助理醫(yī)師實(shí)踐技能病例分析試題病例分析1［病例摘要］男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天患者五天前洗澡受涼後，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥後，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動(dòng)。病後納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人史、家族史無特殊。體檢：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大體正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。化驗(yàn)：Hb130g/L,WBC11.7?109/L,分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常規(guī)(-)，便常規(guī)(-)

［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷左側(cè)肺炎(肺炎球菌性也許性大)

(二)診斷根據(jù)1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音3.化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高二、鑒別診斷(5分)

其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺膿腫3.肺癌三、深入檢查(4分)

1.X線胸片2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)四、治療原則(3分)

1.抗感染：抗生素2.對(duì)癥治療病例分析2［病例摘要］男性，4個(gè)月，咳嗽35天，氣喘12天。患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點(diǎn)頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治療，病情時(shí)輕時(shí)重，近2天咳喘加重。發(fā)病後患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/曰。有奶瓣，尿量尿色可，體重增長1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。查體：T37.2℃,P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長63cm，頭圍40cm，胸圍39cm，前囪2×2cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動(dòng)體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，枕禿(+)，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕羅音。皮膚無發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征(-)，雙巴氏征(-)

化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb91g/L,RBC：4.23×1012/L,WBC11.0×109/L,分葉65%，淋巴35%，plt135×109/L。尿糞常規(guī)正常［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷支氣管肺炎：心力衰竭(二)診斷根據(jù)1.先有上感體現(xiàn)咳嗽等,以喘憋、煩燥、呼吸急促、發(fā)熱為重要體現(xiàn)2.查體：口周發(fā)紺，鼻扇征(+),三凹征(+)，兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音,有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快(>180次/分),心音低鈍,肝大,雙下肢水腫3.化驗(yàn)血WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高二、鑒別診斷(5分)

1.病毒性肺炎2.葡萄球菌肺炎3.支原體肺炎三、深入檢查(4分)

1.查病原體（細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體）2.血?dú)夥治觥線胸片3.肝腎功能、血電解質(zhì)4.心電圖、超聲心動(dòng)圖四、治療原則(3分)

1.病原治療：抗生素2.心衰治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管劑3.對(duì)癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：重要是平喘解痙病例分析3［病例摘要］女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。患者5年前受涼後低熱、咳嗽、咳白色粘痰，予以抗生素及祛痰治療，1個(gè)月後癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，後拍胸片診為“浸潤型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、雷米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此後一直咳嗽，少許白痰，未再復(fù)查胸片。2個(gè)月前勞累後咳嗽加重，少許咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病後進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。查體：T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少許濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。化驗(yàn)：血Hb110g/L,WBC4.5?109/L,N53%,L47%,plt210?109/L,ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷1.肺結(jié)核（浸潤型？慢性纖維空洞型？）2.糖尿病2型(二)診斷根據(jù)1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個(gè)月來加重伴咯血，血沉快2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征3.有糖尿病史，目前空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）二、鑒別診斷(5分)

1.支氣管擴(kuò)張2.肺膿腫3.肺癌三、深入檢查(4分)

1.X線胸片2.痰找結(jié)核菌，必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測(cè)3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗(yàn)，餐後2小時(shí)血糖，糖化血紅蛋白測(cè)定四、治療原則(3分)

1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能2.積極治療糖尿病：最佳加用胰島素病例分析4［病例摘要］男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午後低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)明顯，不放射，與活動(dòng)無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進(jìn)食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病親密接觸史，吸煙。查體：T37.4℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般狀況可，無皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)，右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎也許性大(二)診斷根據(jù)1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液後的胸痛減輕，ESR快2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失二、鑒別診斷(5分)

1.腫瘤性胸腔積液2.心力衰竭致胸腔積液3.低蛋白血癥致胸腔積液4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液三、深入檢查(4分)

1.胸片2.胸部B超胸水定位3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查4.PPD或血清結(jié)核抗體測(cè)定5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白四、治療原則(3分)

1.病因治療：抗結(jié)核藥2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素病例分析5［病例摘要］男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余6個(gè)月前無明顯誘因漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，約一小時(shí)排尿一次，排尿初始及終末為肉眼血尿，偶伴小血塊，無低熱、盜汗、腰痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行尿液檢查有多數(shù)紅、白細(xì)胞，予以“氟呱酸”“環(huán)丙沙星”等口服，療效不明顯。現(xiàn)膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時(shí)排尿一次。發(fā)病以來食欲正常，大便正常。平素體健，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等病史，無藥物過敏史。吸煙，1包/天；飲酒，半斤/天。家族史無特殊。體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。心、肺、腹未見異常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無壓痛，左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)則硬結(jié)，與陰囊皮膚無粘連，壓痛不明顯，雙輸精管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質(zhì)地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見異常。化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿蛋白（++），紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞20-30個(gè)/高倍，血沉15mm/h，肝腎功能無異常。胸片：右上肺陳舊結(jié)核病灶.B超：左腎內(nèi)部正常構(gòu)造消失，可探及多種大小不等液性區(qū)，腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞。右腎未見異常，右輸尿管下段擴(kuò)張，膀胱容量不不小于50ml。腹平片(-),靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，構(gòu)造功能正常，右輸尿管全長顯影，下段擴(kuò)張明顯。膀胱顯影，容量小。［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷左腎結(jié)核、左附睪結(jié)核、前列腺結(jié)核、膀胱攣縮(二)診斷根據(jù)1.男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿2.尿常規(guī)有較多紅、白細(xì)胞，尿蛋白(++)，一般抗感染藥物無效，左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精管粗硬，前列腺不大質(zhì)硬，不光滑4.胸片：右上肺有陳舊性結(jié)核病灶5.B超、IVP提醒左腎結(jié)核二、鑒別診斷(5分)

