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文檔簡介

2025年度院感管理工作計劃為加強我科室感染預防與控制工作,保障病人安全、提高醫療質量、維護醫務人員職業安全,結合上級衛生行政部門及我院院內感染管理工作要求,為提高我科室感染管理質量,使科室感染管理工作科學化、系統化、規范化,根據《醫院感染管理辦法》《中華人民共和國傳染病防治法》《醫療機構消毒技術規范》《XX醫院感染管理制度匯編》等有關文件與制度等,特制定我科室本年度感染管理工作計劃如下。一、完善制度和科室感染管理組織依據國家衛生健康委頒布的有關院內感染的法律法規、規范性文件,根據醫院的感染管理各項制度,隨時修訂、完善科室的感染預防與控制的相關制度、措施、流程等。不斷完善科室的感染管理小組,分工明確,人員相對固定,切實履行小組職責,在感控科指導下開展各項工作,科室人員在感染管理小組的領導下開展各項感染管理工作。二、科室要完成以下各項指標:(根據不同科室年感染率情況制定合適的值不可能全部一樣)年度醫院感染暴發事件為0;年度醫院感染發病率≤8%;年度醫院感染漏報率≤10%;年度清潔手術切口感染率≤1.5%(外科)。三、科室感染管理小組定期召開會議。科室感染管理小組每季度至少一次組織召開感染管理工作會議,傳達醫院的感染管理要求,商議修訂科室的感染管理制度,以及研究決定科室的其他感染管理工作,并做好記錄。科室存在問題需要上報的,由科室感染管理小組決議后上報感控科。四、加強科室人員的院感知識培訓。感染管理小組組織科室人員參加醫院的各種感染管理知識培訓,并積極參與考核。科室感染管理小組每季度至少一次組織對科室人員培訓感染管理知識和考核。形式多樣化,包括集中培訓、個人學習課件、座談會研討、觀看視頻宣傳片等方式。培訓內容包括:院感文化理念、醫院感染診斷標準及監測上報、多重耐藥菌的預防控制管理、職業防護及職業暴露、醫院消毒滅菌及無菌操作技術、手衛生、醫療廢物管理、醫院感染暴發和處理步驟、傳染病病例上報、重點是侵入性操作相關醫院感染的預防與控制等。讓科室人員掌握與本職工作相關的醫院感染知識,落實醫院感染管理規章制度、工作規范和要求。五、做好日常的監測督導自查和上報工作。1.醫務人員應當按照醫院感染診斷標準及時診斷醫院感染病例,發現感染病例在24小時之內上報醫院感控科,同時進行微生物檢查,針對導致醫院感染的危險因素,實施預防與控制措施。如有遲報、漏報,將按有關規定處理。2.每月做好科室的手衛生依從性的調查和風險評估,并做好記錄及小結。3.每月做好科室的院感質控自查,對存在的問題進行分析,并有改進措施和效果評價。4.科室發現輸入傳染病,科室主管醫生要按照時限要求及時上報疾控科。科室要對傳染病患者進行相應的隔離,同時做好消毒工作。5.科室接到“多重耐藥菌”報告后,監督床位醫師在長期醫囑欄下文字醫囑(接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離),根據隔離類別采取相應的預防控制措施,同時做好記錄。6.科室要嚴格執行對使用中消毒液或消毒產品的檢測。科室使用的消毒液(含氯消毒液等)根據濃度要求進行規范配制,并檢驗合格后方可以使用(含氯消毒液24小時內有效)。對使用中的紫外線燈管,根據強度不同來制定監測頻次,大于70小于90每季度監測一次;大于90小于100半年監測一次;新燈管一年監測一次;并對使用中的紫外線燈管做好清潔維護,確保消毒效果,做好記錄。(紫外線強度監測頻次根據不同病區使用情況自行設定)7.科室定期對使用中的一次性醫療器械和消殺用品進行自查,確保存放規范、在有效期內使用、使用后處理規范,嚴禁重復使用。可以重復使用的醫療用品,嚴格按照說明書進行清洗、消毒、滅菌。8.科室按感控科要求進行環境衛生學監測(手衛生、物表、空氣、使用中消毒液等),當懷疑醫院感染和環境有關時,或者根據科室的實際情況,要及時進行監測。