2025/4/171河北北方學(xué)院

附屬第一醫(yī)院CT中心2025/4/172縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫一、概述縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫(primarymediastinaltumorsandcysts)種類繁多。共同表現(xiàn)：縱隔內(nèi)出現(xiàn)腫塊；前六位的原發(fā)腫瘤和囊腫是：①神經(jīng)源性腫瘤；②惡性淋巴瘤；③胸腺瘤；④畸胎類腫瘤；⑤胸內(nèi)甲狀腺腫；⑥支氣管囊腫。2025/4/173縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫(一)檢查方法胸部CT掃描為首選。既可以發(fā)現(xiàn)平片未發(fā)現(xiàn)的縱隔異常，又可以顯示平片已發(fā)現(xiàn)的縱隔腫塊在縱隔內(nèi)的準(zhǔn)確位置、解剖關(guān)系以及腫塊的特征；CT增強(qiáng)掃描及CT血管造影(CTA)可鑒別縱隔腫塊、主動脈瘤、迷走或擴(kuò)張的血管。MR檢查對于縱隔腫塊的定性診斷及發(fā)現(xiàn)增大淋巴結(jié)方面可補(bǔ)充CT檢查的一些不足，因而可在CT檢查的基礎(chǔ)上有選擇的應(yīng)用。2025/4/174縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）定位：縱隔內(nèi)腫塊與縱隔旁腫塊鑒別是首先解決的問題；腫塊與縱隔胸膜的關(guān)系；腫塊位于縱隔分區(qū)中的具體位置與縱隔內(nèi)組織器官的關(guān)系；2025/4/175縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）(二)縱隔腫瘤與肺內(nèi)腫瘤的鑒別縱隔腫瘤：一般都有完整的包膜，腫瘤自縱隔凸向肺野內(nèi)，凸入肺野的部分又為縱隔胸膜所包裹，輪廓整齊而光滑；腫塊有寬的基底與縱隔相連，腫塊邊緣與縱隔胸膜連續(xù)，通常兩者之間的夾角成鈍角；2025/4/176縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）位于胸腔最高和最低處的縱隔腫瘤，其凸入肺野部分的邊緣與縱隔胸膜之夾角一般均為銳角，此時應(yīng)注意若胸膜反折線被縱隔腫瘤推移向外，為有診斷價值的征象，也是鑒別腫塊在縱隔內(nèi)或是在肺內(nèi)的基本征象。2025/4/177縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）肺內(nèi)腫瘤：內(nèi)緣緊靠縱隔胸膜面者，腫塊的邊緣與縱隔邊緣之夾角通常為銳角；腫塊的外緣毛糙不整齊；腫塊與縱隔邊界之間有較透亮的分割帶，或腫塊與縱隔心臟大血管之間有縱隔脂肪相隔，則為肺內(nèi)腫瘤。2025/4/178縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）(三)縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫的定性診斷縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫的定性診斷取決于腫塊的定位診斷，根據(jù)病變所在縱隔的分區(qū)，除了便于描述病變所在的部位外，更有助于判斷腫瘤的來源和性質(zhì)。2025/4/179縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）1．前縱隔常見的腫瘤：胸骨后甲狀腺、胸腺瘤和畸胎類腫瘤；淋巴管囊腫、脂肪瘤、胸腺脂肪瘤及胸腺囊腫。其中胸骨后甲狀腺腫位置最高(位于胸廓人口)，胸腺瘤和畸胎類腫瘤多數(shù)位于前縱隔的中部，胸腺瘤的位置略偏上、發(fā)生在左無名靜脈和心臟基底之間；前縱隔的血管前間隙內(nèi)還可見惡性淋巴瘤(霍奇金病)。2025/4/1710縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）2．中縱隔常見的腫瘤和囊腫：惡性淋巴瘤、支氣管囊腫及心包囊腫。心包囊腫恒定的與心包相連(偶爾僅以蒂相連)，內(nèi)含漿液性液體，其中約三分之二病例位于右側(cè)心膈角區(qū)，余者位于左側(cè)心膈角區(qū)或其他部位。2025/4/1711縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）3．后縱隔常見的腫瘤：神經(jīng)源性腫瘤，少見者為脂肪肉瘤和纖維脂肪肉瘤；此外，后縱隔脊柱旁區(qū)可見神經(jīng)性腸囊腫和胸內(nèi)脊膜膨出；食管囊腫(也稱腸源性囊腫)位于中、后縱隔交界處，經(jīng)常突入后縱隔。