院內感染管理制度文件?一、總則（一）目的為有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫療安全，根據國家相關法律法規及醫院實際情況，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫院內所有科室、部門及人員，包括醫護人員、醫技人員、管理人員、后勤工作人員及患者等。（三）基本原則1.預防為主：采取有效的預防措施，降低醫院感染的發生風險。2.全員參與：醫院全體人員共同參與醫院感染管理工作。3.分級負責：明確各級人員在醫院感染管理中的職責，分級管理。4.科學監測：運用科學的方法對醫院感染進行監測、分析和反饋。5.持續改進：不斷完善醫院感染管理措施，持續提高醫院感染防控水平。二、組織管理（一）醫院感染管理委員會1.組成由醫院領導、相關職能部門負責人、臨床科室主任、護士長及感染管理專業人員等組成。2.職責（1）認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。（2）根據預防醫院感染和衛生學要求，對醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。（3）研究并確定醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。（4）研究并確定醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。（5）研究并制定醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。（6）建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。（7）根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。（8）其他有關醫院感染管理的重要事宜。（二）醫院感染管理部門1.配備專職人員，負責醫院感染管理的日常工作。2.職責（1）對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。（2）對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。（3）對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告。（4）對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導。（5）對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。（6）對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。（7）對醫院感染暴發事件進行報告、調查、分析，并提出控制措施。（8）開展醫院感染預防與控制方面的培訓工作。（9）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。（10）對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。（11）組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作。（12）完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。（三）科室醫院感染管理小組1.各臨床科室、醫技科室成立醫院感染管理小組，由科主任任組長，護士長及本科室兼職醫院感染監控醫師、護士為成員。2.職責（1）負責本科室醫院感染管理的各項工作，制定并落實本科室醫院感染管理規章制度。（2）對本科室醫院感染病例及感染環節進行監測、分析，采取有效措施預防和控制醫院感染的發生。（3）監督檢查本科室醫務人員醫院感染預防與控制措施的落實情況，對發現的問題及時整改。（4）組織本科室醫務人員開展醫院感染預防與控制知識培訓。（5）及時向醫院感染管理部門報告本科室發生的醫院感染病例及暴發事件。三、醫院感染監測（一）定義醫院感染監測是指長期、系統、連續地收集、分析醫院感染在一定人群中的發生、分布及其影響因素，并將監測結果報送和反饋給有關部門和科室，為醫院感染的預防、控制和管理提供科學依據。（二）監測類型1.全面綜合性監測對醫院所有住院患者和工作人員進行醫院感染及其有關危險因素的監測。2.目標性監測針對高危人群、高發部位、高危險因素等開展的醫院感染監測。如重癥監護病房醫院感染監測、新生兒病房醫院感染監測、手術部位感染監測等。（三）監測方法1.病例監測臨床醫師發現醫院感染病例后，應及時填寫醫院感染病例報告卡，報告醫院感染管理部門。醫院感染管理部門對報告的病例進行核實、登記，并進行分析。2.環境衛生學監測對醫院環境、物體表面、空氣、醫療器械等進行定期采樣檢測，了解醫院感染的危險因素。監測項目包括細菌總數、致病性微生物等。3.消毒滅菌效果監測對消毒、滅菌后的物品和環境進行監測，確保消毒滅菌效果符合要求。監測項目包括化學消毒劑濃度、紫外線強度、生物監測等。4.抗菌藥物臨床應用監測對醫院抗菌藥物的使用情況進行監測，包括使用品種、劑量、療程、使用強度等，分析抗菌藥物使用的合理性，防止濫用。（四）監測資料收集與分析1.醫院感染管理部門負責收集、整理、分析監測資料，定期向醫院感染管理委員會報告監測結果。2.每月對醫院感染病例進行統計分析，計算醫院感染發病率、患病率、漏報率等指標。3.每季度對環境衛生學監測、消毒滅菌效果監測等結果進行分析，發現問題及時采取措施。4.定期對醫院抗菌藥物臨床應用監測結果進行分析，評估抗菌藥物使用的合理性，提出改進建議。（五）監測結果反饋與利用1.醫院感染管理部門將監測結果及時反饋給相關科室，科室針對問題制定整改措施并落實。2.監測結果作為醫院質量考核、科室績效考核的重要指標。3.根據監測結果調整醫院感染防控策略和措施，持續改進醫院感染管理工作。四、消毒隔離（一）消毒滅菌原則1.根據物品的性能選用合適的消毒或滅菌方法。2.嚴格遵守消毒滅菌操作規范，確保消毒滅菌效果。3.進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平。4.