9.應對感染患者及時采集標本送檢,住院患者限制級抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥50%;住院患者特殊級抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率≥80%。并參考臨床微生物標本檢測結果結合患者的臨床癥狀等合理選用抗菌藥物;對抗菌藥物臨床應用實行分級管理;使用特殊使用級抗菌藥物應掌握用藥指征,經抗菌藥物管理工作組指定的專業技術人員會診后,由具有相應處方權的醫師開具處方;手術預防使用抗菌藥物的時間應控制在術前30min—1h,Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物的時間原則上術前一劑即可,最長≤24h。10.對于疑似感染患者,應采集相應標本做微生物檢驗和藥敏試驗。開展對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌(CR-AB)、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌(CRPA)、耐碳青霉烯類及腸桿菌科細菌(CRE)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)等多重耐藥菌的監測。及時發現檢出多重耐藥菌感染患者,嚴格執行多重耐藥菌預防控制措施。六、感染管理小組日常督促檢查事項。根據《科室醫院感染管理質量自查表》督促本科工作人員認真做好手衛生、消毒隔離、個人防護、醫療廢物安全管理、使用后輸液瓶的管理等項工作。七、督促科室保潔人員做好院內的清潔消毒工作。將保潔人員納入科室的培訓人員。要求保潔人員掌握相關的清潔和消毒知識,掌握醫療廢物管理和職業防護及職業暴露知識。八、發現有醫院感染流行趨勢時,立即向感染管理小組組長科主任匯報,科室主任向醫院感染管理委員會及感控科匯報,積極協助調查醫院感染發病原因,提出有效控制措施并積極進行落實。九、積極配合做好上級衛生部門以及我院的感染管理工作。積極配合醫院組織的督導工作,積極配合并參與醫院組織的感染現患率調查、醫院三級甲等醫院創建有關工作、醫院開展的院感各項工作等。XX醫院XX科

202X年XX月XX日

2025年度院感管理工作計劃(表格版)時

間工作內容第一季度1月份1、召開全院2024年兼職感控人員會議2、常規開展各項院感監測:①院感病例監測——每天②抗菌藥物治療前病原學送檢監測——每月③環境衛生學監測——每月④多重耐藥菌監測——每天⑤職業暴露監測——每天⑥手衛生依從性監測——每月⑦消毒滅菌效果監測——每月⑧ICU開展呼吸機相關性肺炎、中央導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染的相關監測數據進行統計——每月⑨I類切口手術感染相關監測(術前皮膚準備合格率、I類切口手術部位感染率、術后肺炎發生率等指標)——每月⑩院感月報表匯總——每月?質控檢查(全院各病區/科室的消毒隔離、無菌物品管理、無菌操作、醫療廢物(廢水)管理、透析用水、手衛生和標準預防/職業防護/保潔與環境消毒工作進行質控檢查和考核評分,對出現問題部門或科室寫出整改措施,持續跟蹤。)?現患率調查——每年至少開展一次3、傳染病疫情上報——每天4、傳染病漏報自查——每周5、死亡卡上報——每周6、完成2024年院感工作總結及2025年院感科工作計劃7、制定全年院感監測計劃、培訓計劃8、調整下一年各部門院感監控員人員名單(制度、職責)9、調整下一年院內各部門的醫院感染管理制度、流程,標準操作規程10、調整下一年院內各部門的醫院感染管理應急預案與控制措施11、檢查各類醫療儀器合格證明,保證在有效期內。