2025/4/1712縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）4．縱隔腫塊組織特性分析：CT能鑒別實(shí)性、囊性和脂肪性病變，能清楚辨別鈣化骨化。囊性病變CT值一般在0～20HU之間，囊液內(nèi)含蛋白質(zhì)高或囊內(nèi)出血CT值可增高30～40HU。脂肪病變的CT值一般為–80～–120HU。2025/4/1713縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）5．縱隔腫瘤良惡性鑒別診斷：⑴腫塊的邊緣狀態(tài)：良性：光滑銳利清楚，與附近的組織器官界限清楚、脂肪層存在。惡性：邊界模糊不清或有多數(shù)小結(jié)節(jié)狀凸起，分葉和毛刺，脂肪層消失，附近的骨骼呈侵狀破壞。2025/4/1714縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）⑵縱隔胸膜的表現(xiàn)：良性：腫塊表面的縱隔胸膜向肺野弧形移位，與肺野之界限光滑銳利，而且遠(yuǎn)處胸膜正常；惡性：腫瘤侵犯破壞縱隔胸膜表現(xiàn)為毛糙不平滑，甚至出現(xiàn)多發(fā)胸膜結(jié)節(jié)或有不同程度的胸腔積液，如侵襲性胸腺瘤可出現(xiàn)此種表現(xiàn)。2025/4/1715縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）(3)縱隔內(nèi)組織器官受累的情況：良性：縱隔器官的壓迫移位：惡性：腫塊表現(xiàn)為侵蝕破壞。根據(jù)受累的部位不同有以下幾種表現(xiàn)：①上腔靜脈受累表現(xiàn)為上腔靜脈梗阻、管腔不規(guī)則增厚或所見管壁不完整，內(nèi)有血栓形成；2025/4/1716縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）②神經(jīng)組織受累，如喉返神經(jīng)麻痹(聲帶麻痹)、膈神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為膈肌升高和矛盾運(yùn)動；③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的征象，如多發(fā)骨轉(zhuǎn)移；④惡性淋巴瘤常表現(xiàn)為兩側(cè)縱隔和或肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大，融合成巨大腫塊。而且病變進(jìn)展快，同時可見惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)。2025/4/1717縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）(四)縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫的一般癥狀：早期無明顯癥狀，或僅有胸骨后不適及隱痛。腫瘤逐漸長大，壓迫或侵及鄰近器官，可出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀。畸胎類腫瘤破入支氣管時可咳出毛發(fā)和皮脂樣物；30％的胸腺瘤病人有重癥肌無力，臨床表現(xiàn)有重癥肌無力的病人中約8％—15％患有胸腺瘤；胸骨后甲狀腺病人往往在頸部可捫及腫大的甲狀腺，少數(shù)者可有甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀。2025/4/1718縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）縱膈腫瘤與肺內(nèi)腫瘤的鑒別要點(diǎn)：縱隔腫瘤：有包膜和縱隔包裹，輪廓光滑、整齊；廣基與縱隔相連，夾角為鈍角腫瘤與縱隔間無脂肪間隙；胸膜最高和最低處者雖夾銳角，但推移胸膜反折線向肺野內(nèi)；2025/4/1719縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）肺內(nèi)腫瘤：無縱隔包裹，邊緣不光滑；與縱隔交銳角；腫塊與縱隔結(jié)構(gòu)間有脂肪間隙；2025/4/1720縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）縱隔內(nèi)主要好發(fā)腫瘤；前縱隔：胸骨后甲狀腺、胸腺瘤、畸胎類腫瘤；中縱隔：惡性淋巴瘤，氣管囊腫，心包囊腫；后縱膈：神經(jīng)原性腫瘤；2025/4/1721縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）

