心臟瓣膜病二尖瓣狹窄一、病因1.風濕熱：是二尖瓣狹窄的最常見病因。2.其他：重要為老年性二尖瓣環或環下鈣化以及嬰兒或小朋友的先天性畸形。二、臨床體現（一）癥狀在二尖瓣中度狹窄（瓣口面積＜1.5cm2）時有臨床癥狀。1.呼吸困難：最常見的初期癥狀。勞力性呼吸困難→靜息時呼吸困難→陣發性夜間呼吸困難→端坐呼吸2.咯血①大咯血——嚴重二尖瓣狹窄，可為首發癥狀。②血性痰、帶血絲痰。③急性肺水腫——大量粉紅色泡沫狀痰。3.咳嗽：多在夜間或勞動後出現。4.聲嘶：較少見，壓迫左喉返神經所致。（二）體征重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”，雙顴紺紅。1.二尖瓣狹窄的心臟體征①視診心尖搏動正常或不明顯；②心尖區可聞第一心音亢進和開瓣音，提醒前葉柔順、活動度好；如瓣葉鈣化僵硬，則第一心音減弱，開瓣音消失；③心尖區有低調的隆隆樣舒張中晚期雜音，不傳導。常可觸及舒張期震顫。2.肺動脈高壓和右心室擴大的心臟體征右心室擴大時可見心前區心尖搏動彌散，肺動脈高壓時P2亢進或伴分裂。肺動脈擴張→相對性肺動脈瓣關閉不全→Graham-Steel雜音。三、X線和超聲心動圖檢查1.X線檢查◆左心房增大右心室增大◆積極脈結縮小◆肺動脈擴張◆肺淤血2.超聲心動圖檢查——可靠措施。四、并發癥1.心房顫動：最常見的心律失常。2.急性肺水腫3.血栓栓塞◆左心——腦血栓◆右心——肺栓塞4.右心衰竭5.感染性心內膜炎6.肺部感染五、治療（一）一般治療1.有風濕活動者應予以抗風濕治療。防止風濕熱復發，一般應堅持至患者40歲甚至終身應用芐星青霉素120萬U，每月肌注1次。2.防止感染性心內膜炎。3.無癥狀者防止劇烈體力活動，定期（6～12個月）復查。4.呼吸困難者應減少體力活動，限制鈉鹽攝入，口服利尿劑，防止和控制誘發急性肺水腫的原因。（二）并發癥的處理1.大量咯血應取坐位，用鎮靜劑，靜脈注射利尿劑，以減少肺靜脈壓。2.急性肺水腫：處理原則與急性左心衰竭所致的肺水腫相似。①應選用擴張靜脈系統、減輕心臟前負荷為主的硝酸酯類藥物；②正性肌力藥物，僅在心房顫動伴迅速心室率時可靜脈注射毛花苷C。3.心房顫動治療目的為控制心室率，爭取恢復和保持竇性心律，防止血栓栓塞。（1）急性發作伴迅速心室率——血流動力學穩定，可先靜脈注射毛花苷C，聯合經靜脈使用β受體拮抗劑、地爾硫、維拉帕米；——血流動力學不穩定，應立即電復律。（2）慢性心房顫動①如心房顫動病程＜1年，左心房直徑＜60mm，無高度或完全性房室傳導阻滯和病態竇房結綜合征，可行電復律或藥物轉復。②如患者不適宜復律、或復律失敗、或復律後不能維持竇性心律且心室率快，則可口服β受體拮抗劑。③如無禁忌證，應長期服用華法林，防止血栓栓塞。4.防止栓塞應長期口服華法林抗凝，到達2.5～3.0的國際原則化比值（INR），以防止血栓形成及栓塞時間發生。（三）手術治療適應證：當二尖瓣口有效面積＜1.5cm2，伴有癥狀，尤其癥狀進行性加重時。1.經皮球囊二尖瓣成形術為緩和單純二尖瓣狹窄的首選措施。2.二尖瓣分離術3.人工瓣膜置換術①嚴重瓣葉和瓣下構造鈣化、畸形，不適宜做分離術者；②二尖瓣狹窄合并明顯二尖瓣關閉不全者。二尖瓣關閉不全一、病因（一）瓣葉①風濕性損害最為常見。②二尖瓣脫垂。③感染性心內膜炎。④肥厚型心肌病。⑤先天性心臟病。（二）瓣環擴大①左室增大或伴左心衰竭。②二尖瓣環退行性變和瓣環鈣化。