膝骨關(guān)節(jié)病健康講座作者:一諾

文檔編碼:bo77KhNJ-Chinawr9uwPP0-ChinaTM37asEZ-China疾病概述該病核心病理過程包括：①機械應(yīng)力異常導(dǎo)致軟骨基質(zhì)蛋白聚糖流失，膠原纖維網(wǎng)崩解；②軟骨細胞自噬失衡激活catabolic通路，過度分泌MMPs和ADAMTS酶類降解Ⅱ型collagen；③亞急性滑膜炎引發(fā)血管翳形成，釋放前列腺素E加重炎癥級聯(lián)反應(yīng)。這些機制共同導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞與疼痛感知異常。病理演變呈現(xiàn)多因素交互特征：生物力學(xué)異常造成軟骨局部高壓缺氧環(huán)境；代謝紊亂使硫酸軟骨素合成減少；氧化應(yīng)激損傷線粒體功能抑制軟骨修復(fù)。同時，衰老相關(guān)干細胞分化能力下降與微骨折修復(fù)失敗形成惡性循環(huán)，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨贅增生及半月板退變等標(biāo)志性病理改變。膝骨關(guān)節(jié)病是一種以關(guān)節(jié)軟骨進行性退變?yōu)樘卣鞯穆躁P(guān)節(jié)疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面軟骨纖維化和磨損及下骨質(zhì)暴露。其病理機制涉及機械負(fù)荷失衡導(dǎo)致軟骨細胞外基質(zhì)降解加速，同時滑膜炎癥反應(yīng)釋放炎性因子加劇軟骨破壞，伴隨骨贅形成和關(guān)節(jié)囊增厚，最終引發(fā)疼痛與功能障礙。定義與病理機制全球膝骨關(guān)節(jié)病患者已超億人，成為成年人致殘首要病因之一。中國流行病學(xué)調(diào)查顯示，歲以上人群患病率約%，歲后女性發(fā)病率顯著高于男性，農(nóng)村地區(qū)因勞動強度大和醫(yī)療資源不足，患病率較城市高近個百分點。預(yù)計到年，我國患者將突破億，老齡化加劇使防控形勢更加嚴(yán)峻。歐美國家膝骨關(guān)節(jié)病發(fā)病率普遍高于發(fā)展中國家，美國歲以上人群患病率達%。我國城鄉(xiāng)差異顯著：城市地區(qū)因肥胖率上升，患病率從年的%升至目前的%，而農(nóng)村地區(qū)因早年負(fù)重勞作積累損傷，歲組患病率已達%。性別差異方面，絕經(jīng)后女性關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)能力下降，發(fā)病率較同齡男性高出約%。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，膝骨關(guān)節(jié)病已成為全球第四大致殘原因，亞洲地區(qū)因遺傳易感性和代謝綜合征高發(fā)，患病增速達年均%。我國最新流行病學(xué)研究顯示，超重人群患病風(fēng)險是正常體重者的倍，糖尿病患者并發(fā)此病概率增加%。值得注意的是，-歲中年人群發(fā)病率近五年上升%，提示疾病年輕化趨勢明顯，與久坐和運動損傷等因素密切相關(guān)。全球及中國發(fā)病率現(xiàn)狀疼痛與晨僵：膝骨關(guān)節(jié)病患者常在活動后感到關(guān)節(jié)酸痛或鈍痛，尤其上下樓梯和久坐起立時明顯。初期可能休息后緩解，但隨病情進展疼痛持續(xù)時間延長。部分患者早晨起床或長時間靜止后會出現(xiàn)短暫僵硬感，通常持續(xù)幾分鐘至十幾分鐘，活動后逐漸減輕。關(guān)節(jié)活動受限：隨著軟骨磨損和骨質(zhì)增生加重，膝關(guān)節(jié)屈伸范圍可能逐漸縮小，表現(xiàn)為下蹲困難和無法完全伸直膝蓋。