2月份1、常規開展各項院感監測:①院感病例監測——每天②抗菌藥物治療前病原學送檢監測——每月③環境衛生學監測——每月④多重耐藥菌監測——每天⑤職業暴露監測——每天⑥手衛生依從性監測——每月⑦消毒滅菌效果監測——每月⑧ICU開展呼吸機相關性肺炎、中央導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染的相關監測數據進行統計——每月⑨I類切口手術感染相關監測(術前皮膚準備合格率、I類切口手術部位感染率、術后肺炎發生率等指標)——每月⑩院感月報表匯總——每月?質控檢查(全院各病區/科室的消毒隔離、無菌物品管理、無菌操作、醫療廢物(廢水)管理、透析用水、手衛生和標準預防/職業防護/保潔與環境消毒工作進行質控檢查和考核評分,對出現問題部門或科室寫出整改措施,持續跟蹤。)2、院感培訓、考核:①手術部位感染防控——全員②環境衛生學監測方法培訓——監控護士、微生物室人員3、傳染病疫情上報——每天4、傳染病漏報自查——每周5、死亡卡上報——每周6、組織應急演練(急性呼吸道傳染病(疑似新冠)患者的接診和轉運演練)7、重點檢查復用器械的清洗、消毒、滅菌質量及科室無菌物品及一用品的管理情況。3月份1、常規開展各項院感監測:①院感病例監測——每天②抗菌藥物治療前病原學送檢監測——每月③環境衛生學監測——每月④多重耐藥菌監測——每天⑤職業暴露監測——每天⑥手衛生依從性監測——每月⑦消毒滅菌效果監測——每月⑧ICU開展呼吸機相關性肺炎、中央導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染的相關監測數據進行統計——每月⑨I類切口手術感染相關監測(術前皮膚準備合格率、I類切口手術部位感染率、術后肺炎發生率等指標)——每月⑩院感月報表匯總——每月?質控檢查(全院各病區/科室的消毒隔離、無菌物品管理、無菌操作、醫療廢物(廢水)管理、透析用水、手衛生和標準預防/職業防護/保潔與環境消毒工作進行質控檢查和考核評分,對出現問題部門或科室寫出整改措施,持續跟蹤。)2、傳染病疫情上報——每天3、傳染病漏報自查——每周4、死亡卡上報——每周5、計劃安排院感專職人員參加省級感染控制管理培訓班,提高院感相關知識。6、醫院感染暴發報告——每季度7、對醫療器械索證督查((消毒藥械及一次性醫療用品)——每季度8、重點部門空氣培養——每季度9、組織召開每季度一次的“醫院感染管理委員會”會議第二季度4月份1、召開全院2025年一季度監控員會議2、完成并下發2個通報:2025年一季度院感、傳染病通報3、對各部門院感工作進行督查,績效評分4、常規開展各項院感監測:①院感病例監測——每天②抗菌藥物治療前病原學送檢監測——每月③環境衛生學監測——每月④多重耐藥菌監測——每天⑤職業暴露監測——每天⑥手衛生依從性監測——每月⑦消毒滅菌效果監測——每月⑧ICU開展呼吸機相關性肺炎、中央導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染的相關監測數據進行統計——每月⑨I類切口手術感染相關監測(術前皮膚準備合格率、I類切口手術部位感染率、術后肺炎發生率等指標)——每月⑩院感月報表匯總——每月?質控檢查(全院各病區/科室的消毒隔離、無菌物品管理、無菌操作、醫療廢物(廢水)管理、透析用水、手衛生和標準預防/職業防護/保潔與環境消毒工作進行質控檢查和考核評分,對出現問題部門或科室寫出整改措施,持續跟蹤。)