（三）腱索：先天性或獲得性的腱索病變。（四）乳頭肌：乳頭肌缺血短暫、乳頭肌壞死、乳頭肌完全斷裂。二、臨床體現（一）癥狀1.急性：輕度僅有輕微勞力性呼吸困難。嚴重者發生急性左心衰竭，甚至發生急性肺水腫、心源性休克。2.慢性：輕度二尖瓣關閉不全可終身無癥狀。嚴重反流有心排出量減少，首先出現的突出癥狀是疲乏無力，活動耐力下降；肺淤血的癥狀如呼吸困難出現較晚。晚期則出現右心衰竭的體現。（二）體征1.慢性二尖瓣關閉不全（1）心尖搏動：左心室增大時向左下移位。（2）心音：重度關閉不全時，第一心音減弱。（3）心臟雜音：經典雜音為心尖區全收縮期吹風樣雜音，可伴有收縮期震顫。◆前葉異常——雜音可向左腋下和左肩胛下區傳導。◆後葉異常——雜音則向心底部傳導。2.急性二尖瓣關閉不全第二心音肺動脈瓣成分亢進。心尖區收縮期雜音是二尖瓣關閉不全的重要體征，可在心尖區聞及＞3/6級的收縮期粗糙的吹風樣雜音，出現急性肺水腫時雙肺可聞及干、濕性啰音。三、X線和超聲心動圖檢查（一）X線檢查輕度可無明顯異常。重度反流常見左心房、左心室增大。晚期可見右心室增大。（二）超聲心動圖四、并發癥◆心房顫動感染性心內膜炎◆心力衰竭◆栓塞——較二尖瓣狹窄少見五、治療（一）內科治療1.急性內科治療目的是減少肺靜脈壓，增長心排出量。動脈擴張劑可減低體循環血流阻力，故能提高積極脈輸出量。如低血壓，可行積極脈球囊反搏。2.慢性◆無癥狀、心功能正常——定期隨訪。◆無癥狀且為竇性心律，無左心房和左心室的擴張及肺動脈高壓——運動不受限制。◆已經有癥狀——ACEI能減低左心室容積，緩和癥狀。◆合并房顫——應長期抗凝治療。（二）手術治療（1）急性：在藥物控制癥狀的基礎上，采用緊急或擇期手術治療。（2）慢性①重度二尖瓣關閉不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ級；②心功能NYHAⅡ級伴心臟增大；③重度二尖瓣關閉不全，左室射血分數（LVEF）減低。積極脈瓣狹窄一、病因（一）風濕性心臟病（二）先天性畸形1.二葉瓣畸形：最常見的先天性積極脈瓣狹窄的病因。2.三葉瓣畸形（三）老年性積極脈瓣鈣化二、臨床體現（一）癥狀1.呼吸困難：晚期肺淤血引起的常見首發癥狀。2.心絞痛。3.暈厥。（二）體征1.心界輕度向左擴大，心尖區可觸及收縮期抬舉樣搏動。2.心音積極脈瓣鈣化僵硬，第二心音積極脈瓣成分減弱或消失。3.心臟雜音經典雜音：胸骨右緣1～2肋間收縮期粗糙而響亮的射流性雜音，向頸部傳導，常伴震顫。三、X線和超聲心動圖檢查（一）X線檢查：形狀可略有變化，即左心緣下1/3處稍向外膨出；左心房也許輕度增大，升積極脈根部常見狹窄後擴張。（二）超聲心動圖：瓣葉收縮期開放幅度減小（常＜15mm），開放速度減慢。四、并發癥（一）心律失常：10%可發生心房顫動。積極脈瓣鈣化侵及傳導系統可致房室傳導阻滯。（二）心臟性猝死。（三）充血性心力衰竭。（四）感染性心內膜炎：不常見。（五）體循環栓塞：少見。（六）胃腸道出血：部分患者有胃腸道血管發育不良，可合并胃腸道出血。五、治療（一）內科治療重要目的為防止感染性心內膜炎；無癥狀的輕度狹窄患者每2年復查一次，中度和重度狹窄的患者應防止劇烈體力活動，每6～12個月復查1次。出現房顫，應盡早電復律，否則也許導致急性左心衰竭。（二）手術治療1.人工瓣膜置換術——成人手術指征：重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術的重要指征。