖洗：不主張膀胱沖洗和預(yù)防性抗生素為常規(guī)控制感染的措施。多飲水預(yù)防尿道并發(fā)癥：盡可能選用小規(guī)格(男性12-14F，女性14-16F)、內(nèi)徑大和水球囊較小(5-10ml)的導(dǎo)尿管，以減輕對(duì)尿道表面和膀胱頸的壓力，并減少對(duì)男性尿道腺體的影響。早期階段應(yīng)盡可能減少留置導(dǎo)尿的時(shí)間。恥骨上膀胱造瘺并發(fā)癥與留置導(dǎo)尿很相似。尿道并發(fā)癥少于留置導(dǎo)尿。特有的并發(fā)癥是在插入尿管的手術(shù)過程中發(fā)生腸穿孔。不建議將恥骨上膀胱造瘺作為神經(jīng)源性下尿路功能障礙長(zhǎng)期處理的常規(guī)方式。但恥骨上膀胱造瘺對(duì)四肢癱病人具有一定的意義。恥骨上膀胱造瘺并發(fā)癥的預(yù)防及處理與留置導(dǎo)尿相同，注意預(yù)防和治療泌尿系感染，篩查膀胱癌。間歇性導(dǎo)尿每4－6h為病人導(dǎo)尿一次，保持膀胱容量在500ml以下，配合限制飲水量，若連續(xù)一段時(shí)間內(nèi)殘余尿小于或等于100ml或?yàn)榘螂兹萘?0％以下時(shí)，即膀胱功能達(dá)到平衡后，即可停止導(dǎo)尿。機(jī)理：間歇性導(dǎo)尿術(shù)定時(shí)排空積尿，

減輕逼尿肌壓力，

保持逼尿肌良好的血液供應(yīng)，

降低泌尿系感染率。目的:

防止腎臟功能受損，減少泌尿道結(jié)石和反復(fù)泌尿道感染的機(jī)率。避免因積尿而引起的膀胱炎。避免失禁。避免因留置尿管時(shí)間長(zhǎng)而引起尿道瘺等尿道并發(fā)癥。增強(qiáng)病人自尊。降低膀胱貯存尿太多以致自主N反射亢進(jìn)發(fā)生率。適應(yīng)征:受傷后(8-35天)早期開始，病情穩(wěn)定可以接受適當(dāng)限制入量，自愿接受間歇性導(dǎo)尿并能合作的病人。膀胱容量良好膀胱內(nèi)低壓力尿道有足夠的阻力或通過藥物、手術(shù)等方法能夠創(chuàng)造這些條件的病人為神經(jīng)源性膀胱處理的首選方法不適合間歇性導(dǎo)尿的病人：膀胱容量小膀胱內(nèi)高壓力嚴(yán)重的尿失禁尿路梗阻膀胱內(nèi)感染間歇性導(dǎo)尿分類與方法清潔間歇性導(dǎo)尿和清潔自我間歇性導(dǎo)尿操作方法為無觸摸式導(dǎo)尿管的導(dǎo)尿方法操作準(zhǔn)備評(píng)估患者的飲水和排尿情況，既往排尿問題、膀胱充盈度會(huì)陰部皮膚、心理狀況、知識(shí)水平、配合程度等。告知患者/家屬清潔間歇性導(dǎo)尿的原因、目的及操作過程鼓勵(lì)主動(dòng)參與護(hù)理。在全面評(píng)估排尿情況的基礎(chǔ)上制訂飲水計(jì)劃和確定間歇排尿頻次和時(shí)間表。

按要求準(zhǔn)備用物：一次性間歇

導(dǎo)尿包和一次性間歇導(dǎo)尿管/親水性涂層導(dǎo)尿管、水、肥皂/洗手液、消毒濕巾/干毛巾、集尿器等。

導(dǎo)尿管：成人10-12型號(hào)或親水性涂層的一次性導(dǎo)尿管12-14型號(hào)；兒童6-8型號(hào)

