受傷一次性調解協(xié)議書范本

甲方（受傷方）：張三，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX。

乙方（責任方）：李四，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX。

鑒于：

1.甲方于2023年X月X日，在乙方經營的場所內因乙方設施故障導致受傷。

2.雙方經友好協(xié)商，同意就甲方受傷事宜達成一次性調解協(xié)議。

現雙方本著公平、公正、自愿的原則，經協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：

第一條責任認定

1.乙方承認甲方受傷系因乙方設施故障導致，乙方對此負有全部責任。

2.甲方同意接受乙方的賠償，并放棄追究乙方其他任何形式的責任。

第二條賠償金額及支付方式

1.乙方同意一次性支付甲方賠償金人民幣壹拾萬元整（￥100,000.00）。

2.上述賠償金包括但不限于甲方的醫(yī)療費用、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、精神損害撫慰金等所有因受傷產生的費用。

3.乙方應在本協(xié)議簽訂之日起五個工作日內，通過銀行轉賬方式將賠償金支付至甲方指定賬戶。

4.甲方指定賬戶信息如下：

開戶行：中國工商銀行

戶名：張三

賬號：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX

第三條醫(yī)療費用

1.甲方因受傷所產生的醫(yī)療費用，由乙方承擔。

2.甲方應向乙方提供醫(yī)療費用的正式發(fā)票及費用清單，以便乙方核實。

3.若甲方后續(xù)因本次受傷產生額外的醫(yī)療費用，乙方不再承擔任何責任。

第四條誤工費

1.甲方因受傷導致誤工，乙方同意支付甲方誤工費。

2.誤工費計算方式為：甲方月工資標準乘以實際誤工天數。

3.甲方應提供誤工證明及工資證明，以便乙方核實。

第五條護理費

1.甲方因受傷需要護理，乙方同意支付甲方護理費。

2.護理費計算方式為：護理人員日工資標準乘以實際護理天數。

3.甲方應提供護理人員的身份證明及工資證明，以便乙方核實。

第六條營養(yǎng)費

1.甲方因受傷需要補充營養(yǎng)，乙方同意支付甲方營養(yǎng)費。

2.營養(yǎng)費計算方式為：每日營養(yǎng)費標準乘以實際營養(yǎng)補充天數。

3.甲方應提供營養(yǎng)補充的相關證明，以便乙方核實。

第七條精神損害撫慰金

1.乙方同意支付甲方精神損害撫慰金人民幣貳萬元整（￥20,000.00）。

2.上述精神損害撫慰金為一次性支付，甲方不得再以任何理由向乙方主張精神損害賠償。

第八條保密條款

1.雙方應對本協(xié)議內容保密，不得向第三方泄露。

2.若因違反保密義務給對方造成損失，違約方應承擔相應的賠償責任。

第九條違約責任

1.若乙方未按本協(xié)議約定支付賠償金，每逾期一日，應向甲方支付未支付金額千分之五的違約金。

2.若甲方違反本協(xié)議約定，乙方有權要求甲方返還已支付的賠償金，并要求甲方支付相當于賠償金總額百分之十的違約金。

第十條爭議解決

1.本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的任何爭議，雙方應首先通過協(xié)商解決。

2.若協(xié)商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第十一條協(xié)議的變更和解除

1.本協(xié)議一經雙方簽字蓋章后生效，未經雙方書面同意，任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議。

2.若因不可抗力導致本協(xié)議無法履行，雙方可協(xié)商解除本協(xié)議。

第十二條其他

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可