”基于RCA分析法的喉癌術后患者"136"氣道管理模式的臨床應用目錄①②34⑤醫院現狀構建模型項目背景醫院現狀構建模型?腫瘤的11%~22%。是耳鼻喉科發病率位居第主要的手術方式有：內鏡微創手術、喉部分切除及喉全切除術。后兩種術式術前需行氣管切開作為前置手術，且需長期戴管。問題：國內外文獻報道：患者氣管切開后會發生套管堵塞(3.5%)、造瘺口感染(6.6%)、脫管(2.8%)等諸多護理問題，而以上問題均會增加肺部感染及咽瘺等并發癥發生的幾率。現存問題喉癌術后患者做好氣道管理至關重要!!!現存問題收治喉癌患者手術分布(例數)收治喉癌患者手術分布(例數)(例數)>一次性氣管套管痰液堵塞-2例>一次性氣管套管痰液堵塞-2例氣管切開處周圍皮膚損傷-8例更換金屬氣管套管后患者劇烈咳嗽-5例更換氣管套管時用物準備不及時延誤治療-3例>氣管套管試堵管無效-6例增加了患者額外的醫療處置患者需重新更換氣管套管或治療皮膚損傷等延長了患者的住院日發生不良事件的患者比未發生不良事件的患者住院增加了患者醫療費用發生不良事件的患者比未發生不良事件的患者醫療費用平均增加了1425元。降低了患者的滿意度患者滿意度平均降低了6.7%。醫院現狀現存問題構建模型醫院現狀現存問題構建模型系列不良事件的發生對患者及醫院造成諸多影響國內外現狀構建模型現存問題國內外現狀構建模型現存問題中華護理學會2021年發布“氣管切開非機械通氣患者氣道護理”團體標準，基于團標，喉癌術后患者氣道護理從六大層面展開。從六大層面制定“喉癌術后氣道護理查檢表”進行現況調查，繪制柏拉圖，找出每個層面的改善重點。Kan氣道濕化8氣道造瘺口的維護a壓Aa氣管套管更換的護理ee氣改善重點：①護士吸痰操作不規范；②護土病情觀察不到位改善重點：①護士操作不規范；改善重點：①護士操作不規范；②置入內套管時無風險意識氣道化不臺縮柏拉塑氣道化不臺縮柏拉塑003ct改善重點：①患者咳痰情況不滿意；②選擇濕化方式不當2改善重點：①套管型號不匹配；國內外現狀構建模型現存問題國內外現狀構建模型現存問題喉癌術后患者"136"氣道管理模型患者RCA喉癌術后患者“136”氣道管理模型項目概況開始是是否否是否否是是執行?是否職務否否是誤?否否否是是是臨床結果無患古因非疾病因素死亡或有以下狀況：手術部位或患者身份錯誤；院內自殺；嚴重神經學后遺癥；輸血相關的溶血反應；藥物錯誤致死；重后遺癥；新生兒違失或抱措嬰兒：項思者因非疾病因素造成永久性功能喪失，或有以因醫療意外致容貌毀損；心智障礙患者走對患者或醫院員言恐嚇或威肋事患者因非疾永久性功能障礙，或有以下情況：因醫療意外事件造成住院時間延長；患者因非疾病因素導致醫療照護的增加，包括以須再評估或診斷；患者雖發生意外事件，何傷害也無須額外的醫療照嚴重度評估分級(SAC)——事件的再發頻率再發可能頻率分類定義數周一次預計很短時間內或立即會再次發生很可能再次發生1~2年一次某些情形下可能再次發生2~5年一次偶爾發生5年以上一次很少發生，只在特定情形下發生結果重度中度輕度數周一次112331年數次112341~2年一次122342~5年一次123445年以上一次23344異常事件嚴重度分級分級風險級別處理1嚴重風險2高度風險告知院方管理層并進行根本原因分析，或由該部門提出改善方案并持續監測3中度風險告知部門管理者；但是若有財物損失須告知院方管理層，由該部門提出改善方案并持續監測4輕度風險經由常規程序處理；由該部門提出改善方案并持續監測判定結果：系列不良事件風險級別為3級，需部門整改成立喉癌術后患者"136"氣道管理小組組長：李婉玲副組長：張曉紅喉癌術后患者"136"氣道管理團隊護理專科組臨床實踐組醫輔部門負責人負責人氣道管理專科小組傷口造口專科小組何芳腸內營養專科小組耳鼻喉科醫療組王清耳鼻喉科護理組設備科設備科負責人張是供應室供應室項目概況2021年1月--2021年7月2021年7月--2022年6月2022年7月--2023年5月根據現況調查找出的問題點，構建"136"氣道管理模型，制定改進措施。