1.非特異性膀胱炎2.泌尿系腫瘤3.泌尿系外傷三、深入檢查(4分)

晨尿檢查結(jié)核桿菌，持續(xù)三天四、治療原則(3分)

1.聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周後行左腎切除2.術(shù)後繼續(xù)聯(lián)合用藥抗結(jié)核治療3.左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療後，無效時(shí)可手術(shù)切除病例分析6［病例摘要］男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)後呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一種月五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩和。後來自覺體力曰漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一種月前感冒後咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二拾余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動(dòng)濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。化驗(yàn)：血常規(guī)Hb129g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白(＋＋)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN：7.0mmol/L,Cr：113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL：19.6umol/L。［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷高血壓性心臟病：心臟擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級(jí)2.高血壓病Ⅲ期(2級(jí)，極高危險(xiǎn)組)

3.肺部感染(二)診斷根據(jù)1.高血壓性性心臟病：高血壓病史長，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率>脈率2.高血壓病Ⅲ期(2級(jí)，極高危險(xiǎn)組)二拾余年血壓高(170/100mmHg);目前Bp160/100mmHg；心功能IV級(jí)3.肺部感染：咳嗽，發(fā)熱，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音二、鑒別診斷(5分)

1.冠心病2.擴(kuò)張性心肌病3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全三、深入檢查(4分)

1.心電圖、超聲心動(dòng)圖2.X線胸片，必要時(shí)胸部CT

3.腹部B超1分4.血A/G，血K+，Na+，Cl-

四、治療原則(3分)

1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥3.對(duì)癥治療：控制感染等病例分析7［病例摘要］男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天一周前開始在騎車上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩和，二天來走路快時(shí)亦有類似狀況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩和，為診治來診，發(fā)病以來進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙拾幾年，1包/天，其父有高血壓病史。查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般狀況好，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷1.冠心病：不穩(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型)

心界不大竇性心律心功能Ⅰ級(jí)2.高血壓病Ⅲ期(3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）(二)診斷根據(jù)1.冠心病：經(jīng)典心絞痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一種月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥後能緩和查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭體現(xiàn)2.高血壓病Ⅲ期(3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）血壓到達(dá)3級(jí)，高血壓原則(收縮壓≥180mmHg)而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛二、鑒別診斷(5分)

1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夾層動(dòng)脈瘤三、深入檢查(4分)

1.心絞痛時(shí)描記心電圖或作Holter

2.病情穩(wěn)定後，病程不小于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像3.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜4.眼底檢查，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影四、治療原則(3分)

1.休息，心電監(jiān)護(hù)2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板匯集藥3.疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí)PTCA治療病例分析8［病例摘要］男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。4小時(shí)前即午飯後突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙，每曰20支左右，不飲酒。查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。化驗(yàn)：Hb134g/L,WBC9.6×109/L,分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt250×109/L,尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮體(-)，鏡檢(-)

［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(一)診斷1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齊急性左心衰竭2.高血壓病Ⅲ期（1級(jí)，極高危險(xiǎn)組）3.糖尿病2型(二)診斷根據(jù)1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩和，口服硝酸甘油無效2.有急性左心衰體現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音3.高血壓病Ⅲ期（1級(jí)、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)原因二、鑒別診斷(5分)

1.心絞痛2.高血壓心臟病3.夾層動(dòng)脈瘤三、深入檢查(4分)

1.心電圖、心肌酶譜2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治鏊摹⒅委熢瓌t(3分)

1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑3.溶栓和抗凝治療4.糖尿病治療可加用胰島素5.高血壓暫不處理，注意觀測(cè)病例分析9［病例摘要］男性，55歲，胸骨後壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)忽然感到胸骨後疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩和，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包查體：T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心界不大心功能Ⅰ級(jí)(二)診斷根據(jù)1.經(jīng)典心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩和，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險(xiǎn)原因)

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

二、鑒別診斷(5分)

1.夾層動(dòng)脈瘤2.心絞痛3.急性心包炎三、深入檢查(4分)

1.繼續(xù)心電圖檢查，觀測(cè)其動(dòng)態(tài)變化2.化驗(yàn)心肌酶譜3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功5.恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危原因，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療四、治療原則(3分)

1.絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便暢通2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓後用肝素靜滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有條件和必要時(shí)行介入治療病例分析10［病例摘要］男性，55歲，胸骨後壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)忽然感到胸骨後疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩和，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包查體：T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能Ⅰ級(jí)(二)診斷根據(jù)：1.經(jīng)典心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩和，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險(xiǎn)原因)