縱隔腫塊影像診斷之要點(diǎn)

(一)前縱隔腫塊診斷要點(diǎn)：

1．位于前縱隔內(nèi)至胸腔人口區(qū)的腫塊在成人強(qiáng)烈提示為甲狀腺腫大或腫瘤，常伴有氣管受壓變形和移位，在兒童應(yīng)考慮淋巴管瘤；2025/4/1722縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）2．胸腺的腫瘤和畸胎類腫瘤均可發(fā)生在前縱隔中部，特別是心臟大血管交界區(qū)之前。胸腺瘤發(fā)生部位較畸胎類腫瘤稍高；3．腫瘤內(nèi)密度不均勻，有低密度的囊性變或更低密度的脂肪，高密度的骨化、鈣化或牙齒為畸胎類腫瘤表現(xiàn)；2025/4/1723縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）4．侵襲性胸腺瘤(局部惡性)，邊界不清，侵犯附近的組織器官(血管、胸膜)，如合并非轉(zhuǎn)移性的周身癥狀，如重癥肌無力、內(nèi)分泌癥狀(庫欣綜合征)和血液系統(tǒng)的癥狀，應(yīng)考慮胸腺類癌的可能，少數(shù)惡性淋巴瘤也可發(fā)生在前上縱隔區(qū)；5．心包囊腫位于前肋膈角區(qū)，呈淚滴狀，右側(cè)多于左側(cè)，心包脂肪墊或脂肪瘤也發(fā)生在這個區(qū)域，其密度較囊腫還低；2025/4/1724縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）

(二)中縱隔腫塊診斷之要點(diǎn)：

1．淋巴結(jié)病變是中縱隔腫塊最常見的病變、氣管旁、氣管支氣管、支氣管肺門、氣管分叉下均居中縱隔區(qū)，肉芽腫性病變(結(jié)核、結(jié)節(jié)病)是最常見的原因。如果右上縱隔氣管旁淋巴結(jié)腫大合并肺內(nèi)區(qū)域性結(jié)核病變，則縱隔結(jié)核可能性很大；2025/4/1725縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）

腫瘤性淋巴結(jié)腫大，原發(fā)性腫瘤以淋巴系惡性腫瘤可能性大(霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大以支氣管肺癌淋巴轉(zhuǎn)移可能性大，特別是小細(xì)胞肺癌，常常以淋巴結(jié)腫大的為重要影像表現(xiàn)，另外腹部及其他部位惡性腫瘤、精源細(xì)胞瘤，也可出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；2025/4/1726縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）2．氣管、支氣管囊腫和腫瘤也是中縱隔腫塊，囊腫表現(xiàn)為圓形、類圓形邊界清楚銳利的低密度影。氣管、支氣管腫瘤形成肺門縱隔等或高密度腫塊影，腫瘤經(jīng)常向管腔內(nèi)生長導(dǎo)致氣管、支氣管管腔的狹窄變形；3．主動脈弓部處于中縱隔，主動脈瘤是鑒別診斷中的重要問題，增強(qiáng)螺旋CT掃描有助于鑒別診斷；2025/4/1727縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）

(三)后縱隔腫塊診斷要點(diǎn)：1．神經(jīng)源性腫瘤是后縱隔腫塊最常見的病因、神經(jīng)根瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤較常見為良性腫瘤，多見于兒童。具有椎管和肋骨的改變，如受壓變形，移位；如具有骨質(zhì)硬化者為良性腫瘤表現(xiàn)；如呈侵蝕破壞者為惡性腫瘤表現(xiàn)。2025/4/1728縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）2．食管腫瘤也可表現(xiàn)為后縱隔腫塊，如食管癌，多有吞咽困難癥狀，診斷不難，然而良性腫瘤(食管平滑肌瘤)癥狀不明顯，如想到此腫瘤，行食管造影檢查則診斷不難。