效果評估效果評估范化流程、撰寫論文、申請專利，進行成果推廣。項目總流程圖 找出近端原因 確定問題 找出近端原因制定措施實施措施效果確認對策處置成果推廣喉癌術后患者“136”氣道管理模型成果推廣改善措施及實施過程氣道吸引層面改善措施RCA根因分析-尋找根因氣道吸引層面近端原因分析根本原因分析護士圾痰操作不規范環不位不位科室培訓不到位物物不到2覆腐不到位護士病情觀察不到位護士吸噴效果差護士對表管組變觀察不到位吸痰技術差根本原因有：①培訓、考核、監管不到位；法物物法濕化方式不當氣道濕化層面氣道濕化不合格氣道濕化不合格未評估濕化效果濕化前未評估病情根本原因有：①護士未評估濕化效果；氣道造瘺口的維護層面氣管內套管的清潔與消毒層面氣道造瘺口的維護層面氣管內套管的清潔與消毒層面環法法護士長需管囚物炒布收堡吸效維護不合格患者傷口滲出較多更磁坐物理力損傷氣通泄化濕漬傷口化置壓F土擦拭力性損傷過多皮膚無保護皮膚無保護內窩管消毒操作環環外套管內痰統掉入氣道護士內套營清洗不法法護士強行送管取放問隔時間長，護士強行送管氣管內套管的清潔用工具管容器與消毒不合格新護士培訓不法法囚無備用無備用②科室未配備清洗金屬套管專改善措施RCA根因分析-尋找根因氣管套管更換的護理層面氣管套管更換的護理層面氣管套管拔除的護理層面套管型號不匹配EQ\*jc3\*hps17\o\al(\s\up6(用物準備清),法)氣管套管更換物用物準備不及時堵管方式不維堵管方式不維法物堵量裝置不嚴嘴，的堵量裝置不嚴嘴，的法法囚根本原因分析氣管套管更換的護理不合格相關科室人員不會識別套管型號科室不常用，未配備相關物品不知型標注在何處科室不常用，未配備相關物品氣管套管級除的護理不臺格金屬套管的內套管房蛻出Wy?Why?金屬套管的內套管房蛻出無專用者管裝置無堵管效果評價標準無堵管指征評估標準根本原因有：①未進行更換套管相關知識培②未與會診醫師溝通攜帶相關根本原因有：①科室無專用堵管裝置；②科室無堵管期間堵管效果評價標準；③科室無試堵管前堵管指征評估標準。根本原因1.科室對護士的培訓、考核、監管不到位一、科室對全科護士氣道管理的培訓、考核管不到位開護理專科培訓學術沙龍，對氣道管理科室加強考核及監管舉措一：“雙管齊下”夯實氣道管理專業水平2.護士交接班時對氣管套管通暢度的交接不夠細化二、交接班時對氣管套管通暢度的交接不夠細化“三維一體”構建氣道管理交接新模式3.護士未據患者病情選擇以“知信行模式“踐行氣道濕化新舉措4.護士未評估濕化效果四、護士未評估濕化效果用方法及濕化效果的評估方法5.護士更換喉墊時敷料選擇不當；五、護士更換喉墊時敷料選擇不當，且未對氣切口周圍皮膚進行保護措施并對氣切口周圍皮膚采取保護措施“防治并舉”守護氣切造口皮膚安全7.科室未配備清洗金屬套管的專用清洗及盛放工具六、科室未配備備用的金屬內套管、內套管洗消專用設備及盛放工具“一站式”打造套管洗消新路徑8.科室未配備備用金屬內套管9.未進行更換套管相關知識培訓七、對先關科室人員未進行更換套管相關知識培訓，不知曉與會診醫師溝通攜帶相關物品氣管切開護理相關知識培訓并入舉措一10.未與會診醫師溝通攜帶相關物品11.科室無專用堵管裝置八、科室無專用堵管裝置，未制定統一的金屬套管試堵管期間的堵管效果評價標準試堵管期間堵管效果評價標準“多元創新”助力氣管套管堵管全進程12.科室無堵管期間堵管效果評價標準及舉措一：“雙管齊下”夯實氣道管理專業水平墊，受濕化及痰液浸守護氣切造口皮膚安全構建氣道管理交接新模式踐行氣道濕化新舉措原始床旁交接的缺陷：原始床旁交接的缺陷：1.患者主觀描述2.護士主觀評判3.缺乏可靠性濕化效果不滿意1.