傳染病（15~18分）總論傳染病均屬于感染性疾病；但感染性疾病不一定都是傳染病。一、感染過程的體現1.病原體被清除；2.隱性感染：又稱亞臨床型感染；最常見；3.顯性感染：又稱臨床型感染；發生率最低；4.病原攜帶者：又稱病原攜帶狀態，有排菌；是許多傳染病的重要傳染源；5.潛伏性感染：病原體長期潛伏于機體內不引起顯性感染；一般不排菌。二、感染過程中病原體的作用1.病原體侵入人體後，能否引起疾病取決于：病原體的致病能力和機體的免疫功能兩方面。2.病原體的致病能力包括：①侵襲力：繁殖；②毒力：內、外毒素；③數量：與致病力成正比；與病原體變異無關；④變異性。三、傳染過程中機體的免疫反應1.非特異性免疫2.特異性免疫：①體液免疫：IgG：可以通過胎盤；IgM：提醒近期感染；IgA：屬于局部抗體；IgE：出現最晚。②細胞免疫。四、傳染病的流行過程1.傳染病流行的3個基本條件：傳染源、傳播途徑、易感人群。2.影響流行過程的原因：①自然原因：地區性、季節性；②社會原因：經濟條件、生活條件、社會制度、文化水平。3.傳播途徑：非典流感呼、霍亂甲菌消、炭疽鉤體親、乙腦瘧疾咬、乙丙艾滋血、乙肝艾滋垂①呼吸道傳播：非典、流感等；②消化道傳播（糞口傳播）：霍亂、甲肝、菌痢等；③直接接觸傳播：炭疽、鉤端螺旋體病等；④蚊蟲叮咬傳播：乙腦、瘧疾等；⑤輸血傳播：乙肝、丙肝、艾滋病等；⑥垂直傳播：乙肝、艾滋病等。五、傳染病的特性1.病原體；2.傳染性；3.流行病學特性：①流行性：散發：指某病在某地區常年一般發病率水平；爆發：指在某一局部地區或集體單位中，短期內，忽然出現諸多同類疾病的病人；流行：一地區某病發病率明顯超過該病常年發病率水平或為散發發病率的數倍；大流行：某病在一定期間內迅速傳播，波及全國各地，甚至超過國界或洲界。②季節性；③地方性；④外來性。4.感染後免疫：①再感染：某種傳染病在完全痊愈後，通過一段時間後，被同一病原體再次感染；②反復感染：某種疾病在發病過程中，被同一種病原體再度侵襲而感染；③復發：發病過程已轉入恢復期或靠近痊愈，而該病原體再度出現并繁殖，而原癥狀再度出現；④再燃：臨床癥狀已緩和，但體溫尚未正常而又復上升、癥狀略見加重者。六、傳染病的診斷根據1.流行病學資料；2.臨床資料；3.試驗室資料;4.確診靠檢測病原體。七、傳染病的分類1.甲類：鼠疫、霍亂；2.乙類：除了甲類、丙類外；3.丙類：流感流腮與麻風、出血結炎和風疹、斑疹傷寒黑熱病、包蟲絲蟲寄生蟲、感染腹瀉在其中、手足口病是補充：流行性感冒、流行性腮腺炎、麻風、出血性結膜炎、風疹、斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、寄生蟲病、感染性腹瀉、手足口病（手足口病新補充到丙類傳染病裏）。注意：1.麻疹是乙類，麻風、風疹、流行性感冒都是丙類。2.H1N1（禽流感）原本也屬于乙類傳染病，後來在10月28曰從乙類調整為丙類，并納入流行性感冒進行管理，解除了H1N1的傳染病防止控制措施。八、治療原則1.治療與護理、隔離與消毒并重；2.對癥治療與病原治療并重；3.傳染源的防止：乙類按甲類管理的傳染病：非典（SARS）、肺炭疽。4.傳染病上報時間：甲類、乙類甲管：2小時內上報；乙類、丙類：24小時內上報；發現爆發、流行：應以最迅速度向縣級衛生防疫機構匯報。5.切斷傳播途徑：甲類嚴密隔離；其他隔離。6.