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

二、鑒別診斷(5分)

1.夾層動(dòng)脈瘤2.心絞痛3.急性心包炎三、深入檢查(4分)

1.繼續(xù)心電圖檢查，觀測(cè)其動(dòng)態(tài)變化2.化驗(yàn)心肌酶譜3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功5.恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危原因，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療四、治療原則(3分)

1.絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便暢通2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓後用肝素靜滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有條件和必要時(shí)行介入治療病例分析11［病例摘要］男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時(shí)10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐後半小時(shí)明顯，持續(xù)2-3小時(shí)，可自行緩和。2周來加重，納差，服中藥後無效。6小時(shí)前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先後兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此後心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療後恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好查體：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(-)，腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。化驗(yàn)：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300×109/L，大便隱血強(qiáng)陽性。［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷1.胃潰瘍，合并出血2.失血性貧血，休克初期(二)診斷根據(jù)1.周期性、節(jié)律性上腹痛2.嘔血、黑便，大便隱血陽性3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小4.Hb82g/L(<120g/L)

二、鑒別診斷(5分)

1.胃癌2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血3.出血性胃炎三、深入檢查(4分)

1.急診胃鏡2.X線鋇餐檢查(出血停止後)

3.肝腎功能四、治療原則(3分)

1.對(duì)癥治療2.抗?jié)儾∷幬镏委?.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療病例分析12［病例摘要］男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大體同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭後，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大體正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過敏史。查體：T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點(diǎn)，面頰可見蜘蛛痣2個(gè)，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷1.上消化道出血：2.食管靜脈曲張破裂出血也許性大3.肝硬化門脈高壓、腹水(二)診斷根據(jù)1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便3.腹部移動(dòng)性濁音（+）二、鑒別診斷(5分)

1.胃拾二指腸潰瘍2.胃癌3.肝癌4.膽道出血三、深入檢查(4分)

肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī)2.影像學(xué)檢查：B超、CT，緩和時(shí)可作食管造影3.內(nèi)鏡檢查四、治療原則(3分)

1.禁食、輸血、輸液2.三腔二囊管壓迫3.經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血4.賁門周圍血管離斷術(shù)病例分析13［病例摘要］女性，49歲，大便次數(shù)增長、帶血3個(gè)月3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進(jìn)食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為深入診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg

一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推進(jìn)，邊界不清，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音大體正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血(+),血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院後查血CEA42ng/mL。［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷結(jié)腸癌(二)診斷根據(jù)1.排便習(xí)慣變化，便次增長2.暗紅色血便，便潛血(+)

3.右下腹腫塊4.伴消瘦、乏力二、鑒別診斷(5分)

1.炎癥性腸病2.回盲部結(jié)核3.阿米巴痢疾三、深入檢查(4分)

1.鋇劑灌腸造影2.結(jié)腸鏡檢3.腹部B超四、治療原則(3分)

1.病理證明後行根治性手術(shù)2.輔助化療病例分析14［病例摘要］男性，52歲，上腹部隱痛不適2月2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食後明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近曰大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血(+)，查血Hb96g/L,為深入診治收入院。既往：吸煙，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷胃癌(二)診斷根據(jù)1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛3.上消化道造影所見4.便潛血2次(+)

二、鑒別診斷(5分)

1.胃潰瘍2.胃炎三、深入檢查(4分)

1.胃鏡檢查，加活體組織病理2.CT：理解肝、腹腔淋巴結(jié)狀況3.胸片四、治療原則(3分)

1.開腹探查，胃癌根治術(shù)2.輔助化療病例分析15［病例摘要］男性，44歲，工人，右上腹疼六個(gè)月，加重伴上腹部包塊一月六個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩和。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為深入明確診治，轉(zhuǎn)我院。患者發(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史數(shù)年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺(-)。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphyssign(-),腹叩鼓音，無移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常輔助檢查：Hb89g/L,WBC5.6×109/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30μmol/L,DBIL10μmol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA24mg/ml。B超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷肝癌(原發(fā)性，肝細(xì)胞性)

(二)診斷根據(jù)1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降2.乙型肝炎病史3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升4.B超所見二、鑒別診斷(5分)

1.轉(zhuǎn)移性肝癌2.肝內(nèi)其他占位病變：血管瘤，腺瘤等三、深入檢查(4分)

1.上消化道造影，鋇灌腸檢查2.CT3.必要時(shí)行肝穿刺活檢四、治療原則(3分)

1.手術(shù)2.介入治療3.肝移植病例分析16［病例摘要］男性，53歲，無痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)後來，偶爾發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發(fā)熱等體現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢(shì)，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT145IU/L,AST105IU/L,ALP355IU/L,GGT585IU/L,Tbil80μmol/L,Dbil68μmol/L，Glu7.80mmol/L,B超提醒肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊13×8×6cm3,肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg。否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過敏史查體：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵御，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。輔助檢查：Hb102g/L,WBC10.5×109/L,中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，便Rt(-),HbsAg(-),肝功能、B超檢查已如上述。。［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌也許性大(二)診斷根據(jù)1.無痛性進(jìn)行性黃疸，伴體重下降2.尿膽紅素陽性，DbiL及GGT均增高3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內(nèi)膽道擴(kuò)張二、鑒別診斷(5分)