無癥狀患者，如伴有進行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應考慮手術。2.直視下行瓣膜交界處分離術：合用于小朋友和青少年。3.經皮球囊積極脈瓣成形術——嚴重①由于嚴重積極脈瓣狹窄的心源性休克者；②嚴重積極脈瓣狹窄需急診非心臟手術治療；③嚴重積極脈狹窄的妊娠婦女；④嚴重積極脈瓣狹窄，拒絕手術治療的患者。4.經皮積極脈瓣置換術積極脈瓣關閉不全一、病因（一）急性積極脈瓣關閉不全①感染性心內膜炎；②胸部創傷；③積極脈夾層血腫使積極脈瓣環擴大；④人工瓣膜扯破等。（二）慢性積極脈瓣關閉不全1.積極脈瓣自身疾病①風濕性心臟病；②先天性畸形；③感染性心內膜炎；④退行性積極脈瓣病變；⑤積極脈瓣黏液樣變性。2.積極脈根部擴張①馬方綜合征；②梅毒性積極脈炎；③高血壓性積極脈環擴張等。二、臨床體現（一）癥狀慢性可數年無癥狀。反流量增大，出現心悸、心前區不適、頭頸部強烈動脈波動感等。心力衰竭的癥狀初期為勞力性呼吸困難。急性輕者可無任何癥狀，重者可出現突發呼吸困難，不能平臥，全身大汗，頻繁咳嗽，咳白色或粉紅色泡沫痰，更重者出現煩躁不安，神志模糊，神志昏迷。（二）體征1.急性重者可出現面色灰暗，唇甲發紺，脈搏細數，血壓下降等休克體現。二尖瓣舒張期提前部分關閉，致第一心音減低或消失。2.慢性（1）面色蒼白，頭隨心搏擺動。心尖搏動向左下移位，心界向左下擴大。（2）心音：第一心音減弱。積極脈瓣區第二心音成分減弱或闕如，心尖區常有第三心音。（3）心臟雜音：積極脈瓣區舒張期嘆氣樣雜音。嚴重積極脈瓣關閉不全，反流明顯者，常在心尖區聽到舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音）。（4）周圍血管征動脈收縮壓增高，舒張壓減少，脈壓增寬，可出現周圍血管征，如點頭征、水沖脈、股動脈槍擊音和毛細血管搏動征。三、X線和超聲心動圖檢查（一）X線檢查：慢性積極脈瓣關閉不全——靴形心。（二）超聲心動圖四、并發癥◆感染性心內膜炎◆心力衰竭◆室性心律失常五、治療（一）慢性1.內科治療：無癥狀且左心室功能正常者，隨訪。2.手術治療①有癥狀和左心室功能不全者；②無癥狀伴左心室功能不全者，經系列無創檢查示持續或進行性左心室收縮末容量增長或靜息射血分數減少者應手術；③癥狀明顯，雖然左心室功能正常者。積極脈瓣置換術、積極脈瓣成形術、瓣膜修復術。（二）急性及早考慮外科治療。內科治療一般僅為術前準備過渡措施。人工瓣膜置換術或積極脈瓣修復術為治療急性積極脈瓣關閉不全的主線措施。心臟瓣膜疾病◆二尖瓣狹窄：心尖區舒張期隆隆樣雜音◆二尖瓣關閉不全：心尖區收縮期吹風樣雜音◆積極脈瓣狹窄：積極脈瓣區收縮期噴射性雜音◆積極脈瓣關閉不全：積極脈瓣區舒張期嘆氣樣雜音聯合瓣膜病多瓣膜病又稱聯合瓣膜病，是指兩個或兩個以上瓣膜病變同步存在。（一）病因1.一種疾病同步損害幾種瓣膜最常見為風濕性心臟病。另一方面為老年退行性變化、黏液樣變性。2.—個瓣膜病變致血流動力學異常引起鄰近瓣膜相對性狹窄或關閉不全：積極脈瓣膜關閉不全，產生相對性二尖瓣關閉不全。3.不一樣疾病分別導致不一樣瓣膜損害。（二）病理生理和臨床體現取決于受損瓣膜的組合形式和各瓣膜受損的相對嚴重程度。常見的多瓣膜病有如下幾種1.二尖瓣狹窄伴積極脈瓣關閉不全常見于風