保護易感人群：①非特異性保護；②特異性保護：積極免疫（計劃免疫）、被動免疫（緊急注射疫苗）。病毒性肝炎一、病原學及分型1.甲型肝炎病毒（HAV）：IgM（+）提醒新近感染；IgG是一種保護性抗體；IgM（+）+IgG（+）=恢復期，闡明既往有過感染；IgM（+）+IgG（-）=感染期。2.乙型肝炎病毒（HBV）：（1）乙肝病毒屬于逆轉錄DNA病毒，其他肝炎病毒都是RNA病毒。HBV顆粒又叫Dane顆粒。（2）乙肝兩對半：①乙肝表面抗原——HBsAg：陽性提醒體內有乙肝病毒存在，正在被感染；②乙肝表面抗體——HBsAb（抗-HBs）：是一種保護性抗體；陽性闡明注射過乙肝疫苗有免疫力或感染乙肝痊愈後機體產生的自然免疫力；③乙肝e抗原——HBeAg：是乙肝病毒復制和傳染的標志；陽性提醒HBV復制活躍，且有較強傳染性；④乙肝e抗體——HBeAb（抗-HBe）：陽性提醒急性乙肝病毒感染趨向恢復；⑤乙肝關鍵抗體——HBcAb（抗-HBc）：陽性只提醒曾被乙肝病毒感染過(如幾種月大時患過急性黃疸等)已恢復。⑥乙肝關鍵抗原——HbcAg：存在于受感染肝細胞核中，血液中檢測不到。（3）乙肝兩對半檢查以第2項陽性其他陰性最佳。（4）大三陽（1、3、5）的傳染性比小三陽（1、4、5）強。由于大三陽的3是HbeAg（e抗原），在乙肝五項中HbeAg體既有復制有傳染性，傳染性最強；（5）抗-HBcIgG（+）提醒乙肝急性發作。（6）HBV-DNA：是診斷HBV感染最敏感的指標。3.丙型肝炎病毒（HCV）：抗-HCV（+），是HCV感染的標志；HCV輕易并發肝癌。4.丁型肝炎病毒（HDV）：丁肝是一種缺陷病毒，它的復制需要HBV參與。抗-HDV也沒有保護作用。5.戊型肝炎病毒（HEV）：隱性感染見于小朋友；顯性感染見于成人；戊肝的臨床特點：黃疸較深；妊娠婦女感染戊肝死亡率高。二、流行病學1.傳染源：甲、戊肝傳染源重要是隱性感染者；乙、丙、丁肝傳染源重要是病毒攜帶者。2.傳播途徑：甲、戊肝重要通過糞-口傳播；乙、丙、丁肝重要通過垂直、血液、體液傳播。其中丙肝占90%；而我國則是乙肝最常見。三、臨床體現潛伏期：甲肝平均30天、乙肝70天、丙肝50天、戊肝40天。記憶：甲戊丙乙：3、4、5、7。甲肝、戊肝起病較急，乙、丙、丁肝起病多較緩。1.急性黃疸型肝炎：①黃疸前期：傳染性最強，黃疸前期最突出的臨床體現為消化道癥狀。②黃疸期：提醒進入了恢復期。2.重型肝炎（簡稱重肝）注意重型肝炎不是重癥肝炎①經典臨床體現：肝性腦病；重型肝炎輕易出血，出血的原因是凝血因子合成減少。②確診：PTA（凝血酶原活動度）＜40%即可確診。③重型肝炎的分類：急性重型肝炎：急性黃疸型肝炎+2周內出現肝性腦病；亞急性重型肝炎：急性黃疸型肝炎+＞2周出現肝性腦病；慢性重型肝炎：肝硬化+肝性腦病。四、病毒性肝炎的治療1.急性肝炎的治療：①急性肝炎一般不采用抗病毒治療；②但急性丙肝例外，初期應用抗病毒治療可減少慢轉率，可選用干擾素或長期有效干擾素，加用利巴韋林治療。2.慢性肝炎的治療：抗病毒藥物治療。①首選α干擾素，用于治療慢性乙型肝炎及丙型肝炎。α干擾素的禁忌癥：肝硬化、膽紅素升高2倍以上時禁用干擾素；可用核苷類藥物；②核苷類藥物：拉米夫定。僅用于治療慢性乙肝患者。3.重型肝炎的治療：首選抗病毒治療。重型乙型肝炎應盡早抗病毒治療，藥物選擇以核苷類藥物為主，一般不使用干擾素類。