潤(rùn)滑劑

清潔小毛巾或濕紙巾

肥皂或洗手液或手消毒液

鏡子

垃圾袋導(dǎo)尿管的選擇

產(chǎn)品選擇：親水性涂層的一次性導(dǎo)尿管12-14

導(dǎo)尿管型號(hào)選擇：根據(jù)患者膀胱分類選擇合適的導(dǎo)尿管，如失禁、無尿路結(jié)石或尿液渾濁患者選擇管徑較細(xì)尿管；內(nèi)外括約肌緊張且有尿路結(jié)石或尿液渾濁患者選擇管徑較粗尿管。

清潔間歇性導(dǎo)尿流程流水洗手，時(shí)間>15s尿道口、會(huì)陰部清洗液

涼開水

直飲自來水

生理鹽水

濕紙巾清洗會(huì)陰部

女病人清洗方法為由上向下完全清洗大小陰唇尿道口至肛門及會(huì)陰，再次清洗尿道口男病人清洗方法翻開包皮，由里向外清洗尿道口及周圍皮膚，再次清洗尿道口操作中動(dòng)作輕柔，插尿管或拔尿管遇到困難-括約肌痙攣-停頓護(hù)士清潔間歇性導(dǎo)尿.doc患者自我清潔間導(dǎo)操作流程MicrosoftWord文檔.doc間歇性導(dǎo)尿注意事項(xiàng)1.在開始間歇性導(dǎo)尿前，要向患者詳細(xì)說明導(dǎo)尿的目的，消除患者的思想顧慮，配合操作進(jìn)行；2.扦管時(shí)運(yùn)動(dòng)要輕柔，以免損傷尿道粘膜；合適導(dǎo)尿管。3.當(dāng)尿液停止流出時(shí),可以將導(dǎo)尿管抽出1cm,確定是否仍有尿液流出,然后將導(dǎo)尿管慢慢拉出,如發(fā)現(xiàn)仍有尿液流出,應(yīng)稍做停留至無尿液再流出時(shí),將導(dǎo)尿管水平或向上拔出，4.每次導(dǎo)尿后，均要求時(shí)間，尿量準(zhǔn)確記錄在專用記錄紙上。制定間歇性導(dǎo)尿術(shù)的導(dǎo)尿次數(shù)每隔4－6h一次，如尿量過多，要嚴(yán)格限制進(jìn)水量。導(dǎo)尿次數(shù)根據(jù)自行排尿、殘余尿的量而決定兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿100ml以上，殘余尿量300ml以下時(shí)，每6h導(dǎo)尿一次；兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿200ml以上，殘余尿量200ml以下時(shí)，每8h導(dǎo)尿一次；當(dāng)殘余尿量少于100ml或?yàn)榘螂兹萘?0％以下時(shí)，即膀胱功能達(dá)到平衡后，方可停止導(dǎo)尿。飲水計(jì)劃對(duì)進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿的患者，每日液體量應(yīng)限制在2000ml以內(nèi)，并要求能夠逐步做到均勻攝入，即每小時(shí)在125ml左右，并避免短時(shí)間內(nèi)大量飲水，以防止膀胱過度充盈，要反復(fù)向患者作解釋工作，取得配合。具體方案為，早、中、晚各400ml，可在上午10點(diǎn)，下午4點(diǎn)及晚8點(diǎn)飲水200ml，晚8點(diǎn)到次日晨6點(diǎn)，不再飲水。感染的處理：間歇性導(dǎo)尿開始階段，每星期檢查尿常規(guī)，細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)菌計(jì)數(shù)一次，以后根據(jù)情況延長(zhǎng)到每2－4星期一次，如尿內(nèi)發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞或白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10個(gè)／每高倍視野，或細(xì)菌計(jì)數(shù)連續(xù)2日超過104／ml時(shí)，并出現(xiàn)一系列癥狀，應(yīng)立即使用抗菌藥物，如口服呋喃坦丁或諾氟沙星（氟派酸），也可根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用其他藥物。是否需要進(jìn)行膀胱沖洗，要根據(jù)具體情況，對(duì)尿液混濁，沉淀物較多時(shí)，酌情沖洗。行為療法在每次間歇性導(dǎo)尿前半小時(shí)，配合各種輔助方法進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，以期出現(xiàn)自發(fā)性排尿反射。對(duì)膀胱輸尿管返流，腎積水，腎盂腎炎患者禁用；泌尿系感染，結(jié)石，高血壓病，糖尿病和冠心病患者慎用。制定飲水－排尿－導(dǎo)尿時(shí)間表是行為療法基礎(chǔ)，24h攝入量不超過2000ML，排尿時(shí)間根據(jù)飲水及膀胱容量和功能狀態(tài)制定，一般3－4h／次。方法觸發(fā)性排尿：

叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、擠壓捏陰莖、牽撐肛門括約肌等。叩擊時(shí)輕而快，避免重叩。頻率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。

有潛在危險(xiǎn):自主N反射亢進(jìn)的高位SCI患者禁用屏氣（Valsalva）法：

患者身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。危險(xiǎn)！！！很少使用膀胱擠壓法盆底肌肉訓(xùn)練：

囑患者在不收縮下肢，腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉（會(huì)陰及肛門括約肌），每次收縮維持10秒，重復(fù)做10次，3次／天。這種訓(xùn)練可以減少漏尿的發(fā)生，適用于壓力性尿失禁的患者。尿意習(xí)慣訓(xùn)練：

訓(xùn)練應(yīng)在特定的時(shí)間進(jìn)行，如餐前30min，晨起或睡前，鼓勵(lì)患者入廁排尿，白天每3h排尿1次，夜間2次，可結(jié)合患者具體情況進(jìn)行調(diào)整。這種訓(xùn)練同樣可減少尿失禁的發(fā)生，并能逐漸幫助患者建立良好的排尿習(xí)慣，適用于急迫性尿失禁的患者。注意事項(xiàng)患者在開始訓(xùn)練之前要接受尿流動(dòng)力學(xué)檢查以確定膀胱類型和安全的訓(xùn)練方法。逼尿肌－括約肌不協(xié)同型膀胱不適宜采用訓(xùn)練，要避免因訓(xùn)練方法不當(dāng)而引起尿液返流造成腎積水。痙攣型膀胱訓(xùn)練時(shí)要觀察有無自主N反射亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)，并給予及時(shí)處理。訓(xùn)練應(yīng)按計(jì)劃堅(jiān)持不懈，避免因效果暫時(shí)不佳而中止訓(xùn)練。入院教育住院教育出院教育神經(jīng)源性膀胱患者健康教育流程及延伸護(hù)理入院健康教育實(shí)行首診護(hù)士負(fù)責(zé)制評(píng)估內(nèi)容：根據(jù)病史，診斷及醫(yī)師資料了解神經(jīng)損害的分類或脊髓損傷的分類；根據(jù)神經(jīng)損害的類型、臨床癥狀、尿流動(dòng)力學(xué)資料等可了解排尿功能障礙的分類；排尿障礙特點(diǎn)及是否伴有排便障礙；是否有外傷、手術(shù)、糖尿病、脊髓炎、前列腺增生等病史或用藥史，有無膀胱充盈感、排尿感等膀胱感覺的減退或喪失；飲水和排尿習(xí)慣；入院健康教育評(píng)估內(nèi)容：體格檢查：注意血壓、腹肌張力，下腹部有無包塊、壓痛，膀胱充盈情況，有無水腫；其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，如感覺、反射、肌力、肌張力等；其中會(huì)陰部檢查很重要，如有無尿疹，檢查肛門括約肌的張力和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、會(huì)陰部感覺、球海綿體反射（可判斷SCI休克期結(jié)束否）等；患者排尿方式（留置導(dǎo)尿或造瘺或間歇性導(dǎo)尿或其它），有無尿路感染，結(jié)石等；經(jīng)濟(jì)狀況、家庭成員及患者心理狀況。入院健康教育協(xié)助醫(yī)師完善各項(xiàng)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)、尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)菌計(jì)數(shù)、藥敏試驗(yàn)；腎功能檢查（血尿素氮、血肌酐）等檢查。儀器檢查：尿流動(dòng)力學(xué)檢查；膀胱殘余尿測(cè)定；床旁簡(jiǎn)易尿流率測(cè)定等。入院健康教育根據(jù)Barthel指數(shù)評(píng)分結(jié)果，評(píng)估患者自理能力，給予SCI病人實(shí)施替代護(hù)理，協(xié)同護(hù)理，自我護(hù)理。即將ADL評(píng)分為40分以上作為部分幫助的對(duì)象，20分以下作為完全幫助的對(duì)象。CIC患者，可判斷是以患者為主導(dǎo)尿還是以家屬為主導(dǎo)的導(dǎo)尿操作，判斷患者和家屬學(xué)習(xí)具體操作時(shí)機(jī)等。