患者痰液粘稠不易咳出濕化效果不滿意2.患者痰液稀薄頻繁咳痰3.濕化方式單一11.科室無專用堵管裝置；2.試堵管期間的護士只關注有無脫管，未關注堵管效果，存在堵管不嚴密、漏氣現象。套管不匹配套管不匹配2.未配備清洗金屬套管的專用清洗及盛放工具，易造成：舉措六：舉措六：“多元創新”助力氣管套管堵管全進程舉措五：舉措五：“一站式”打造套管洗消新路徑培訓科室層面培訓科室層面理論培訓(日常培訓+專項培訓)①日常培訓：通過周理論、月專項強化學習②專項培訓：通過醫護一體化提高專業能力考核與督導考核與督導通過季回顧、年總結鞏固知識通過多學科聯動提升綜合能力操作培訓(實時培訓+集中培訓)①實時培訓：【培訓人員】護士長、教學督導崗【培訓方式】每日查房發現問題，現場指導【培訓目的】提高護理人員理論結合實踐的能力②集中培訓：【培訓人員】教學督導崗【培訓方式】按照護理部培訓內容，每月集中培訓【培訓目的】提高護理人員操作的規范性舉措一舉措一“雙管齊下”夯實氣道管理專業水平科室層面科室層面培訓考核與督導培訓考核與督導考核(日常考核+專項考核)①日常考核：②專項考核：針對周理論、月專項學習內容口頭考核按照護理部要求每月月底考核通過“試卷書面答題“測試護士掌握情況通過各專科組成員間互相提問考核②集中督導：【督導人員】護士長【督導方式】每月針對日常督導常見問題歸納、總結、反饋②集中督導：【督導人員】護士長【督導方式】每月針對日常督導常見問題歸納、總結、反饋①日常督導：【督導目的】使科室護士知曉共性問題，易錯點、易忽視點，加強記憶【督導人員】護士長、教學督導崗【督導方式】日常下臨床督導【督導目的】使科室護士知曉共性問題，易錯點、易忽視點，加強記憶【督導目的】提升護士規范化操作意識專科組層面專科組層面培訓培訓理論培訓(課程講授+情景模擬)課程講授：5三氣道管理全院同質化氣道管理全院同質化氣道安全氣道安全全員標準化舉措一舉措一“雙管齊下”夯實氣道管理專業水平專科組層面專科組層面培訓培訓培訓前后問卷星二維碼培訓前后考核成績對比培訓前后問卷星二維碼督導：(日常督導+會診督導)①日常督導②會診督導《氣道管理追蹤表》臨床日常督導會診督導舉措二舉措二“三維一體”構建氣道管理交接新模式清單制定清單制定文獻循證文獻循證團標指出：>氣道濕化管理>氣管切開處皮膚管理循證循證文獻指出：問：患者主訴(評估呼吸及自主咳痰情況)看：癥狀表現(看血氧、系帶、敷料、傷口、皮膚)聽：患者體征(痰鳴音及呼吸音)氣道吸引：評判處置(吸引時機、濕化效果等)“三維一體”構建氣道管理交接新模式“三維一體”構建氣道管理交接新模式√呼吸音是否異常√√呼吸音是否異常√是否有痰鳴音√呼吸通暢度√咳痰難易度交接清單√血氧指標值(>95%)√√血氧指標值(>95%)√敷料清潔度√系帶松緊度√傷口滲血滲液√氣切口皮膚√"淺吸引"首選+"深吸引“輔助√根據痰液分度判斷濕化效果改善措施舉措二“三維體”構建氣道管理交接新模式三級質控體系ni接班者質控ni②落實三級質控：接班者一級質控，專科組二級質控，護士長三級質控，對應考核分值。②落實三級質控：接班者一級質控，專科組二級質控，護士長三級質控，對應考核分值。科室制定“氣道管理專科質量追蹤表”,包括氣管套管固定管理、氣管套管通暢度管理、氣道濕化管理及氣管切開處皮膚管理等方面。舉措三舉措三以“知信行模式”踐行氣道濕化新舉措抓內涵抓內涵成人有創機械通氣氣道內吸引技術操作rI血氣分析的臨床解讀血氣分析的臨床解讀重癥醫學料護政細長氣道管理道氧氣吸入療法改善措施改善措施重實踐重實踐護士篇(患者訪談+主題沙龍)①患者訪談：組織患者訪談，通過患者分享濕化過程中的感受、不適及體驗，讓護士意識到氣道濕化的重要性②主題沙龍：組織主題沙龍，通過護士分享氣道濕化中的困惑、技巧及經驗，增強護士做好氣道濕化的信心①健康宣教：②護患溝通：開展多元化健康教育，滿足患者參與沉浸式喉癌患者工作坊，樹立個性化健康教育需求患者及家屬的健康信念個性化健康教育需求③患者參與：制作患者參與氣道濕化指引清單，鼓勵患者參與患者安全"提升患者的聲音!"