五、防止保護易感人群：1.積極免疫：打疫苗，即抗原；2.被動免疫：緊急防止。注射高效乙肝免疫球蛋白（HBIg），可用于職業暴露者、母嬰阻斷。腎綜合征出血熱（流行性出血熱）發熱、出血、腎損害+三紅、三痛、三點+異型淋巴細胞=腎綜合征出血熱一、病原體腎綜合征出血熱是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性疾病。流行病學傳染源和中間宿主：嚙齒類動物（黑線姬鼠）。三、臨床體現經典的三大臨床體現：發熱+出血+腎損傷（蛋白尿）。臨床分期：1.發熱期：三痛：頭痛、腰痛和眼眶痛；三紅：顏面、頸、胸部皮膚潮紅；三點：軟腭、腋下、胸背部出血。發熱期治療：減少血漿外滲，防止DIC。2.低血壓休克期：原因是血漿外滲。①原發性休克：機制是血管通透性增長，血漿外滲；②繼發性休克：機制是水鹽平衡失調。休克期治療：補充血容量。少尿期：少尿期輕易并發：高血容量綜合征、肺水腫、腦水腫、高血鉀；少尿期治療：首選透析。4.多尿期：多尿期治療：防治感染。5.恢復期：恢復期治療：補充營養。五、試驗室檢查：1.血中出現異型淋巴細胞增高，為腎綜合征出血熱的特異性體現；2.確診用血清特異抗體（IgG、IgM）檢測。六、治療見上。流行性乙型腦炎（乙腦）夏秋季發病（7、8、9月份）發病+高熱、意識障礙=乙腦一、病原學1.乙腦的本質為變質性炎；特點：人畜共患，80%好發于10歲如下小朋友。2.傳染源是豬；傳播媒介是蚊子（三帶喙庫蚊）。二、臨床體現1.夏秋季（7、8、9月）發病、高熱、意識障礙等。2.基本病理變化為：血管套、軟化灶、膠質結節。乙腦不會出現瘀點瘀斑。3.乙腦病變最輕的部位是脊髓。4.乙腦的重要的死亡原因是：呼吸衰竭。5.乙腦最常見的并發癥是：支氣管炎。三、試驗室檢查1.WBC：一般在（10~20）×109/L。個別可到達30×109/L；2.確診：腦脊液檢查，特異性IgM抗體陽性。四、治療對癥治療。鉤端螺旋體病“三癥狀”（發熱、酸痛、全身軟）+“三體征”（眼紅、腿痛、淋巴大）；腓腸肌壓痛（全身肌肉痛）一、致病菌：鉤端螺旋體。二、流行病學：1.傳染源：黑線姬鼠、豬和犬；2.傳播途徑：攜帶鉤體的動物的尿液；3.易感人群：漁民、屠宰工人、農民。三、分型：1.流感傷寒型（單純型）：最常見；2.黃疸出血型：是鉤體病最常見的死亡原因；3.肺出血型：發生率比較低，但病情最重，是五種類型中死亡率最高的類型；4.腎功能衰竭型；5.腦膜腦炎型。三、後發癥：“飯後閉眼”：反應性腦膜炎、後發熱、閉塞性腦動脈炎、眼後發癥。注意：後發癥裏沒有腎功能衰竭，由于腎功能衰竭是鉤體病的一種分型。四、輔助檢查確診：顯凝試驗（顯微鏡凝集溶解試驗）。五、治療首選：青霉素G。青霉素要從小劑量開始、分次給藥（初次40萬u，每6小時一次）。由于青霉素在初次用藥時會出現赫氏反應。傷寒持續發熱、相對緩脈、血象低、肝脾大；玫瑰留情肝脾大，血養肥達喹諾傷。一、病理：1.病原體：傷寒桿菌；2.好發部位：回腸下段；3.病理特點：全身單核-巨噬細胞系統的增生性反應；4.傷寒最具特性性的病理特點：回腸下段集合淋巴結與孤立淋巴濾泡的病變。二、臨床體現：（傷寒的癥狀一般都出目前極期）“玫瑰留情肝脾大，血養肥達喹諾傷”：玫瑰疹、稽留熱、表情淡漠、肝脾腫大；確診靠血培養；肥達氏反應陽性只能提醒傷寒，但不能確診傷寒；首選治療藥物喹諾酮。1.