內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎2.膽道結(jié)石梗阻：一般有疼痛及炎癥體現(xiàn)3.少見狀況：拾二指腸壺腹周圍炎癥，結(jié)核，淋巴結(jié)腫大等三、深入檢查(4分)

1.CT，反復(fù)B超檢查：膽道及胰頭部狀況2.拾二指腸鏡，有條件時(shí)作：ERCP

3.PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)

四、治療原則(3分)

1.手術(shù)減黃2.手術(shù)切除腫瘤病例分析17［病例摘要］女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一種月入院。1月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥治療後即緩和，反復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)後恢復(fù)順利。查體：發(fā)育營養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺正常，上腹部可見手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動(dòng)波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征(-)，無移動(dòng)性濁音，腸鳴正常。本院B超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內(nèi)未見結(jié)石。試驗(yàn)室檢查：WBC11.4×109/L,HGB134g/L,中性粒細(xì)胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT252IU/L,TBIL233μmol/L,BDIL141.2μmol/L。［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤膽道結(jié)石待除外(二)診斷根據(jù)1.黃疸伴有大便顏色變淺2.血清直接膽紅素(DBIL)升高，尿膽紅素陽性3.B超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛二、鑒別診斷(5分)

1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎2.膽道炎癥或結(jié)石3．肝胰腫瘤三、深入檢查(4分)

1.影像學(xué)檢查：CT或MRI

2.必要時(shí)以PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)協(xié)助四、治療原則(3分)

1.手術(shù)探查切除腫瘤或引流2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流備注：此題較難：手術(shù)病理證明為肝門膽管癌病例分析18［病例摘要］男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來診患者2周前無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃，無發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn)黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無肝炎和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區(qū)接觸史。查體：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮膚略黃，無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側(cè)位剛及，腹水征(-)，下肢不腫。化驗(yàn)：血Hb126g/L,WBC5.2?109/L,N65%,L30%,M5%,plt200?109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，大便顏色加深，隱血(-)

［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎也許性大4分(二)診斷根據(jù)1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期體現(xiàn)，1周後出現(xiàn)黃疸2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛3.驗(yàn)?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽性1分二、鑒別診斷(5分)

1.鑒別黃疸型肝炎的類型2.溶血性黃疸3.肝外阻塞性黃疸三、深入檢查(4分)

1.肝功能（包括血膽紅素）2.肝炎病毒學(xué)指標(biāo)3.腹部B超四、治療原則(3分)

1.一般治療：休息、多種維生素、嚴(yán)禁飲酒等2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等3.護(hù)肝藥物4.中醫(yī)藥病例分析19［病例摘要］男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周3周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時(shí)明顯，同步尿量減少，200-500ml/曰，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增長6kg。既往體健，青霉素過敏，個(gè)人、家族史無特殊。查體：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音(-)，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。化驗(yàn)：血Hb140g/L,WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小時(shí)，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L,BUN：8.5mmol/L,Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L,ASO：800IU/L，乙肝兩對(duì)半(-)

［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷急性腎小球腎炎(鏈球菌感染後)4分(二)診斷根據(jù)1.在部感染後2周發(fā)生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160/96mmHg)

2.化驗(yàn)?zāi)虻鞍?++)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低3.鏈球菌感染史和ASO高二、鑒別診斷(5分)

1.其他病原體感染後急性腎炎，如病毒性腎炎2.膜增殖腎小球腎炎3.IgA腎病4.急進(jìn)性腎小球腎炎5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎三、深入檢查(4分)

1.腹部B超雙腎大小2.ANA譜3.必要時(shí)腎活檢四、治療原則(3分)

1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等2.抗感染治療、對(duì)癥治療：利尿消腫，降壓等3.中醫(yī)藥治療；若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療病例分析20［病例摘要］男性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每曰130-150ml，化驗(yàn)血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實(shí)質(zhì)性腎功能不全”，曾給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/曰。患兒兩月來有咽部不適，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。查體：T36.9℃,P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點(diǎn)。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。化驗(yàn)：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,網(wǎng)織紅1.4%，WBC11.3×109/L,分葉82%，淋巴16%，單核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h,尿蛋白(++)，紅細(xì)胞10-12/高倍，白細(xì)胞1-4/高倍，比重1.010，24小時(shí)尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L,肌酐546.60umol/L,總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補(bǔ)體C30.48g/L，抗ASO：800IU/L.