5、傳染病疫情上報——每天6、傳染病漏報自查——每周7、死亡卡上報——每周8、重點檢查各部門醫療廢物處置情況9、世界手衛生日活動策劃5月份1、對各部門院感工作進行督查,績效評分2、常規開展各項院感監測:①院感病例監測——每天②抗菌藥物治療前病原學送檢監測——每月③環境衛生學監測——每月④多重耐藥菌監測——每天⑤職業暴露監測——每天⑥手衛生依從性監測——每月⑦消毒滅菌效果監測——每月⑧ICU開展呼吸機相關性肺炎、中央導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染的相關監測數據進行統計——每月⑨I類切口手術感染相關監測(術前皮膚準備合格率、I類切口手術部位感染率、術后肺炎發生率等指標)——每月⑩院感月報表匯總——每月?質控檢查(全院各病區/科室的消毒隔離、無菌物品管理、無菌操作、醫療廢物(廢水)管理、透析用水、手衛生和標準預防/職業防護/保潔與環境消毒工作進行質控檢查和考核評分,對出現問題部門或科室寫出整改措施,持續跟蹤。)3、院感培訓、考核:①抗菌藥物合理使用——全體醫務人員②保潔員院感培訓——保潔員4、傳染病疫情上報——每天5、傳染病漏報自查——每周6、死亡卡上報——每周7、組織應急演練(醫療廢物泄漏意外事件應急處置演練)8、重點檢查醫護“科室醫院感染管理記錄本”記錄情況6月份1、對各部門院感工作進行督查,績效評分2、常規開展各項院感監測:①院感病例監測——每天②抗菌藥物治療前病原學送檢監測——每月③環境衛生學監測——每月④多重耐藥菌監測——每天⑤職業暴露監測——每天⑥手衛生依從性監測——每月⑦消毒滅菌效果監測——每月⑧ICU開展呼吸機相關性肺炎、中央導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染的相關監測數據進行統計——每月⑨I類切口手術感染相關監測(術前皮膚準備合格率、I類切口手術部位感染率、術后肺炎發生率等指標)——每月⑩院感月報表匯總——每月?質控檢查(全院各病區/科室的消毒隔離、無菌物品管理、無菌操作、醫療廢物(廢水)管理、透析用水、手衛生和標準預防/職業防護/保潔與環境消毒工作進行質控檢查和考核評分,對出現問題部門或科室寫出整改措施,持續跟蹤。)3、傳染病疫情上報——每天4、傳染病漏報自查——每周5、死亡卡上報——每周6、重點部門空氣培養——每季度7、醫院感染暴發報告——每季度8、對醫療器械索證督查((消毒藥械及一次性醫療用品)——每季度9、組織召開每季度一次的“醫院感染管理委員會”第三季度7月份1、召開全院2025年二季度監控員會議2、完成并下發2個通報:2025年二季度院感、傳染病通報3、對上兩季度的手衛生進行評價,院感科有對洗手進行督導/檢查/總結和反饋/科室有改進措施,對目標持續進步正確率≥95%依從性達到≥75%4、常規開展各項院感監測:①院感病例監測——每天②抗菌藥物治療前病原學送檢監測——每月③環境衛生學監測——每月④多重耐藥菌監測——每天⑤職業暴露監測——每天⑥手衛生依從性監測——每月⑦消毒滅菌效果監測——每月⑧ICU開展呼吸機相關性肺炎、中央導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染的相關監測數據進行統計——每月⑨I類切口手術感染相關監測(術前皮膚準備合格率、I類切口手術部位感染率、術后肺炎發生率等指標)——每月⑩院感月報表匯總——每月?質控檢查(全院各病區/科室的消毒隔離、無菌物品管理、無菌操作、醫療廢物(廢水)管理、透析用水、手衛生和標準預防/職業防護/保潔與環境消毒工作進行質控檢查和考核評分,對出現問題部門或科室寫出整改措施,持續跟蹤。)5、傳染病疫情上報——每天6、傳染病漏報自查——每周7、死亡卡上報——每周8、安排本年度橫斷面調查工作8月份1、對各部門院感工作進行督查,績效評分2、常規開展各項院感監測:①院感病例監測——每天②抗菌藥物治療前病原學送檢監測——每月③環境衛生學監測——每月④多重耐藥菌監測——每天⑤職業暴露監測——每天⑥手衛生依從性監測——每月⑦消毒滅菌效果監測——每月⑧ICU開展呼吸機相關性肺炎、中央導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染的相關監測數據進行統計——每月⑨I類切口手術感染相關監測(術前皮膚準備合格率、I類切口手術部位感染率、術后肺炎發生率等指標)——每月⑩院感月報表匯總——每月?