初期：體溫呈階梯樣上升，病情逐漸加重；2.極期：玫瑰疹、稽留熱、表情淡漠、肝脾腫大；（只要出現3個就可以確診傷寒）3.緩和期；4.恢復期。三、病情發展階段中傷寒的特點：1再燃：緩和期體溫尚未降至正常，又重新升高，持續5~7天後退熱；2.復發：退熱後1~3周臨床癥狀再度出現。四、并發癥：最常見的并發癥：腸出血；最嚴重的并發癥：腸穿孔。五、試驗室檢查：1.確診：血培養（陽性率80~90%）；2.最精確：骨髓培養（陽性率80~95%）。注：一般題目裏面出現了“肥達試驗”，考的就是傷寒。六、鑒別診斷：斑疹傷寒：1.斑疹傷寒的診斷：外斐反應（OX試驗）陽性、OX19陽性。2.斑疹傷寒的傳播途徑：流行性——人虱（人流多了，虱子就多了）地方性——鼠蚤（地方上的老鼠跳蚤多）七、治療：傷寒、斑疹傷寒治療首選喹諾酮類。細菌性痢疾（菌痢）不潔飲食史+腹痛、腹瀉、裏急後重、粘液膿血便=菌痢一、病原學：我國最常見的是B群福氏痢疾桿菌。二、發病機制：1.特異性體現：潰瘍表淺呈不規則地圖狀。2.重要病變部位：乙狀結腸和直腸。3.腸粘膜的病理變化：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥。三、臨床體現：1.急性菌痢①一般型：裏急後重+粘液膿血便；②輕型：每天腹瀉10次如下；③重型：每天腹瀉30次以上。好發于年老體弱人群；④中毒型：好發于2~7歲體格健康小朋友；全身中毒癥狀嚴重，但腸道的癥狀比較輕。注：一種小孩究竟是中毒型菌痢還是腦膜炎，我們就是看與消化道有無關系。2.慢性菌痢急性菌痢病程遷延不小于2個月。確診：大便培養。WBC＞15×109/L。（如WBC＜15×109/L則為潰瘍性結腸炎）五．治療首選喹諾酮類；孕婦、嬰幼兒、腎功能不全者禁用喹諾酮類，可用三代頭孢。霍亂劇烈腹瀉伴嘔吐+米泔水樣、洗衣婦手、腓腸肌痙攣=霍亂病原學：霍亂弧菌致病力是鞭毛和菌毛；鞭毛、菌毛的特點：沒有莢膜和芽孢；霍亂腸毒素（內毒素、外毒素）是霍亂重要的致病物質。二、臨床體現病程分三期：1.瀉吐期：先瀉後吐、機關槍樣大便、不伴腹痛，無裏急後重，不惡心但伴噴射性嘔吐、吐瀉物呈米泔水樣；2.脫水虛脫期：由于嚴重脫水，雙手呈“洗衣婦手”；由于低鈉，可引起雙側腓腸肌痙攣；由于低鉀，可引起心律失常。3.反應期（恢復期）。三、試驗室檢查：1.確診：糞便培養；2.迅速檢測措施：動力試驗和制動試驗；3.初期診斷：增菌培養。四、治療1.原則：初期、足量、迅速地補充液體和電解質是治療本病的關鍵。2.首選：四環素。流行性腦脊髓膜炎腦膜刺激冬春見、點斑青霉和磺胺12、1、2、3月份發病+腦膜炎癥狀+皮膚粘膜瘀點瘀斑=流腦7、8、9月份發病+腦膜炎癥狀=乙腦一、病原學：我國流行菌株為腦膜炎奈瑟菌（腦膜炎雙球菌）A群；二、病理：1.經典病理變化是：蛛網膜下腔膿性滲出物堆積；2.腦膜炎期重要病變部位在：軟腦膜和蛛網膜。三、流行病學：1.好發于冬春季（12、1、2、3月）；2.傳播途徑是呼吸道。四、臨床體現：1.前驅期：上呼吸道感染期；2.敗血癥期：重要的體征是皮膚粘膜瘀點瘀斑；3.腦膜炎期：出現中樞神經系統體現；4.恢復期。五、試驗室檢查：確診：腦脊液檢查。一般流腦腦脊液外觀渾濁、米湯樣；爆發流腦腦脊液外觀清亮。六、治療：1.防止：隔離到癥狀消失後3天；發病算起隔離總時間不少于7天；接觸過流腦患者的小朋友應醫學觀測7天。2.