第二拾三章肝臟疾病病人的護理1.解剖生理概要（1）解剖（2）生理2.原發性肝癌（1）病因病理

（2）臨床體現

（3）輔助檢查

（4）治療要點

（5）護理措施3.肝膿腫第一節解剖生理概要

（一）解剖

肝臟——人體最大的實質性器官。

【補充TANG】

第一肝門——門靜脈、肝動脈和肝總管。第二肝門——肝靜脈匯入下腔靜脈處。

肝小葉——肝臟構造和功能的基本單位。

肝細胞索之間為肝竇——肝臟的毛細血管網。

血供——雙重：

1.門靜脈（70%～75%）——匯集來自腸道的血液，供應肝臟營養。

2.肝動脈（25%～30%）——含氧量高，供應肝臟所需氧量的40%～60%。

（二）生理

1.分泌膽汁——經膽管流入拾二指腸，協助脂肪消化及脂溶性維生素的吸取。

2.影響三大物質代謝

①糖——維持血糖濃度恒定。

②脂肪——維持多種脂質濃度和比例。

③蛋白質——合成，如清蛋白、纖維蛋白原和凝血酶原等。

3.滅能作用——雌激素和血管升壓素。

4.其他：參與維生素代謝、合成凝血物質、解毒作用、吞噬或免疫作用、造血和調整血液循環。

5.兩點強調

①常溫下一次阻斷入肝的血流以不超過10～20分鐘——肝細胞對缺氧非常敏感。

②肝細胞內有多種氨基轉移酶——血中氨基轉移酶含量升高——提醒肝功能受損。第二節原發性肝癌

（一）病因、病理

1.病因：病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉菌、亞硝胺類致癌物、水土原因等。

2.病理：

①大體——結節型、巨塊型和彌漫型。

②組織學——肝細胞型、膽管細胞型和混合型。

轉移

①血行——經門靜脈系統在肝內轉移；肝外轉移依次見于——肺、骨、腦。

②淋巴——肝門淋巴結，另一方面為胰周、腹膜後及積極脈旁淋巴結及鎖骨上淋巴結。

③直接蔓延或腹腔種植轉移。

（二）臨床體現

1.初期：缺乏經典體現，多數在普查或體檢時發現。肝區疼痛是最常見的癥狀，半數以上病人以此為首發癥狀，多為持續性隱痛、刺痛或脹痛，夜間或勞累後加重，癌腫累及橫膈時有右肩背部牽涉痛。伴發熱、腹脹、食欲減退、乏力、消瘦等全身和消化道癥狀。

2.進展期：肝區疼痛；累及橫膈時右肩背部牽涉痛。

3.中、晚期：

肝臟進行性腫大、質地較硬、表面高下不平、有明顯結節或腫塊。

癌腫位于肝右葉頂部者，肝濁音界上移、膈肌固定或活動受限，甚至出現胸腔積液。

惡病質——發熱、腹脹、食欲減退、乏力、消瘦。

4.并發癥

A.肝性腦病

B.上消化道出血

C.癌腫破裂出血

D.繼發性感染

E.癌旁綜合征——低血糖、紅細胞增多癥、高膽固醇血癥及高鈣血癥。

（三）輔助檢查

1.定性

血清甲胎蛋白（AFP）——普查，如呈持續陽性，或定量＞500μg／L，并排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤，應高度懷疑肝細胞癌。

2.定位（注意不一樣檢查——不一樣直徑。）

B超——首選——直徑2～3cm或更小病變。

動態顯像和放射性核素斷層掃描（ECT）——1～2cm。

CT和MRI——1.0cm左右，并顯示與周圍臟器和血管的關系。

選擇性肝動脈造影、數字減影肝血管造影（DSA）——僅0.5cm。

（四）治療原則

1.手術——肝切除術。

2.其他：放療、免疫治療、基因治療。

（五）護理措施

1.術後護理

（1）常規：不鼓勵病人初期活動——防止術後出血。接受半肝以上切除者，間歇給氧3至4天。飲食以富含蛋白、熱量、維生素和膳食纖維為原則，必要時提供腸內、外營養支持。

（2）肝動脈插管化療病人的護理

①為防止導管堵塞，注藥後用肝素稀釋液沖洗導管。

②消化道反應及血白細胞減少（＜4×109／L，暫?；煟?。若系胃、膽、胰、脾動脈栓塞而出現上消化道出血及膽囊壞死等并發癥時，須親密觀測生命體征和腹部體征，及時告知醫師進行處理。