嚴(yán)重時可能出現(xiàn)'交鎖'現(xiàn)象——突然卡住無法活動，伴隨刺痛感。長期受限還可能導(dǎo)致股四頭肌萎縮，影響肌肉力量與關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。腫脹及摩擦音：炎癥反應(yīng)或滑膜增生可引發(fā)關(guān)節(jié)積液，導(dǎo)致膝部腫脹和發(fā)緊甚至皮溫升高。觸診時可能摸到骨贅形成的硬結(jié)節(jié)，活動時因軟骨磨損出現(xiàn)'咔嗒'摩擦聲或碎裂感。反復(fù)腫脹會加劇炎癥循環(huán)，進一步損害關(guān)節(jié)功能，影響行走和日常動作流暢性。常見癥狀疾病不僅需要長期藥物和理療或手術(shù)費用，還可能因工作能力下降導(dǎo)致收入減少，增加家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。反復(fù)就醫(yī)和康復(fù)過程消耗大量時間與精力，患者常伴隨自信心降低，甚至產(chǎn)生'病恥感'。例如，中老年患者可能出現(xiàn)角色轉(zhuǎn)變，進一步加重心理壓力，形成身心健康的雙重挑戰(zhàn)。膝骨關(guān)節(jié)病可能導(dǎo)致行走和上下樓梯或久坐后起身困難，直接影響患者的日常生活能力。長期疼痛和活動受限會限制社交參與，降低工作效率，甚至引發(fā)焦慮或抑郁情緒。例如，患者可能因害怕疼痛而減少外出，導(dǎo)致孤獨感加劇，進而形成'疼痛-活動減少-功能退化'的惡性循環(huán)，顯著削弱整體生活質(zhì)量。膝骨關(guān)節(jié)病患者的活動范圍受限可能導(dǎo)致社交頻率下降，親友互動減少，削弱社會支持網(wǎng)絡(luò)。部分患者因外觀改變或行動遲緩而回避公共場合，長期孤立易引發(fā)抑郁傾向。此外，家庭成員可能需承擔(dān)額外照護責(zé)任，若缺乏有效溝通與協(xié)作，可能加劇家庭關(guān)系緊張，凸顯疾病對個人及家庭的深遠影響。對生活質(zhì)量的影響病因與高危人群主要病因分類隨著年齡增長，關(guān)節(jié)軟骨逐漸磨損和彈性降低，導(dǎo)致骨骼末端直接摩擦并引發(fā)炎癥反應(yīng)。長期勞損或姿勢不當(dāng)會加速軟骨退化，伴隨骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)間隙變窄。遺傳因素也可能使部分人群更易出現(xiàn)軟骨代謝異常，最終發(fā)展為膝骨關(guān)節(jié)病。外傷如骨折和半月板損傷或韌帶撕裂會直接破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致修復(fù)過程中力學(xué)失衡，加速軟骨磨損。職業(yè)性跪立和重復(fù)爬樓梯或運動中頻繁扭轉(zhuǎn)膝蓋，也會因長期壓力集中于特定區(qū)域，引發(fā)慢性炎癥和組織退變。過度使用與運動損傷：長期從事跑步和登山等高強度活動或職業(yè)性跪蹲動作，反復(fù)磨損軟骨和半月板。既往有韌帶撕裂和骨折史者風(fēng)險更高。推薦運動前充分熱身，選擇護膝支撐并避免單一部位持續(xù)受壓，運動后冷敷緩解炎癥反應(yīng)。年齡增長與軟骨退化：隨著年齡增加，關(guān)節(jié)軟骨逐漸失去彈性并變薄，修復(fù)能力下降。歲以上人群發(fā)病率顯著升高，因長期磨損導(dǎo)致軟骨保護層破壞，骨骼摩擦加劇疼痛和炎癥。建議中老年人定期進行適度運動，延緩軟骨退化進程。肥胖帶來的機械壓力：體重每增加公斤，行走時膝蓋承受約-倍的壓力。BMI超過者患病風(fēng)險提高倍以上，因脂肪組織分泌炎癥因子加速關(guān)節(jié)損傷。減重%-%可顯著降低膝關(guān)節(jié)負(fù)荷，建議通過飲食控制與低沖擊運動改善代謝。