最簡(jiǎn)單方法：根據(jù)SCI損傷水平，程度，即雙上肢和雙手有一定功能（抓握物品），并可坐立，患者可行CISC。入院健康教育根據(jù)患者或家屬學(xué)歷、從事工種等評(píng)估患者學(xué)習(xí)自我護(hù)理的技能，選擇健康教育形式，內(nèi)容及教會(huì)患者CISC的時(shí)間等。

電子化表格記錄患者信息，便于患者出院后追蹤，反饋。間導(dǎo)相關(guān)表格\間導(dǎo)登記表MicrosoftExcel工作表.xls

表格內(nèi)容：姓名、性別、診斷、主訴和簡(jiǎn)單病史、N源性膀胱分類、措施、入院方式、經(jīng)管醫(yī)生和護(hù)士、聯(lián)系方式。入院健康教育健康教育內(nèi)容：經(jīng)管護(hù)士、醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)介紹等入院介紹；根據(jù)護(hù)理存在問題做健康教育，如皮膚護(hù)理，大小便失禁護(hù)

理，預(yù)防燙傷、墜床等意外發(fā)生；皮膚特別是會(huì)陰部、骶尾部皮膚的自我護(hù)理如何飲水，預(yù)防泌尿系感染；自主N反射亢進(jìn)等并發(fā)癥護(hù)理；勤洗手，正確洗手方法。留置導(dǎo)尿、造瘺護(hù)理注意事項(xiàng)等。入院健康教育健康教育形式：一對(duì)一宣教患者操作視頻發(fā)放相關(guān)健康教育處方。入院健康教育入院健康教育評(píng)價(jià)=住院健康教育評(píng)估：各類檢查結(jié)果匯總：大小便功能障礙及分型，腎功能損傷及泌尿系感染、結(jié)石等；評(píng)價(jià)患者是否掌握入院健康教育內(nèi)容。

健康教育內(nèi)容神經(jīng)源性膀胱疾病知識(shí)間歇性導(dǎo)尿的相關(guān)知識(shí)間歇導(dǎo)尿的目的間歇導(dǎo)尿注意事項(xiàng)飲水計(jì)劃的意義制定飲水計(jì)劃表制定自行排尿-殘余尿-導(dǎo)尿-飲水量記錄表CIC操作流程學(xué)習(xí)尿液的觀察并發(fā)癥的觀察行為治療的方法殘余尿的測(cè)定方法住院健康教育目的導(dǎo)尿前健康教育是為獲得患者對(duì)間歇性導(dǎo)尿的同意和接受。解剖部位告知：男性病人有三個(gè)狹窄和二個(gè)彎曲。三個(gè)狹窄尿道內(nèi)口、膜部和尿道外口。一個(gè)彎曲為恥骨下彎，在恥骨聯(lián)合下方2cm處，凹面向上，包括前列腺部、膜部和海綿體部的起始部。此彎曲恒定無變化。另一個(gè)彎曲為恥骨前彎在恥骨聯(lián)合的前下方，凹面向下，位于陰莖根和體之間。如將陰莖向上提起，此彎曲可以消失。女性病人尿道口一般在陰道口上方但也有特例。