治療：首選青霉素G；應盡早聯合使用糖皮質激素，療程5~7天；在基醫層院一般首選磺胺類；3.出現腦疝時應用甘露醇脫水降壓；4.流腦合并休克的治療：①擴容；不需要輸血；②糾酸；③加用血管活性藥物阿托品；④強心：洋地黃；⑤腎上腺皮質激素。初期應用效果更好。瘧疾中間人終末蚊間歇熱一、病原學1.瘧原蟲的發育分兩個階段：紅外期（肝內期）、紅內期。2.兩個宿主：終末宿主是蚊子（中華按蚊）、中間宿主是人。3.傳播媒介：重要是中華按蚊。二、臨床體現1.間歇性寒戰、高熱、繼之出大汗而緩和（大汗的原因是大量裂殖子釋放入血導致），常有脾大與貧血。2.分類：間曰瘧和卵形瘧為48個小時；三曰瘧原蟲為72個小時；惡性瘧原蟲為36~48個小時。3.在治療過程中若出現少尿和黃疸，尿色發黑，稱黑尿熱。原因是出現了急性血管內溶血，而導致的急性腎功能衰竭。三、試驗室檢查確診：血涂片查找瘧原蟲，必須在寒戰高熱初期采血才能檢出。治療乙胺防止伯氨傳、氯喹青蒿發作管1.氯喹、青蒿素：能殺滅紅細胞內的瘧原蟲。用于控制瘧疾發作。2.伯氨喹：能殺滅肝內的瘧原蟲，用于防止傳播和復發。3.乙胺嘧啶：能殺滅所有紅細胞內、外期瘧原蟲，用于防止用藥。治療用氯喹、青蒿素；在疫區內的人、到疫區出差的人防止用伯氨喹；非疫區的人防止用乙胺嘧啶。曰本血吸蟲病血吸蟲吡喹酮，疫區巨脾要查蟲寄生部位：門靜脈系統；病變部位：肝臟和結腸；唯一宿主：釘螺；經典體現：巨脾，是晚期最常見的癥狀；5.確診：糞便找血吸蟲蟲卵；6.治療：首選吡喹酮。囊尾蚴病一、病原學：是豬帶絳蟲的幼蟲。二、流行病學：傳染源是豬帶絳蟲的患者（病人）。三、臨床體現：1.最常見的類型：腦皮質型囊尾蚴病。（舊版是腦實質型）2.腦實質型囊尾蚴病：以反復發作的癲癇為重要體現。3.眼囊尾蚴病：視力下降。4.皮下肌肉囊尾蚴病：皮下有不痛不癢的結節，與周圍組織不粘連，從數個到數百個不等，頭軀干多見、四肢少見。四、試驗室檢查：1.腦囊尾蚴病首選：CT檢查；2.皮下型囊尾蚴病確診首選：活檢。五、治療：1.首選：阿苯達唑。2.皮下肌肉囊尾蚴病首選：吡喹酮。3.眼囊尾蚴病、腦室活瓣型囊尾蚴病：首選手術，不能用藥物治療。艾滋病艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的簡稱。一、病原學：1.艾滋病是由人類免疫缺陷病毒（HIV）所引起的致命性慢性傳染病；2.艾滋病重要感染CD4＋T淋巴細胞。3.CD4＋T淋巴細胞受損的方式及體現：當HIV進入人體後，嵌于病毒包膜上的gp120與CD4＋T淋巴細胞上CD4受體結合，同步在共受體（CXCR4和CCR5）的協助下進入細胞，從而導致細胞免疫缺陷而發病。二、臨床體現：1.最常見的機會感染和最重要的死亡原因：卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）；2.最常見的惡性腫瘤：卡式肉瘤。三、試驗室檢查1.確診：HIV-RNA；2.特異性檢測：ELISA（酶聯免疫吸附試驗），可檢測到P24-gp120抗體。手足口病病原體：柯薩奇病毒A16、腸病毒71型；好發于嬰幼兒、學齡前小朋友；疹子的好發部位：手、足、口、臀部；疹子的特點：不痛、不癢、不結痂、不留疤；確診：腸道病毒。性傳播疾病（2分）所有性傳播疾病的感染途徑都是性接觸淋病1.病原體是淋病奈瑟菌（G-雙球菌）；淋球菌在干燥環境可存活1~