高風(fēng)險因素膝骨關(guān)節(jié)病在老年人中高發(fā)，因年齡增長導(dǎo)致軟骨退化和肌肉力量減弱及骨密度降低。建議每日進行適度有氧運動，避免長時間負(fù)重；可配合抗阻訓(xùn)練增強下肢肌力，減輕關(guān)節(jié)壓力。定期監(jiān)測骨密度，補充鈣與維生素D，并注意防滑防摔，減少跌倒風(fēng)險。高強度運動易引發(fā)關(guān)節(jié)損傷或過度使用傷害，需重視熱身與拉伸，避免單一動作重復(fù)訓(xùn)練。建議穿專業(yè)護具和選擇軟地面進行鍛煉，并加強股四頭肌和臀部力量以穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)。出現(xiàn)疼痛時及時冰敷休息，必要時通過超聲波或電療緩解炎癥，同時調(diào)整訓(xùn)練強度與頻率，預(yù)防慢性損傷。體重超標(biāo)會顯著增加膝關(guān)節(jié)負(fù)荷，加速軟骨磨損。建議通過飲食控制和漸進式減重降低壓力。推薦選擇對關(guān)節(jié)友好的運動如水中行走和橢圓機訓(xùn)練，并穿戴護膝提供支撐。定期測量BMI與腰圍，結(jié)合醫(yī)生指導(dǎo)制定個性化減重計劃。特殊群體如何早期識別疾病信號疼痛特征需警惕：早期膝骨關(guān)節(jié)病常表現(xiàn)為活動后隱痛或鈍痛，尤其在上下樓梯和久坐起立時明顯。若晨起關(guān)節(jié)僵硬持續(xù)幾分鐘至十幾分鐘，伴隨天氣變化疼痛加重，可能是軟骨磨損或炎癥信號。建議記錄疼痛頻率和誘因，及時就醫(yī)評估。關(guān)節(jié)活動受限觀察：早期患者可能感覺膝關(guān)節(jié)彎曲和伸直不如從前靈活，例如蹲下取物時膝蓋無法完全下壓，或平地行走突然出現(xiàn)'卡頓'感。若發(fā)現(xiàn)穿鞋襪困難和爬坡費力，提示關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)已開始退化，需盡早干預(yù)。腫脹與異常體征識別：膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹或按壓時有溫?zé)岣?，可能伴隨積液。部分患者可見關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，尤其是大腿前側(cè)力量減弱。若發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面不平整和出現(xiàn)'骨贅'隆起，或行走時聽到摩擦音，均為結(jié)構(gòu)性損傷的明確信號，需結(jié)合影像學(xué)檢查確診。預(yù)防措施與生活方式調(diào)整循序漸進原則：運動計劃需根據(jù)膝關(guān)節(jié)耐受度逐步推進，初期可從每日-分鐘的低強度活動開始，每周增加幅度不超過%-%。避免突然進行跳躍和深蹲等高沖擊動作，建議優(yōu)先選擇游泳和騎固定自行車等非承重運動，同時配合股四頭肌靜力收縮訓(xùn)練增強肌肉保護作用。關(guān)節(jié)負(fù)荷控制：運動時需嚴(yán)格監(jiān)控膝關(guān)節(jié)受力狀態(tài)，體重過大者可借助泳池浮力減輕壓力。爬樓梯和下坡跑等動作會使膝蓋承受-倍體重的沖擊，建議用平地快走替代。每次運動前進行分鐘動態(tài)拉伸，結(jié)束后做靜態(tài)牽拉放松肌肉，保持關(guān)節(jié)活動度同時降低炎癥風(fēng)險。個性化調(diào)整原則：需根據(jù)疼痛程度和病情階段選擇運動方式，急性期以踝泵練習(xí)和床上屈膝為主；緩解期可加入橢圓機訓(xùn)練或水中太極。建議使用疼痛量表實時監(jiān)測，若運動后小時仍有明顯不適，則需減少強度或更換動作類型。老年人群應(yīng)避免需要復(fù)雜平衡的高難度動作，優(yōu)先選擇坐姿抬腿等安全性高的鍛煉方式。