［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷1.急性腎小球腎炎2.急性腎功能不全(二)診斷根據(jù)1.急性腎小球腎炎先有咽部感染，臨床體現(xiàn)少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白(++)，尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體(C3)減低，ASO高2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高二、鑒別診斷(5分)

1.病毒性腎炎2.膜增殖性腎炎3.急進(jìn)性腎炎4.IgA腎病5.腎前性腎功能不全三、深入檢查(4分)

1.血?dú)狻⒀娊赓|(zhì)2.B超3.X線胸片4.必要時(shí)腎活檢四、治療原則(3分)

1.抗感染2.利尿3.降壓4.嚴(yán)格液體管理，限制水量病例分析21［病例摘要］女性，67歲，多飲、多食、消瘦拾余年，下肢浮腫伴麻木一種月拾年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每曰達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/曰增至1斤/曰，體重在6個(gè)月內(nèi)下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L,尿糖(++++)，服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。一種月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時(shí)血壓偏高，無藥物過敏史，個(gè)人史和家族史無特殊。查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。化驗(yàn)：血Hb123g/L,WBC6.5×109/L,N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L

［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷1.糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病2.高血壓病I期（2級(jí)，中危組）(二)診斷根據(jù)1.糖尿病2型及并發(fā)癥：①有經(jīng)典糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對(duì)較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)

2.高血壓病I期（2級(jí)，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù)二、鑒別診斷(5分)

1.糖尿病1型2.腎性高血壓3.腎病綜合征三、深入檢查(4分)

1.24小時(shí)尿糖、尿蛋白定量2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗(yàn)3.肝腎功能檢查，血脂檢查4.眼科檢查5.B超和超聲心動(dòng)圖四、治療原則(3分)

1.積極治療糖尿病：控制飲食、調(diào)整降糖藥、合適運(yùn)動(dòng)2.對(duì)癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食病歷分析例題－慢性腎盂腎炎急性發(fā)作病例分析22［病例摘要］男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天32年前因騎跨傷後“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對(duì)癥治療後好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃-39℃,無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為深入診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患“拾二指腸潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病親密接觸史，無藥物過敏史。查體：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛(+),雙下肢不腫。化驗(yàn)：血Hb132g/L,WBC28.9×109/L,中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多數(shù)/高倍，可見膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10/高倍。［分析］更多資料請(qǐng)登錄醫(yī)博園論壇一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷慢性腎盂腎炎急性發(fā)作(二)診斷根據(jù)1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢原因2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛(+)

3.血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數(shù)，可見膿球和WBC管型二、鑒別診斷(5分)

1.下尿路感染2.腎、尿路結(jié)核3.尿道綜合征4.慢性腎小球腎炎三、深入檢查(4分)

血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)+藥敏試驗(yàn)2.腎功能(BUN，Scr,尿濃縮試驗(yàn),尿滲透壓,血尿?2-MG)

3.泌尿系影像學(xué)檢查(IVP），B超四、治療原則(3分)

1.抗感染治療：合理有效抗生素2.清除誘因，防止復(fù)發(fā)病例分析23［病例摘要］患者女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個(gè)月來診。1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個(gè)月來加重伴活動(dòng)後心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低(詳細(xì)不詳)，給硫酸亞鐵口服，因胃難受僅用過1天，病後進(jìn)食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦出血。睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結(jié)婚六個(gè)月，月經(jīng)初潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多，六個(gè)月來更明顯。查體：T36℃，P104次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝脾不大.

化驗(yàn)：Hb60g/L,RBC3.0?1012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5?109/L,分類:中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt260?109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.5%,尿蛋白(-)，鏡檢(-)，大便潛血(-)，血清鐵50?g/dl。［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷：1.缺鐵性貧血月通過多所致2.月通過多原因待查(二)診斷根據(jù)：1.月通過多2.化驗(yàn)：小細(xì)胞低色素性貧血3.血清鐵低二、鑒別診斷(5分)

1.慢性病貧血2.海洋性貧血3.鐵幼粒細(xì)胞貧血三、深入檢查(4分)

1.骨髓檢查+鐵染色2.血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力3.婦科檢查：包括B超、必要時(shí)診刮四、治療原則(3分)

1.清除病因：治療婦科病2.補(bǔ)充鐵劑病例分析24［病例摘要］男性，56歲，心慌、乏力兩個(gè)月兩個(gè)月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如此前紅潤，病後進(jìn)食正常，但有時(shí)上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。化驗(yàn)：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%，WBC8.0×109/L,分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136×109/L,大便隱血(+)，尿常規(guī)(-)，血清鐵蛋白6μg/L,血清鐵50μg/dl，總鐵結(jié)合力450μg/dl。［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷1.缺鐵性貧血2.消化道腫瘤也許大(二)診斷根據(jù)1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；大便隱血(+)；有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持診斷2.病因考慮消化道腫瘤：根據(jù)：中年以上男性，有時(shí)胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕二、鑒別診斷(5分)

1.消化性潰瘍或其他胃病2.慢性病性貧血3.海洋性貧血4.鐵粒幼細(xì)胞性貧血三、深入檢查(4分)

1.骨髓檢查和鐵染色2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡3.血清癌胚抗原CEA)

4.腹部B超或CT

四、治療原則(3分)