以“知信行模式”踐行氣道濕化新舉措以“知信行模式”踐行氣道濕化新舉措PaO2↓PaCO2正常改為氣道內滴藥/噴藥PaO21或正常PaCO2正常持續低流量吸氧PaO21或正常PaCO21持續低流量吸氧化或改為氣道內滴藥/噴藥痰液黏稠度I度(稀痰)(中度粘痰)Ⅲ度(重度粘痰)痰液性狀稀痰較I度粘稠明顯粘稠痰液顏色米湯或白色泡沫狀白色或黃白色粘痰黃色伴血絲痰/血痰能否咳出易咳出稍用力可咳出不易咳出吸痰后管壁滯留情況無易被沖洗不易沖洗與濕化關系要減少氣道濕化氣道濕化滿意維持目前濕化濕化嚴重不足或伴機體脫水量術后早期臣臥卜床期間可采取持續氣道濕化量術后早期臣臥卜床期間可采取持續氣道濕化務賣持續氣道濕化影響因素影響因素“防治并舉”守護氣切造口皮膚安全敷料優點√質地細膩柔軟、孔徑均勻、吸收能力強√不粘連皮膚組織，不會造成機械性損傷√氣切口滲出痰液較多>使用前需征得患者/家屬同意定時觀察敷料吸收滲液情況當敷料污染或受潮時應及時更換√價格低廉，易取材√普適性強，易于接受√氣切口滲出痰液較少使用Y字形剪裁>剪去Y型缺口周圍多余毛絮當敷料污染或受潮時應及時更換舉措四舉措四“防治并舉”守護氣切造口皮膚安全隔離防護隔離防護(在治療巾1/3處反折)(再次反折，剪開反折處的雙層面)(剪去反折處右上角)(初級版氣切隔離防護墊成品)(使用效果圖1)(減去口罩兩側鎖邊處，留上方1/6)(在口罩1/3處反折)(剪去反折處右上角)(進階版氣切隔離防護墊成品)(使用效果圖2)舉措四舉措四“防治并舉”守護氣切造口皮膚安全營養支持處置篇營養支持處置篇邀請腸內營養組會診邀請腸內營養組會診、號n量c1)m--.**納N.納rCM日性力內世力A總分≥3分(患者有營養不良風險，總分<3分(每周給予營養復評，舉措四舉措四“防治并舉”守護氣切造口皮膚安全皮損處置營養支持皮損處置營養支持規范造口皮損處置措施規范造口皮損處置措施PreventionPreventionandTreatmentof皮膚損傷類型優點造口周圍皮膚發紅局部涂抹氧化鋅軟膏造口周圍皮膚破損局部使用水膠體敷料依據《2019版皮膚壓力性損傷預防與治療：臨床實踐指南》,鑒別皮損：舉措五“一站式”打造套管洗消新路徑備套管備洗消裝置備套管備洗消裝置文獻循證2、采用3%過氧化氫溶液浸泡提高清洗合格比率；K及時補充賽間復食蔓數物品名稱基福名11142917號我管9號管石5210號管石5810號全暖312號全堿面5上直每日檢查，補足基數定位存放無菌柜統一存放按型號分框放置成套/單獨管芯分格放置規范使用核對型號，正確取用雙氧水預處理，供應室送消舉措五舉措五“一站式”打造套管洗消新路徑洗消設施洗消設施取下內套管取下內套管刷洗內套管生理鹽水沖洗清洗6部曲：1.取-浸泡于過氧化氫浸泡于過氧化氫溶液中--浸泡15浸泡15min烘干內套管烘干內套管舉措六舉措六“多元創新”助力氣管套管堵管全進程中國臨床護理Ⅲ專利研發1、防止融粉生知柳輕錯蓄散入吸道，造免引起建者城佩呼吸因基到菜便，易自傷裝置有稅和吳吸等方面險改善措施舉措六改善措施舉措六“多元創新”助力氣管套管堵管全進程文獻循證文獻循證訪談醫生制定評價標制定評價標準落實臨床實踐創新堵管裝置落實臨床實踐創新堵管裝置 “①使用便利性；②拔除堵管裝置是否便捷；③有無漏氣；W④咳嗽時有無脫出；W⑤適合各種套管。堵管期間的觀察要點：…堵管期間的觀察要點：…。。①堵管裝置有無漏氣；②③患者耐受程度。全面解讀全員學習全程評價=1=二=1=二詢問患者，評估堵管指征判斷是否耐受堵管保障堵管效果評價的準確性保證評價效果的統一性全程醫護患共同參與，保證堵管期間患者安全