③拔管後，加壓壓迫穿刺點15分鐘且臥床24小時，防止局部形成血腫。

2.并發癥的防止和護理

（1）癌腫破裂出血——盡量防止致腹內壓驟升的動作。

（2）肝性腦病。

（3）上消化道出血：晚期肝癌、肝硬化伴食管-胃底靜脈曲張導致——飲食以少粗纖維的軟食為主，忌濃茶、咖啡、辛辣刺激性食物；糾正出凝血異常。

3.健康教育

（1）病情和體力容許——可適量活動，但切忌過量、過度運動。

（2）伴有腹水、水腫者，嚴格控制入水量，限鹽。第三節肝膿腫

細菌性肝膿腫

阿米巴性肝膿腫

一、細菌性肝膿腫

最常見致病菌：大腸桿菌和金黃色葡萄球菌。

常為多發性，以左外葉最多見。

（一）病因、病理

膽道感染——最重要的途徑和最常見的病因。

（二）臨床體現

起病較急，寒戰、高熱、肝區疼痛和肝大。

體檢：

肝壓痛，右下胸部和肝區有叩擊痛。

巨大肝膿腫——使右季肋呈飽滿狀態，甚至局限性隆起，或有皮膚凹陷性水腫。嚴重者——黃疸。

（三）輔助檢查

1.試驗室

血白細胞計數增高，中性粒細胞可高達90%以上，有核左移現象和中毒顆粒。

2.影像學

X線——肝臟陰影增大，右膈肌抬高和活動受限。

B超、CT、MRI。

（四）治療原則

1.非手術：

①抗菌藥。

②單個較大的膿腫——B超引導下穿刺抽膿，或經穿刺置管、持續沖洗引流，并注入抗生素。

2.手術：膿腫較大，或已穿入胸腹腔，或慢性膿腫——切開引流甚至肝葉切除術。

（五）護理措施

【引流管護理】

A.每曰更換引流瓶；

B.每曰用生理鹽水沖洗膿腔。

C.當膿腔引流液少于10ml時——拔除引流管，改為凡士林紗條引流，適時換藥至膿腔閉合。

二、阿米巴性肝膿腫

（一）病因、病理

腸道阿米巴感染的并發癥，阿米巴滋養體經結腸潰瘍處的門靜脈侵入肝臟。

單發、大膿腫，好發于肝右葉。

（二）臨床體現

發熱、肝區疼痛和肝大。

細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別細菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史膽道感染或其他化膿性疾病阿米巴痢疾癥狀急驟嚴重，全身膿毒血癥癥狀明顯，有寒戰、高熱，多為弛張熱較緩慢，病程較長，癥狀較輕，不規則發熱或高熱、盜汗血液化驗白細胞及中性粒細胞明顯增長，細菌培養（+）白細胞可增長。血清學阿米巴抗體（+）糞便檢查（-）部分可找到阿米巴滋養體膿液黃白色棕褐色，鏡檢——阿米巴滋養體診斷性治療抗生素有效抗阿米巴藥物有好轉膿腫較小，多發性較大，單發，肝右葉

（三）治療原則

1.非手術——為主：甲硝唑、氯喹。

2.手術

（1）經皮肝穿刺置管閉式引流術；（2）切開引流，術後閉式引流。

【實戰演習】

肝癌的臨床體現中，下列哪項屬于晚期

A.腹脹、乏力

B.食欲減退

C.肝區疼痛

D.右肩部牽涉痛

E.肝區明顯的腫塊[答疑編號]