合理運動原則過量脂肪組織會分泌促炎因子加劇關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，體重超標(biāo)者骨關(guān)節(jié)病發(fā)病率是正常人群的-倍。目標(biāo)值需結(jié)合個體情況設(shè)定：個月內(nèi)減重初始體重的%-%，每周減重建議-kg，配合低沖擊運動可同步增強肌肉保護關(guān)節(jié)，形成良性循環(huán)。體重管理是延緩膝骨關(guān)節(jié)病進展的核心措施，過重體重會顯著增加膝關(guān)節(jié)負(fù)荷，加速軟骨磨損。建議BMI控制在-kg/m2范圍內(nèi)，腰圍男性＜cm和女性＜cm，通過減重可使疼痛緩解率達%-%，并降低關(guān)節(jié)置換風(fēng)險。腰腹部脂肪堆積會改變下肢力線加重膝內(nèi)側(cè)壓力，BMI≥的肥胖患者骨關(guān)節(jié)病風(fēng)險提升倍?？茖W(xué)目標(biāo)應(yīng)包含體脂率控制，建議通過飲食+運動結(jié)合方式減重：每日熱量缺口-大卡，搭配抗阻訓(xùn)練增強股四頭肌力量，可使膝關(guān)節(jié)負(fù)荷降低%-%，顯著改善功能評分。體重管理的重要性及目標(biāo)值科學(xué)運動減輕關(guān)節(jié)壓力：選擇低沖擊的有氧運動如游泳和騎自行車或快走，每周進行-次，每次分鐘，可增強肌肉對膝蓋的支撐。避免深蹲和爬樓梯等高負(fù)荷動作，運動前需熱身-分鐘，結(jié)束后拉伸大腿前后側(cè)肌群，減少關(guān)節(jié)僵硬。建議佩戴護膝進行劇烈活動，運動后冰敷分鐘緩解炎癥。體重管理與飲食調(diào)節(jié)：BMI超過會顯著增加膝蓋負(fù)擔(dān)，每減重斤可降低膝蓋承重倍壓力。日常選擇高纖維和低脂肪食物如燕麥和深海魚，補充含鈣豐富的牛奶和豆制品，維生素D可通過曬太陽或服用補充劑增強骨骼強度。避免久坐久站，每隔小時活動膝關(guān)節(jié)，使用靠墊保持坐姿時膝蓋微高于髖部。日常動作細節(jié)保護機制：上下樓梯時優(yōu)先用健康腿承重，下樓扶欄桿減少沖擊力。提重物時屈髖屈膝用腿部發(fā)力而非彎腰，單次重量不超過自身體重的%。睡眠時可在膝蓋下方墊薄枕保持微屈位，避免完全伸直壓迫關(guān)節(jié)。穿鞋需有-厘米彈性鞋跟，硬底鞋可提供更好支撐，雨天盡量使用拐杖輔助行走。日常護膝技巧Omega-脂肪酸可減輕關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，減緩軟骨退化。推薦每周攝入-次深海魚類，或每日補充-mg濃縮魚油膠囊。亞麻籽油和奇亞籽等植物來源的α-亞麻酸也可輔助補充，但吸收率較低。需注意過量可能影響凝血功能，出血性疾病患者應(yīng)咨詢醫(yī)生后使用。維生素D促進鈣吸收，維持骨密度并減少關(guān)節(jié)負(fù)荷壓力。建議每日攝入-mg鈣及-IU維生素D。缺乏者可遵醫(yī)囑短期強化補充，但長期過量可能引發(fā)腎結(jié)石或血管鈣化，需定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平。葡萄糖胺和軟骨素是關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)成分，部分研究顯示其可緩解輕度疼痛并延緩病情進展。建議選擇含硫酸鹽型或鹽酸鹽型，與軟骨素聯(lián)用效果更佳。需注意個體差異顯著，補充個月后評估效果，并避免與抗凝藥物同時使用以防出血風(fēng)險。營養(yǎng)補充建議診斷與治療方法常用檢查手段X線是膝骨關(guān)節(jié)炎的首選影像學(xué)檢查手段，可直觀顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄和軟骨下骨硬化及骨贅形成等退行性改變。