3．其他非腫瘤性疾病，如椎旁膿腫(TB)、脊柱畸形和降主動脈瘤等，希望注意鑒別。2025/4/1729縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）二、胸內(nèi)甲狀腺腫胸內(nèi)甲狀腺腫(intrathoracicgoiter)占所有縱隔腫瘤的5％-11％，占切除的縱隔腫塊的5％-10％，以女性和40歲以上人多見。2025/4/1730縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）[病理與臨床]胸內(nèi)甲狀腺腫包括胸骨后甲狀腺及先天性迷走甲狀腺：胸骨后甲狀腺：頸部甲狀腺腫塊沿胸骨后延伸至縱隔上部(胸廓人口處)，大多數(shù)位于氣管前方（80％）偏右側(cè)、少數(shù)位于氣管與食管之間（20％）；先天性迷走甲狀腺：完全位于胸內(nèi)且沒有固定的好發(fā)部位；2025/4/1731縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）病理：甲狀腺腫、囊腫、腺瘤或癌；可發(fā)生囊變或鈣化，因含碘故其密度較高；臨床表現(xiàn)：一部分人無癥狀，偶然在體檢時發(fā)現(xiàn)縱隔腫物；一部分病人可因腫物壓迫縱隔結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如咳嗽、胸骨后疼痛、逐漸加重的呼吸困難、胸內(nèi)沉重感等，極少數(shù)情況下可引起上腔靜脈梗阻；往往在頸部可捫及腫大的甲狀腺。2025/4/1732縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）CT表現(xiàn)：可清楚顯示胸腔內(nèi)腫塊與頸部甲狀腺腫相連，氣管受壓移位的程度及方向；腫塊的密度高于周圍軟組織，可達(dá)到100HU，內(nèi)部常伴有邊界清楚的囊變區(qū)及斑點(diǎn)狀鈣化；增強(qiáng)掃描腫塊可迅速而顯著強(qiáng)化、且持續(xù)時間較長。2025/4/1733縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）胸內(nèi)甲狀腺腫的影像學(xué)診斷要點(diǎn)：位于前上縱隔，與頸部甲狀腺相續(xù)；氣管、食管受壓、移位；內(nèi)有囊變和鈣化；顯著強(qiáng)化、持續(xù)時間久；2025/4/1734縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）鑒別診斷：1．右上縱隔的胸骨后后甲狀腺腫應(yīng)與無名動脈迂曲延長和動脈瘤鑒別。CT增強(qiáng)掃描可明確診斷；2．凸向后上縱隔氣管間隙的甲狀腺應(yīng)與神經(jīng)源性腫瘤鑒別；注意觀察腫塊與后胸壁的關(guān)系，如果椎骨、椎管異常可明確診斷。胸內(nèi)甲狀腺腫甲狀腺腫囊腫2025/4/1737縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）三、胸腺瘤胸腺瘤(thymoma)是最常見的縱隔腫瘤之一，約占前縱隔腫瘤的50％；可發(fā)生于任何年齡，70％的病人年齡>40歲，兒童及年齡<20歲者少見。胸腺瘤有明顯的惡性變傾向，但即使根據(jù)組織病理學(xué)所見鑒別胸腺瘤的良、惡性也是困難的。2025/4/1738縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）[病理與臨床]30％-50％的胸腺瘤呈浸潤性生長，首先侵及包膜和縱隔脂肪，然后侵及鄰近組織(如肺)，種植于胸膜、心包膜或有遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移，稱之為侵襲性胸腺瘤或惡性胸腺瘤，其邊緣毛糙不整齊；非侵襲性胸腺瘤被覆完整的包膜，又稱之為良性胸腺瘤，通常為輪廓整齊而光滑的圓形、橢圓形腫塊；40％的胸腺瘤可有各種程度囊性變、出血、壞死，中心區(qū)可有鈣化。2025/4/1739縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）臨床：約半數(shù)病人無癥狀，于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)縱隔腫物；約25％—30％病人可因腫物壓迫縱隔結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如咳嗽、氣短、胸痛、吞咽困難、聲嘶或(和)呼吸道感染等；上腔靜脈壓迫綜合征罕見，幾乎只見于惡性胸腺瘤；約8％—15％的重癥肌無力病人有胸腺瘤，30％的胸腺瘤病人合并重癥肌無力，而且相對年輕、瘤體相對較小。2025/4/1740縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）CT表現(xiàn)：①前縱隔實(shí)性腫塊，位于主動脈或上腔靜脈前方或一側(cè)；②非侵襲性(良性)胸腺瘤邊緣光滑，與鄰近器官間有清楚的脂肪間隙，腫瘤內(nèi)可有弧形或斑狀鈣化；2025/4/1741縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）③侵襲性胸腺瘤體積較大，邊緣毛糙不整齊，與鄰近器官間的脂肪間隙消失，在縱隔間隙內(nèi)彌漫性浸潤性生長；可侵犯心包及胸膜，出現(xiàn)心包及胸腔積液，胸膜面可出現(xiàn)多個大小不等的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，沿胸膜浸潤進(jìn)入后縱隔或通過橫膈累及腹膜后；④增強(qiáng)掃描時腫瘤常呈中等均勻強(qiáng)化，壞死囊變區(qū)無強(qiáng)化。2025/4/1742縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）⑤縱隔內(nèi)型或微型胸腺瘤：表現(xiàn)為在縱隔的范圍之內(nèi)(縱隔胸膜無移位)，軟組織腫塊影或在退化的胸腺(低密度的脂肪)內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)，而三角形的胸腺無變形(為微型胸腺瘤)，其周圍界限清楚光滑或呈分葉狀邊界(侵襲性胸腺瘤)，腫瘤密度可以均勻，亦可不均勻如囊性變或鈣化。⑥胸腺增生CT表現(xiàn)胸腺普遍性增大，密度增高，可以均勻，亦可以不均勻。周圍組織器官受壓移位；胸腺瘤胸腺瘤男性，56歲。左下胸部疼痛數(shù)月。惡性胸腺瘤2025/4/1746縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）胸腺瘤的影像學(xué)診斷要點(diǎn)：位于前縱膈中部；非侵襲性者(良性)邊緣光滑，分界清楚，內(nèi)可有弧線狀鈣化；侵襲性者(惡性）多較大，邊緣不整，與鄰近結(jié)構(gòu)的脂肪間隙消失，可侵犯心包和胸膜；可呈中等程度均勻強(qiáng)化；不易準(zhǔn)確鑒別良、惡性；2025/4/1747縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）診斷與鑒別診斷：胸腺的腫瘤在縱隔腫瘤中是最常見的腫瘤，根據(jù)臨床和典型的影像學(xué)表現(xiàn)一般不難診斷，然而，必須注意與有關(guān)疾病的鑒別診斷。2025/4/1748縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）