【答案】E

肝癌術前護理不對的的是

A.予以維生素K

B.適量輸血和白蛋白

C.術前晚用肥皂水灌腸

D.全面檢查肝功能和凝血功能

E.術前三天口服腸道不吸取抗菌藥[答疑編號]

【答案】C

肝葉切除病人的術後護理錯誤的是

A.應專人護理

B.吸氧3～5天

C.術後取平臥位

D.鼓勵初期下床活動

E.術後予以靜脈補充營養[答疑編號]

【答案】D，防止術後出血。

肝葉切除術後防止過早活動的目的是

A.保留體力

B.減少能量消耗

C.利于肝細胞再生

D.利于有效引流

E.防止肝斷面出血[答疑編號]

【答案】E

男性，65歲，肝癌肝葉切除術後第1天，病人感腹痛、心慌、氣促、出冷汗、血壓12/8kPa，首先考慮為

A.膽汁性腹膜炎

B.腸梗阻

C.肝斷面出血

D.膈下膿腫

E.闌尾炎[答疑編號]

【答案】C

男性，60歲，診斷為原發性肝癌，行肝葉切除術後第三天，出現嗜睡、煩躁不安、黃疸、少尿等，應考慮

A.膽汁性腹膜炎

B.膈下膿腫

C.肝性腦病

D.內出血

E.休克[答疑編號]

【答案】C

原發性肝癌最常見的首發癥狀是

A.肝區疼痛

B.肝大

C.肝性腦病

D.乏力、消瘦

E.黃疸[答疑編號]

【答案】A

在我國，與原發性肝癌的關系最親密的是

A.水土不服

B.黃曲霉毒素

C.肝炎後肝硬化

D.酒精性肝硬化

E.肝良性腫瘤惡變[答疑編號]

【答案】C

對診斷原發性肝癌具有較高特異性的檢查是

A.CT

B.B超

C.放射性核素肝掃描

D.血清甲胎蛋白測定（AFP）

E.選擇性肝動脈造影[答疑編號]

【答案】D

原發性肝癌、肝葉切除病人護理中與肝昏迷的防止無關的是

A.術前使用護肝藥物

B.術前應用維生素K

C.術前用酸性液灌腸

D.術後吸氧

E.保持大便暢通[答疑編號]

【答案】B

肝癌病理大體形態分型最常見的是

A.肝細胞型

B.腫塊型

C.結節型

D.彌散型

E.巨塊型[答疑編號]

【答案】C

原發性肝癌的常見并發癥不包括

A.肝性腦病

B.癌旁綜合癥

C.消化道出血

D.急性胰腺炎

E.感染[答疑編號]

【答案】D

與原發性肝癌發病無關的原因是

A.肝硬化

B.病毒性肝炎

C.肝膿腫

D.黃曲霉素

E.酗酒[答疑編號]

【答案】C

患者，男性，40歲。乙型肝炎病史，2年前擬診肝硬化。近1周來出現腹脹及鞏膜黃染，腹水檢查為血性滲液。為明確診斷，下列哪項檢查最為重要

A.尿膽紅素及尿膽原檢查

B.肝功能檢查

C.血AFP檢查

D.肝B超檢查

E.肝活檢[答疑編號]

【答案】C

原發性肝癌患者忽然腹部劇痛，并出現腹膜刺激征，考慮為

A.肝癌腹膜移位

B.肝癌結節破裂

C.急性胃穿孔

D.急性膽囊炎

E.急性胰腺炎[答疑編號]

【答案】B

以非手術治療為主的肝臟疾病是

A.肝腺瘤

B.阿米巴性肝膿腫

C.原發性肝癌

D.肝海綿狀血管瘤

E.肝包蟲病[答疑編號]

【答案】B

原發性肝癌患者不合適手術的指征是

A.明顯腹腔積液、黃疸

B.無嚴重肝硬化

C.肝功能代償好

D.腫瘤未超過半肝

E.腫瘤未侵犯第一肝門[答疑編號]

【答案】A

直徑0.5cm的肝癌首選