留置導(dǎo)尿并發(fā)癥尿路感染尿道損傷，出血，尿道炎，尿瘺膀胱頸松弛，括約肌糜爛膀胱結(jié)石→腎結(jié)石膀胱癌

留置導(dǎo)尿與尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)飲水計(jì)劃的意義

對(duì)進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿的患者，每日液體量應(yīng)限制在2000ml以內(nèi)，并要求能夠逐步做到均勻攝入，即每小時(shí)在125ml左右，并避免短時(shí)間內(nèi)大量飲水，以防止膀胱過度充盈，反復(fù)向患者作解釋(健康教育）工作，取得配合。與患者共同制定飲水計(jì)劃表制定自行排尿-導(dǎo)尿-殘余尿-飲水量記錄表在導(dǎo)尿過程中可能出現(xiàn)的問題及其解決方法出現(xiàn)下列情況，應(yīng)由醫(yī)生處理：血尿不能插入或拔出尿管：如在插管過程中遇到阻力，請(qǐng)暫停10-30秒，并囑患者深呼吸，身體放松后，拔出尿管一寸，再慢慢插入。若因尿道痙攣而不能拔出尿管，可停頓5-10分鐘后，再拔管，切勿強(qiáng)行拉出。泌尿道感染嚴(yán)重，如發(fā)熱等小便量明顯減少導(dǎo)尿次數(shù)一般每日4-6次，早上起床時(shí)，午餐前，晚餐前及睡前），半夜需要可增加一次。切勿尿急時(shí)才導(dǎo)尿。不要中途放棄或自行減少導(dǎo)尿次數(shù)。保持膀胱容量小于500ml，避免感染。保持每日飲水1500-2000ml，盡量白天飲水，睡前3h忽飲水。保持大便通暢，小便易排除。請(qǐng)保持個(gè)人衛(wèi)生清潔如每天沐浴。

提高患者依從性

住院健康教育

健康教育形式：一對(duì)一講授,針對(duì)出現(xiàn)問題反復(fù)進(jìn)行健康教育集體座談、講授口頭、文字、形象、電化、實(shí)踐多種形式的綜合教育

包括出院前和出院后指導(dǎo)。

出院前指導(dǎo)

（自我保健、自我護(hù)理知識(shí)）

與病人和家屬共同制定出院

后健康教育計(jì)劃

出院指導(dǎo)告知購(gòu)買導(dǎo)尿產(chǎn)品時(shí)間及地點(diǎn)…告知電話隨訪次數(shù)時(shí)間教會(huì)患者記錄小便-導(dǎo)尿日記并帶表回家間導(dǎo)相關(guān)表格\出院病人間導(dǎo)日記.doc復(fù)診時(shí)間-出院聯(lián)系卡

納入居家患者服務(wù)

目的：零距離溝通，提高患者滿意度。出院患者服務(wù)小組組長(zhǎng)：金彥組員：崔立新、吳輝翔、張培、官小青、劉溪。電話隨訪職責(zé)：每月一次電話上個(gè)月所有出院患者（包括周轉(zhuǎn)患者）。填寫問卷表。建立總記錄本：……措施，居家服務(wù)每月一次PDCA分析。居家患者服務(wù)職責(zé)1、填寫ADL表，問卷表，居家服務(wù)表，SCI回訪記錄本2、所有結(jié)果交護(hù)士長(zhǎng)分析經(jīng)管護(hù)士協(xié)助工作職責(zé)：1、經(jīng)管護(hù)士負(fù)責(zé)在院所管病人的紙質(zhì)版滿意度調(diào)查，若出現(xiàn)很不滿意病人，經(jīng)管護(hù)士須特別注意，加強(qiáng)宣教并告知所有經(jīng)管護(hù)士協(xié)助。2、經(jīng)管護(hù)士每周必須發(fā)放一份紙質(zhì)版與患者相關(guān)的健康教育宣傳內(nèi)容給病人，并簽上護(hù)士名。3、每月根據(jù)電話隨訪結(jié)果和病房經(jīng)管護(hù)士滿意度調(diào)查結(jié)果，計(jì)算經(jīng)管護(hù)士滿意度分?jǐn)?shù)。居家服務(wù)\康復(fù)科ADL評(píng)分標(biāo)準(zhǔn).doc居家服務(wù)\2014年出院病人護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表.doc居家服務(wù)\間導(dǎo)登記表.xls居家服務(wù)\出院病人電話隨訪調(diào)查PDCA