1．畸胎類腫瘤前縱隔常見腫瘤，發(fā)病部位和胸腺瘤類似，鑒別的要點(diǎn)：①腫瘤的邊界多數(shù)較胸腺瘤清楚銳利；②腫瘤的密度不均勻，囊性變?yōu)樗畼用芏龋境煞侄嗾叱矢偷拿芏龋溟g可見軟組織密度的纖維間隔，MRI顯示多種組織成分；③典型者可見骨化、鈣化和牙齒之陰影；④腫瘤侵蝕性生長穿破支氣管，臨床上表現(xiàn)咳嗽，咳出毛發(fā)和類脂樣物質(zhì)，X線片可表現(xiàn)出肺炎或肺不張；⑤發(fā)病年齡較胸腺瘤為低(青年)。2025/4/1749縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）

2．甲狀腺腫甲狀腺腫向胸內(nèi)伸延，胸腺瘤發(fā)生部位有時較高，甚至到頸部。因此，須注意鑒別診斷：①頸部甲狀腺區(qū)腫塊，可隨吞咽動作上下移動；②氣管受壓移位和變形在甲狀腺腫患者中非常多見；③較大的右葉甲狀腺腫向右縱隔區(qū)伸延可致主動脈弓向左下移位；④放射性核素顯像，甲狀腺腫可呈現(xiàn)明顯的放射性碘濃集。2025/4/1750縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）

3．與心血管病鑒別胸腺瘤向右側(cè)突出在正位胸片上與升主動脈擴(kuò)張相似，向左側(cè)突出類似于肺動脈膨隆，位置較低的胸腺囊腫或胸腺瘤囊性變可與心包囊腫相混淆。因此在影像檢查中，采用適當(dāng)?shù)姆椒ㄈ缍囿w位透視觀察，或CT檢查進(jìn)行鑒別診斷。2025/4/1751縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）

4．淋巴系惡性腫瘤發(fā)生于前縱隔淋巴系統(tǒng)腫瘤或胸腺的淋巴瘤在鑒別診斷上有時比較困難，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①淋巴系惡性腫瘤發(fā)病年齡比較年輕；②縱隔惡性淋巴瘤以兩側(cè)生長，不似胸腺瘤以單側(cè)突出為主；③可合并肺門或其他部位的淋巴結(jié)腫大；④淋巴瘤對放射線敏感，放療效果明顯縮小。2025/4/1752縱隔原發(fā)腫瘤和囊腫（上）

5．胸腺瘤良、惡性的鑒別診斷：

胸腺瘤良惡性鑒別診斷是非常重要的，但有時是比較困難，甚至病理組織學(xué)也難以確定，病理組織學(xué)形態(tài)是良性的，而臨床上生物學(xué)行為是惡性的，局部呈侵襲性擴(kuò)展(invasiveextension)。影像學(xué)檢查在鑒別診斷方面可提供