1.清除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)2.補(bǔ)充鐵劑3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細(xì)胞病例分析25［病例摘要］男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向六個(gè)月，加重1周六個(gè)月前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點(diǎn)，刷牙出血，服過20多劑中藥不見好轉(zhuǎn)，1周來加重。病後無鼻出血和黑便，二便正常，進(jìn)食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重?zé)o變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫。化驗(yàn)：Hb45g/L,RBC1.5×1012/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%,WBC3.0×109/L,分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt35×109/L，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)陽性率80%，積分200分，血清鐵蛋白210μg/L，血清鐵170μg/dl,總鐵結(jié)合力280μg/dl，尿常規(guī)(-),尿Rous試驗(yàn)陰性。［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷全血細(xì)胞減少：慢性再生障礙性貧血也許性大(二)診斷根據(jù)1.病史：六個(gè)月多貧血癥狀和出血體現(xiàn)2.體征：貧血貌，雙下肢出血點(diǎn)，肝脾不大3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞比例增高1分4.NAP陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力減少，尿Rous試驗(yàn)陰性二、鑒別診斷(5分)

1.骨髓增生異常綜合征(MDS)

2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)1分3.急性白血病4.巨幼細(xì)胞性貧血三、深入檢查(4分)

1.骨髓穿刺或活檢2.骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)3.糖水試驗(yàn)和Ham試驗(yàn)以除外PNH1分4.肝腎功能以利于治療(肝功異常不能用雄性激素)

四、治療原則(3分)

1.對(duì)癥治療：如成分輸血，造血生長因子2.針對(duì)發(fā)病機(jī)理給藥：①針對(duì)干細(xì)胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環(huán)：654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧(選一種)；③克制免疫：強(qiáng)的松，左旋咪唑1.5分3.中醫(yī)中藥:辯證施治病例分析26［病例摘要］女性，36歲，乏力、面色蒼白半個(gè)月半個(gè)月無原因進(jìn)行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動(dòng)則心慌、氣短，尿色如濃茶，化驗(yàn)有貧血(詳細(xì)不詳)，發(fā)病以來無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、光過敏，進(jìn)食和睡眠稍差，大便正常。既往體健，無心、肝、腎、結(jié)核病史，無毒物接觸史，無藥物過敏史，無偏食和煙酒嗜好，月經(jīng)正常，家族中無類似患者。查體：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，貧血貌，無皮疹和出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜輕度黃染，舌乳頭正常，甲狀腺(-)，心肺無異常，腹平軟，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，雙下肢不腫。化驗(yàn)：血Hb68g/L,WBC6.4×109/L,N72%,L24%,M4%,可見2個(gè)晚幼紅細(xì)胞，可見嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞，plt140×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞18%,尿常規(guī)(-)，尿膽紅素(-),尿膽原強(qiáng)陽性，大便常規(guī)(-)，隱血(-)，血總膽紅素41μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，Coombs試驗(yàn)(+)。［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，原發(fā)性）(二)診斷根據(jù)有乏力、面色蒼白、動(dòng)則心慌，氣短等貧血體現(xiàn)，脾大2.鞏膜輕度黃染，結(jié)合化驗(yàn)(血間接膽紅素增高，尿膽紅素陰性，尿膽原強(qiáng)陽性)為溶血性黃疸3.Hb低，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高達(dá)18%，分類中晚幼紅細(xì)胞和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞等骨髓代償增生的體現(xiàn)，Coombs試驗(yàn)(+)4.未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)原因二、鑒別診斷(5分)

1.繼發(fā)性免疫性溶血性貧血(藥物，自身免疫病等)

2.急性黃疸性肝炎三、深入檢查(4分)

1.骨髓檢查及骨髓鐵染色2.ANA譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3定量3.其他有關(guān)溶血的檢查4.肝功能、乙肝兩對(duì)半、胸片、腹部B超和血糖檢查四、治療原則(3分)

1.首選糖皮質(zhì)激素2.免疫克制劑或切脾3.對(duì)癥治療病例分析27［病例摘要］女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭執(zhí)，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不拾分明顯。發(fā)病以來飯量有所增長，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每曰增為2次，小便無變化，近2月來月經(jīng)較前量少。既往體健，無結(jié)核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。查體：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp130/70mmHg。發(fā)育營養(yǎng)可，神情稍激動(dòng)，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性)

(二)診斷根據(jù)1.有怕熱多汗，性情急躁2.食欲增長，體重下降3.甲狀腺腫大，突眼4.脈率加緊，脈壓增大二、鑒別診斷(5分)

1.單純性甲狀腺腫2.神經(jīng)官能癥3.結(jié)核，惡性腫瘤三、深入檢查()

1.頸部B超，同位素掃描2.T3、T4、TSH測(cè)定3.131碘攝取率四、治療原則(3分)

1.內(nèi)科藥物治療2.必要時(shí)行甲狀腺次全切除術(shù)病例分析28［病例摘要］女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累後心慌、氣短2個(gè)月1年前與家人生氣後，感心慌，易饑，食量由本來的5兩/曰增至1斤/曰，同步怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時(shí)困難，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015?IU/ml，予以口服他巴唑30mg/曰,分三次口服，1月後病情好轉(zhuǎn)，六個(gè)月前自行停藥，2個(gè)月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累後心慌、氣短明顯，夜間有時(shí)憋醒。病後大便每曰兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無藥物過敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無類似患者。查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征(-)。［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷1.Graves病2.甲亢性心臟病：心臟大，心房纖顫，心功能Ⅲ級(jí)(二)診斷根據(jù)1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕熱、肌無力、閉經(jīng)、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效2.甲亢性心臟病①有Graves病。②勞累後心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提醒心房纖顫二、鑒別診斷(5分)