其操作簡便和輻射劑量低且成本較低，能快速評估關(guān)節(jié)對位情況和病變程度，尤其適用于初次診斷或病情進展監(jiān)測。但X線無法直接觀察軟骨損傷細節(jié)，需結(jié)合其他檢查綜合判斷。X線是膝骨關(guān)節(jié)炎的首選影像學(xué)檢查手段，可直觀顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄和軟骨下骨硬化及骨贅形成等退行性改變。其操作簡便和輻射劑量低且成本較低，能快速評估關(guān)節(jié)對位情況和病變程度，尤其適用于初次診斷或病情進展監(jiān)測。但X線無法直接觀察軟骨損傷細節(jié)，需結(jié)合其他檢查綜合判斷。X線是膝骨關(guān)節(jié)炎的首選影像學(xué)檢查手段，可直觀顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄和軟骨下骨硬化及骨贅形成等退行性改變。其操作簡便和輻射劑量低且成本較低，能快速評估關(guān)節(jié)對位情況和病變程度，尤其適用于初次診斷或病情進展監(jiān)測。但X線無法直接觀察軟骨損傷細節(jié)，需結(jié)合其他檢查綜合判斷。膝骨關(guān)節(jié)病患者可采用階梯式藥物治療：初期通過外用NSAIDs緩解疼痛；中重度疼痛需口服抗炎藥或關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉潤滑關(guān)節(jié)。同時，長期補充氨基葡萄糖和軟骨素可延緩軟骨退化，但需注意個體過敏史及用藥周期，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，并避免自行濫用激素類藥物。體重控制是延緩病情的關(guān)鍵，每減重公斤可減少膝關(guān)節(jié)倍壓力。日常需避免久站和深蹲及上下樓梯等高沖擊動作，選擇彈性鞋墊或護膝提供支撐。使用手杖和助行器轉(zhuǎn)移重心，降低患肢負(fù)荷。寒冷潮濕環(huán)境可能誘發(fā)疼痛，建議保暖并配合熱敷促進血液循環(huán)，同時保持規(guī)律作息以增強整體代謝能力。針對性的運動療法能有效改善膝關(guān)節(jié)功能：強化股四頭肌與腘繩肌的力量訓(xùn)練，可分散關(guān)節(jié)壓力；柔韌性練習(xí)預(yù)防肌肉失衡。水中行走或游泳等低沖擊運動有助于減輕負(fù)重，建議每周-次，每次分鐘，并在康復(fù)師指導(dǎo)下調(diào)整強度，避免過度負(fù)荷。非手術(shù)治療方案010203膝骨關(guān)節(jié)炎患者若經(jīng)過規(guī)范保守治療-個月仍無法緩解疼痛或改善功能，且出現(xiàn)以下情況時需考慮手術(shù)：靜息痛明顯和關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限影響行走或日常活動和影像學(xué)顯示軟骨磨損至骨對骨和關(guān)節(jié)畸形進展等。此外，保守治療無效的夜間痛或炎癥性滑膜病變也可能成為手術(shù)指征。微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)適用于早期患者，通過清除游離體和修整損傷軟骨及部分成形來緩解癥狀；脛骨高位截骨術(shù)適合單間室病變且年輕活動量大的患者，通過調(diào)整力線延緩疾病進展；人工膝關(guān)節(jié)置換則是終末期患者的首選，包括單髁置換和全膝置換，可顯著恢復(fù)關(guān)節(jié)功能并長期緩解疼痛。手術(shù)決策需結(jié)合年齡和病變程度及患者需求。例如：歲以上活動量較低者多選全膝置換；中青年患者優(yōu)先考慮截骨術(shù)或單髁置換以保留自身結(jié)構(gòu)；合并嚴(yán)重內(nèi)外翻畸形者需聯(lián)合截骨與軟組織平衡。