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文檔簡介
－—附件1江西省工傷保險醫療協議機構申請表單位全稱：主管部門：單位地址：郵政編碼：聯系人：聯系電話：填表日期：江西省人力資源和社會保障廳制一、告知承諾事項告知內容：1.根據《中華人民共和國社會保險法》、《工傷保險條例》、《江西省實施〈工傷保險條例〉辦法》、《江西省工傷保險協議機構管理辦法》等規定，本單位及相關人員確認填報和提交的所有信息、資料真實、準確、完整、有效，并授權同意社會保險經辦機構通過其他部門、機構、企業查詢與承諾相關的單位及其有關人員信息，用于核實承諾內容的真實性。如有不實或違規的，我單位及相關人員愿承擔法律責任。
2.提供虛假承諾涉嫌違反相關法律法規和規章的，社會保險經辦機構提請社會保險行政部門處理或移送司法部門，依法依規處理。承諾內容：1.本單位及相關人員已認真閱讀以上告知內容，已知曉相關規定。本單位及相關人員鄭重承諾，填報和提交的所有信息均真實、準確、完整、有效。
2.本單位及相關人員知悉如作出不實承諾，將被人力資源社會保障部門按《社會保險領域嚴重失信人名單管理暫行辦法》規定列入社會保險嚴重失信人名單，并接受聯合懲戒。涉及違紀違規的，依法依規處理。二、基本情況單位全稱營業執照注冊號
或執業許可證號取得證照時間注冊或執業地址郵政編碼經濟性質
（公立/社辦）經營性質（是否營利）是口否口醫院等級協議首次簽約時間主管單位名稱單位銀行賬號信息開戶銀行名稱賬戶戶名開戶銀行賬號注冊資金醫療用房建筑面積平方米法定代表人法定代表人電話實際控制人實際控制人電話主要負責人主要負責人電話聯系人聯系人電話電子郵箱工作人員信息總人數高級職稱中級職稱初級職稱衛生技術人員構成醫生護士醫技人員其他合計床位情況核定床位數：實際開放床位數：門診科室：個，其中工傷特色科室：個住院病區：個，其中工傷特色病區：個床位：張，其中工傷特色床位：張主要業務及特色介紹三、服務能力申請前費用情況
（上年度）門診住院門診人次門診總費用（萬元）門診次均費用（元）住院人次住院總費用（萬元）住院次均費用（元）總費用：萬元服務能力介紹（請對已開展醫療服務或工傷醫療服務年限、近三年業務收支情況和門診住院診療服務情況、場地和科室設置、人員、設備和器材、管理制度建設、承擔工傷醫療服務能力（如工傷醫療費即時結算）等情況說明）主要科室設置情況（可只填寫與工傷醫療有關的科室）科室名稱床位數臨床醫師人數注冊護士人數科室負責人聯系電話四、申報、審核意見申報單位
意見（蓋章）年月日評估組
意見評估組簽名：年月日社會保險經辦機構意見（蓋章）年月日備注：1.工傷特色科室是指在工傷傷情治療（救治）或職業病防治方面具有技術優勢的
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