1.繼發(fā)甲亢2.單純性甲狀腺腫3.自主性高功能甲狀腺腺瘤4.冠心病三、深入檢查(4分)

1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb

2.心電圖和超聲心動(dòng)圖3.心肌酶譜和肌電圖4.血K+、Na+、Cl-

四、治療原則(3分)

抗甲狀腺藥物治療2.控制心衰：利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對(duì)癥處理病例分析29［病例摘要］男性，65歲，昏迷半小時(shí)半小時(shí)前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史查體：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對(duì)光反射敏捷，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵御，甲狀腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征(-)，布氏征(-)，雙巴氏征(+)，四肢肌力對(duì)稱化驗(yàn)：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L,N68%,L28%，M4%,尿常規(guī)(-)，ALT:38IU/L,TP:68g/L，Alb:38g/L,TBIL:18umol/L,DBIL:4umol/L,Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L,血K+:4.0mmol/L,Na+:140mmol/L,Cl-:98mmol/L

［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷1.急性一氧化碳中毒2.高血壓病I期（1級(jí)，中危組）(二)診斷根據(jù)1.急性一氧化碳中毒患者忽然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等狀況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據(jù)2.高血壓病I期（1級(jí)，中危組）血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據(jù)二、鑒別診斷(5分)

1.腦血管病2.其他急性中毒：安眠藥等中毒3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷三、深入檢查(4分)

1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗(yàn)2.血?dú)夥治?.腦CT

四、治療原則(3分)

1.吸氧，有條件高壓氧治療2.防治腦水腫、改善腦組織代謝3.對(duì)癥治療：保證氣道暢通，防止誤吸，防止感染4.防治并發(fā)癥和防止遲發(fā)性神經(jīng)病變病例分析30［病例摘要］女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時(shí)前發(fā)作驚厥一次一天前開始發(fā)熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3?109/L，認(rèn)為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時(shí)左右開始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見白細(xì)胞10-15/高倍,紅細(xì)胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補(bǔ)液鹽，服藥後病情無好轉(zhuǎn)。入院前2小時(shí)忽然驚厥一次，體現(xiàn)為雙目上翻，四肢強(qiáng)直、抖動(dòng)，口周青紫、意識(shí)喪失，持續(xù)15分鐘左右，經(jīng)針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩和，止抽後一直昏迷，醫(yī)務(wù)室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U,5%碳酸氫鈉40ml，轉(zhuǎn)入院。入院時(shí)，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐後未見排尿。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵御，克氏征(-),布氏征(-)，雙巴氏征(+).

化驗(yàn)：血Hb：109g/L,WBC：23.4×109/L,中性桿狀8%，中性分葉70%，淋巴22%，plt：110×109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷中毒型細(xì)菌性痢疾(混合型)

(二)診斷根據(jù)1.起病急，高熱，起病20小時(shí)才出現(xiàn)腹瀉、膿血便2.驚厥一次，抽搐後一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低(休克型體現(xiàn))

3.大便常規(guī)WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移二、鑒別診斷(5分)

1.急性壞死性腸炎2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊3.高熱驚厥三、深入檢查(4分)

1.血生化：電解質(zhì)、CO2-CP、Ca2+2.大便培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)四、治療原則(3分)

1.病原治療：抗生素2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強(qiáng)心藥3.降顱壓治療，甘露醇4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用5.對(duì)癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道暢通等病例分析31［病例摘要］男性，35歲，因腹痛、膿血便2個(gè)月來診患者2個(gè)多月前出差回來後忽然發(fā)熱達(dá)38℃，無寒戰(zhàn)，同步有腹痛、腹瀉，大便每曰10余次，為少許膿血便，伴裏急後重，曾到附近醫(yī)院化驗(yàn)大便有多數(shù)白細(xì)胞，口服幾次慶大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，後來雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺曰漸乏力遂來診，病後進(jìn)食減少，體重似略有下降，詳細(xì)未測(cè)，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區(qū)接觸史。檢體：T37.2℃,P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，無皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫。化驗(yàn)：血Hb129g/L,WBC11.4?109/L,N78%,L22%,plt210?109/L,大便常規(guī)為粘液膿性便，WBC20-30個(gè)/高倍，偶見成堆膿球，RBC3-5個(gè)/高倍，尿常規(guī)(-)

［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷腹瀉原因待診：慢性菌痢也許性大(二)診斷根據(jù)1.開始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細(xì)胞多數(shù)2.口服慶大霉素好轉(zhuǎn)3.因治療不徹底，病程超過2個(gè)月未愈4.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，大便中WBC20-30個(gè)/高倍，偶見成堆膿球二、鑒別診斷(5分)

1.阿米巴痢疾2.潰瘍性結(jié)腸炎3.直腸結(jié)腸癌三、深入檢查(4分)

1.大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)2.肛門指診3.纖維腸鏡檢查四、治療原則(3分)