質控檢查(全院各病區/科室的消毒隔離、無菌物品管理、無菌操作、醫療廢物(廢水)管理、透析用水、手衛生和標準預防/職業防護/保潔與環境消毒工作進行質控檢查和考核評分,對出現問題部門或科室寫出整改措施,持續跟蹤。)3、院感培訓、考核:①感控知識培訓——進修生、實習生②職業防護——全體醫務人員③傳染病疫情上報——每天④傳染病漏報自查——每周⑤死亡卡上報——每周⑥組織應急演練(醫務人員職業暴露(HIV)處置組織應急演練)⑦院感月報表匯總——每月9月份1、對各部門院感工作進行督查,績效評分2、常規開展各項院感監測:①院感病例監測——每天②抗菌藥物治療前病原學送檢監測——每月③環境衛生學監測——每月④多重耐藥菌監測——每天⑤職業暴露監測——每天⑥手衛生依從性監測——每月⑦消毒滅菌效果監測——每月⑧ICU開展呼吸機相關性肺炎、中央導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染的相關監測數據進行統計——每月⑨I類切口手術感染相關監測(術前皮膚準備合格率、I類切口手術部位感染率、術后肺炎發生率等指標)——每月⑩院感月報表匯總——每月?質控檢查(全院各病區/科室的消毒隔離、無菌物品管理、無菌操作、醫療廢物(廢水)管理、透析用水、手衛生和標準預防/職業防護/保潔與環境消毒工作進行質控檢查和考核評分,對出現問題部門或科室寫出整改措施,持續跟蹤。)3、傳染病疫情上報——每天4、傳染病漏報自查——每周5、死亡卡上報——每周6、配合疾控進行監測采樣工作7、重點部門空氣培養——每季度7、醫院感染暴發報告——每季度8、對醫療器械索證督查((消毒藥械及一次性醫療用品)——每季度9、組織召開每季度一次的“醫院感染管理委員會”第四季度10月份1、召開全院2025年三季度監控員會議2、完成并下發2個通報:2025年三季度院感、傳染病通報3、對各部門院感工作進行督查,績效評分4、常規開展各項院感監測:①院感病例監測——每天②抗菌藥物治療前病原學送檢監測——每月③環境衛生學監測——每月④多重耐藥菌監測——每天⑤職業暴露監測——每天⑥手衛生依從性監測——每月⑦消毒滅菌效果監測——每月⑧ICU開展呼吸機相關性肺炎、中央導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染的相關監測數據進行統計——每月⑨I類切口手術感染相關監測(術前皮膚準備合格率、I類切口手術部位感染率、術后肺炎發生率等指標)——每月⑩院感月報表匯總——每月?質控檢查(全院各病區/科室的消毒隔離、無菌物品管理、無菌操作、醫療廢物(廢水)管理、透析用水、手衛生和標準預防/職業防護/保潔與環境消毒工作進行質控檢查和考核評分,對出現問題部門或科室寫出整改措施,持續跟蹤。)5、傳染病疫情上報——每天6、傳染病漏報自查——每周7、死亡卡上報——每周11月份1、對各部門院感工作進行督查,績效評分2、常規開展各項院感監測:①院感病例監測——每天②抗菌藥物治療前病原學送檢監測——每月③環境衛生學監測——每月④多重耐藥菌監測——每天⑤職業暴露監測——每天⑥手衛生依從性監測——每月⑦消毒滅菌效果監測——每月⑧ICU開展呼吸機相關性肺炎、中央導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染的相關監測數據進行統計——每月⑨I類切口手術感染相關監測(術前皮膚準備合格率、I類切口手術部位

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