術(shù)后康復(fù)計劃也至關(guān)重要，早期需配合支具進行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，并逐步加強肌力鍛煉以確保手術(shù)效果。手術(shù)干預(yù)指征及類型術(shù)后小時內(nèi)可進行踝泵運動促進血液循環(huán)，預(yù)防血栓?；贾杼Ц咧列呐K水平以上，配合冰敷減輕腫脹。日后逐步嘗試直腿抬高練習(xí)，每日組，每組次，避免膝關(guān)節(jié)負(fù)重。注意動作輕柔，以不引發(fā)劇烈疼痛為原則，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)粘連。術(shù)后-周可增加股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，每日次。逐步過渡到靠墻靜蹲練習(xí)，每次秒，逐漸延長至分鐘，增強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。需使用助行器輔助行走時，患肢僅輕觸地面，避免過早完全負(fù)重，防止內(nèi)固定松動或軟組織損傷。術(shù)后個月內(nèi)避免深蹲和上下樓梯等高負(fù)荷動作，選擇游泳或騎自行車進行低沖擊鍛煉?？刂企w重在BMIuc范圍內(nèi)，減輕膝關(guān)節(jié)壓力。日常穿軟底防滑鞋，上下坡時使用手杖輔助。定期復(fù)查X光評估恢復(fù)情況，若出現(xiàn)紅腫熱痛或活動受限加重，需立即就醫(yī)排除感染或假體松動風(fēng)險。術(shù)后康復(fù)與注意事項康復(fù)鍛煉與日常護理靠墻靜蹲練習(xí)：背靠墻壁站立，雙腳與肩同寬，緩慢下蹲至大腿與地面平行，保持膝蓋不超過腳尖和腰部緊貼墻面。此動作可增強股四頭肌力量，減輕膝關(guān)節(jié)壓力。建議每次保持姿勢-秒，重復(fù)-組，避免過度下蹲或速度過快導(dǎo)致關(guān)節(jié)負(fù)荷增加。仰臥腿抬訓(xùn)練：平躺于地面，一側(cè)膝蓋微屈，另一條腿伸直緩慢抬起至距地面約厘米后緩慢放下。該動作通過小幅度抗阻練習(xí)強化大腿前側(cè)肌群，減少膝關(guān)節(jié)磨損。每組進行-次，雙側(cè)交替完成-組，注意保持骨盆穩(wěn)定避免腰部拱起。坐姿腿伸展運動：坐于椅子邊緣，雙腿自然彎曲踩地，緩慢伸直一側(cè)小腿至最高點后維持秒再放下。此動作可改善關(guān)節(jié)活動度并增強股四頭肌，建議每側(cè)完成-次為一組，共做-組，全程保持腰部貼緊椅背防止身體代償發(fā)力。關(guān)節(jié)保護性運動示例日常活動中的關(guān)節(jié)負(fù)荷管理技巧控制體重可顯著減輕膝關(guān)節(jié)壓力，建議通過飲食調(diào)整和適度有氧運動減少脂肪堆積。運動時需避免高沖擊動作，優(yōu)先選擇低負(fù)荷方式，并配合股四頭肌強化訓(xùn)練，增強肌肉對關(guān)節(jié)的支撐力。日?？捎涗涹w重變化，結(jié)合醫(yī)生建議制定個性化計劃。控制體重可顯著減輕膝關(guān)節(jié)壓力，建議通過飲食調(diào)整和適度有氧運動減少脂肪堆積。運動時需避免高沖擊動作，優(yōu)先選擇低負(fù)荷方式，并配合股四頭肌強化訓(xùn)練，增強肌肉對關(guān)節(jié)的支撐力。日常可記錄體重變化，結(jié)合醫(yī)生建議制定個性化計劃?？刂企w重可顯著減輕膝關(guān)節(jié)壓力，建議通過飲食調(diào)整和適度有氧運動減少脂肪堆積。運動時需避免高沖擊動作，優(yōu)先選擇低負(fù)荷方式，并配合股四頭肌強化訓(xùn)練，增強肌肉對關(guān)節(jié)的支