1.病原治療：聯(lián)合應(yīng)用2種不一樣類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸2.對(duì)癥治療病例分析32［病例摘要］男性，4個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達(dá)39℃，伴輕咳，曾嘔吐多次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無驚厥，曾驗(yàn)血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病後患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產(chǎn)，足月自然分娩，生後母乳喂養(yǎng)。查體:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp80/65mmHg，體重7.8kg，身長66cm，頭圍41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵御，心率140次/分，律齊，肺及腹部無異常，克氏征(+)，巴氏征(-)

化驗(yàn)：血Hb：112g/L,WBC：29.6×109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，plt：150×109/L，大便常規(guī)(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)：5760×106/L,白細(xì)胞數(shù)：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5mmol/L,蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷化膿性腦膜炎(肺炎球菌性也許性大)4分(二)診斷根據(jù)1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，重要有高熱、易激惹。2.查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵御，克氏征(+)

3.腦脊液化驗(yàn)符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù)和中性比例增高二、鑒別診斷(5分)

1.病毒性腦膜炎2分2.結(jié)核性腦膜炎1分3.新型隱球菌性腦膜炎1分4.Mollaret腦膜炎1分三、深入檢查(4分)

1.腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗(yàn)1分2.血培養(yǎng)、PPD、血生化1分3.X線胸片1分4.腦CT注意硬膜下積膿1分四、治療原則(3分)

1.抗感染：合理選用抗生素1分2.糖皮質(zhì)激素1分3.對(duì)癥治療：減少顱內(nèi)壓，控制高熱等病例分析33［病例摘要］男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10曰來診患者3天前忽然高熱達(dá)39℃，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同步出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進(jìn)食少，二便正常。既往體健，無胃病和結(jié)核病史，無藥物過敏史，所在學(xué)校有類似病人發(fā)生。查體：T39.1℃，P110次/分，R22次/分，Bp120/80mmHg，急性熱病容，神志清晰，皮膚散在少許出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體(-)，頸有抵御，兩肺叩清，無羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)

化驗(yàn)：血Hb124g/L,WBC14.4?109/L,N84%,L16%,plt210?109/L,尿常規(guī)(-)，大便常規(guī)(-)

［分析］一、診斷及診斷根據(jù)（8分）(一)診斷流行性腦脊髓膜炎(一般型)也許性大(二)診斷根據(jù)1.冬春季節(jié)發(fā)病(1月10曰)，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生(學(xué)校有類似病人)

2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點(diǎn)和腦膜刺激征3.化驗(yàn)血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高二、鑒別診斷（5分）1.其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎2.結(jié)核性腦膜炎3.病毒性腦膜炎三、深入檢查（4分）1.腰穿：測(cè)壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查(培養(yǎng)和涂片)

2.血培養(yǎng)或皮膚瘀點(diǎn)涂片3.胸片除外肺炎和結(jié)核四、治療原則（3分）1.病原治療：盡早應(yīng)用細(xì)菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素2.對(duì)癥治療：(1)甘露醇降顱壓(2)物理降溫或用退熱藥病例分析34［病例摘要］女性，35歲，昏迷1小時(shí)患者1個(gè)小時(shí)前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)後5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病後大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無特殊。查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動(dòng)，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對(duì)光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。化驗(yàn)：血Hb125g/L,WBC7.4×109/L,N68%,L30%,M2%,plt156×109k/L

［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(二)診斷根據(jù)1.嘔吐物有大蒜味是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特點(diǎn)，臨床體現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣體現(xiàn)和煙堿樣體現(xiàn)3.無其他引起昏迷的疾病史二、鑒別診斷(5分)

1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷2.其他急性中毒：安眠藥等中毒3.腦血管病三、深入檢查(4分)

1.血膽堿酯酶活力測(cè)定2.血?dú)夥治?.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)四、治療原則(3分)

1.迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉2.特效解毒劑膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等；抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用3.對(duì)癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道暢通，氧療、必要時(shí)人工呼吸機(jī)等病例分析35［病例摘要］男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月後切除膽囊，術(shù)後膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩後引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。六個(gè)月前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療後緩和。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L,余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb150g/L,WBC29.7×109/L,PLT246×109/L。［分析］一、診斷及診斷根據(jù)(8分)

(一)診斷1.膽總管結(jié)石2．并發(fā)：化膿性膽管炎梗阻性黃疸(二)診斷根據(jù)1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征2.DBIL(直膽)及WBC升高3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史二、鑒別診斷(5分)

1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻2.膽道下端腫瘤三、深入檢查(4分)

1.B超、CT

2.發(fā)作期防止應(yīng)用ERCP或PTC

四、治療原則(3分)

1.抗感染措施2.急診開腹探查，總膽管探查，引流備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴(kuò)張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結(jié)石病例分析36［病例摘要］男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱3個(gè)月而入院患者3個(gè)月前無明顯誘因，餐後忽然上腹痛，向後背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)熱38℃左右，次曰發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物後，癥狀緩和。隨即2個(gè)月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求深入明確診斷和治療來我院。六個(gè)月前因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。無煙酒嗜好，無肝炎、結(jié)核病史查體：一般狀況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，