接觸皮膚、黏膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平。5.各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。（二）醫院環境清潔與消毒1.醫院環境分為四類區域，即Ⅰ類環境（層流潔凈手術室、層流潔凈病房）、Ⅱ類環境（普通手術室、產房、重癥監護病房、燒傷病房、供應室無菌區、血液透析室等）、Ⅲ類環境（兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區、急診室、化驗室、各類普通病房和房間等）、Ⅳ類環境（傳染科及病房）。不同區域的環境清潔與消毒要求不同。2.環境清潔應遵循濕式清掃的原則，采用適宜的清潔劑，定期進行清潔。3.不同區域的環境消毒應按照規定的方法和頻率進行。如Ⅰ類環境應采用空氣凈化裝置，Ⅱ類環境可采用循環風紫外線空氣消毒器或靜電吸附式空氣消毒器消毒，Ⅲ類環境可采用紫外線燈照射消毒，Ⅳ類環境應根據病原體特點選擇合適的消毒劑進行消毒。4.對醫院環境中的物體表面、地面等應定期進行消毒，遇污染時及時消毒。（三）醫療器械、器具的消毒滅菌1.醫療器械、器具應按照清洗、消毒、滅菌的程序進行處理。2.清洗應徹底，去除器械表面的污垢、血跡等有機物。3.消毒應根據器械的材質、污染情況選擇合適的消毒方法和消毒劑。4.滅菌應采用壓力蒸汽滅菌、環氧乙烷滅菌等可靠的滅菌方法，確保滅菌效果。5.對于不耐熱、不耐濕的醫療器械、器具可采用低溫滅菌方法。6.消毒滅菌后的醫療器械、器具應妥善保存，防止再次污染。（四）隔離措施1.根據感染性疾病的傳播途徑，采取相應的隔離措施，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等。2.隔離病室應有隔離標識，限制人員出入。3.醫務人員進入隔離病室應按照規定穿戴防護用品，嚴格遵守操作規程。4.患者的分泌物、排泄物等應進行消毒處理后排放。5.隔離病室的物品、設備等應專人專用，定期消毒。6.患者轉出或出院后，應對隔離病室進行終末消毒。五、醫療廢物管理（一）定義醫療廢物是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。（二）分類醫療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物五類。（三）管理要求1.醫療廢物管理遵循分類收集、存放，專人負責，集中處置的原則。2.各科室應設置醫療廢物暫存點，配備符合要求的醫療廢物專用包裝袋、利器盒等。3.醫務人員應按照分類標準，將醫療廢物分別置于相應的包裝物或容器內，嚴禁混合收集。4.醫療廢物暫存點應定期清潔、消毒，防止污染環境。5.醫療廢物應及時交由有資質的醫療廢物處置單位進行集中處置，交接時應登記并保存相關資料。6.禁止任何單位和個人轉讓、買賣醫療廢物。禁止在非儲存地點傾倒、堆放醫療廢物或者將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾。六、抗菌藥物臨床應用管理（一）基本原則1.嚴格掌握抗菌藥物使用指征，避免濫用。2.根據病原菌種類及藥敏試驗結果選用抗菌藥物。3.按照規定的劑量、療程和給藥途徑使用抗菌藥物。4.實行分級管理，合理使用抗菌藥物。（二）抗菌藥物分級管理1.非限制使用級抗菌藥物經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2.限制使用級抗菌藥物與非限制使用級抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。3.特殊使用級抗菌藥物具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。（三）抗菌藥物臨床應用監測與評價1.醫院感染管理部門定期對醫院抗菌藥物臨床應用情況進行監測，分析抗菌藥物使用的合理性。2.對抗菌藥物使用強度、使用率、使用品種等指標進行統計分析，評估抗菌藥物臨床應用效果。3.每季度對各科室抗菌藥物臨床應用情況進行排名，并進行通報。4.對不合理使用抗菌藥物的科室和個人進行干預，督促整改。七、醫務人員職業衛生防護（一）基本原則1.醫務人員應遵守標準預防原則，采取有效的防護措施，防止醫院感染的傳播。2.根據不同的工作崗位和操作，選擇合適的防護用品。（二）防護用品的種類及使用1.手套在接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等時應戴手套。手套應根據操作需要選擇合適的類型，如一次性乳膠手套、丁腈手套等。2.口罩在進行可能產生飛沫的操作時應戴口罩，如手術、吸痰、氣管插管等。口罩應根據防護級別選擇，如醫用外科口罩、醫用防護口罩等。3.護目鏡或防護面罩在進行可能發生血液、體液飛濺的操作時應戴護目鏡或防護面罩，如手術、口腔診療、內鏡檢查等。4.隔離衣在接觸經接觸傳播的感染性疾病患者時應穿隔離衣。隔離衣應根據操作需要選擇合適的材質和長度。5.防護服在接觸甲類或按甲類管理的傳染病患者時應穿防護服。防護服應符合相應的防護標準。（三）職業暴露后的處理1.醫務人員發生職業暴露后，應立即采取局部處理措施，如用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。2.及時報告科室負責人和醫院感染管理部門。3.醫院感染管理部門根據暴露情況進行評估，確定是否需要進行預防性用藥等處理。4.對職業暴露者進行隨訪和監測，觀察是否發生感染。八、培訓與教育（一）培訓對象醫院全體人員，包括醫護人員、醫技人員、管理人員、后勤工作人員等。（二）培訓內容1.醫院感染管理相關法律法規、規章制度。2.醫院感染預防與控制知識和技能，如消毒隔離、無菌操作、手衛生等。3.醫院感染監測方法與數據分析。4.抗菌藥物合理使用知識。5.醫務人員職業衛生防護知識。（三）培訓方式1.定期組織集中培訓，邀請專家授課。2.開展科室內部培訓，由科室醫院感染管理小組負責組織。3.利用網絡平臺、多媒體資料等進行在線學習。4.現場演示與操作培訓，提高實際操作能力。（四）培訓考核1.對培訓內容進行考核，考核方式可采用理論考試、操作考核等。2.將培訓考核結果與個人績效考核掛鉤，督促醫務人員積極參加培訓，提高醫院感染防控知識水平。九、監督與考核（一）監督檢查1.醫院感染管理部門定期對各科室醫院感染管理工作進行監督檢查，檢查內容包括制度落實情況、消毒隔離措施執行情況、醫療廢物管理情況