艾滋病〔AIDS〕概述HIV病毒:單鏈RNA病毒，逆轉錄病毒,直徑100nm分HIV-1型和HIV-2型〔僅限西非流行〕HIV呈20面體立體對稱球形顆粒病原學1-1㈠結構：胞膜和核心胞膜:

gp120(外膜蛋白)gp41(跨膜蛋白)

錐形核心:p24核心蛋白,p17基質蛋白RNA,逆轉錄酶(p66/51),整合酶(p32)gp(glycoprotein)—糖蛋白病原學1-26個調控基因(對病毒復制起調控作用):tat〔transactivator〕--反式激活因子rev〔regulatorofexpressionofvirionproteins〕--毒粒蛋白表達調節因子nef〔negativefactor〕--負調控因子vpr(viralproteinr)__病毒r蛋白vpu(viralproteinu)__病毒u蛋白(HIV-2,vpx)vif(vironinfectivityfactor)__病毒感染因子病原學1-4HIV-I分為3群13亞型

M群：A,B,C,D,E,F,G,H,I,J11個亞型

N群： N亞型

O群：O亞型

HIV-II分為7個亞型

A,B,C,D,E,F,G〔五〕HIV的特性嗜淋巴cell性、又嗜NC性感染的細胞有：CD4+T細胞，單核、巨噬細胞，B細胞，皮膚的朗格漢斯細胞，小神經膠質細胞、多核巨細胞，骨髓干細胞。病原學1-7〔五〕HIV的特性抵抗力〔耐低溫對高溫敏感〕室溫液體環境可存活15d，560C30分鐘能失去感染性；100℃20分鐘可完全滅活。75%酒精、10%漂白粉，2%戊二醛，0.3%過氧乙酸等可滅活。紫外線、γ射線不敏感病原學1-81981年美國報告第一例AIDS，中國1985年報告第一例。2021年全球HIV病毒攜帶者已達3400萬人。新增HIV感染者每年250萬，死亡人數約為170萬人。在2021年估計的中國78萬感染者，新發4.8萬例，2.8萬死亡。新發的人員中81.6%是通過性途徑傳播，18%經過注射用品，0.4%經母嬰傳播。

流行病學2-1截至2021年10月，廣西艾滋病感染者累計報告數超過5萬例，全國排名第二。云南第一。廣西艾滋病不僅在吸毒人群中蔓延，而且向其他人群擴散的趨勢明顯，艾滋病在廣西已進入加速流行期。

流行病學2-4流行病學2-5流行病學2-6㈡傳播途徑

不會傳播HIV的途徑：流行病學2-7不會傳播HIV的途徑HIV不能通過空氣、一般的社交接觸或公共場所設施傳播與艾滋病患者或HIV感染者的日常生活和工作接觸不會傳播HIV握手、擁抱、共同進餐、共用工具、辦公用具等不會感染艾滋病HIV不會經馬桶圈、餐具、臥具、游泳池等傳播。蚊蟲叮咬不傳播。但要防止共用牙刷和刮刀。流行病學2-8發病機制(PATHOGENETICMECHANISMS) HIV 直、間接破壞 T淋巴細胞〔CD4+〕、巨噬細胞、樹突細胞

細胞免疫缺陷〔細胞數↓、功能↓〕

時機感染(opportunisticinfections)腫瘤tumors

發病機制與病理3-1

發病機制HIV------(經皮膚或黏膜感染)樹突狀細胞------V繁殖(24-28h)----局部淋巴結----〔5天〕外周血

發病機制與病理3-2

HIV感染與復制-使CD4+TCell受損的機制:直接損傷HIV感染宿主細胞后每天產生10E9—10E10病毒顆粒的速度繁殖，直接導致細胞溶解破壞;病毒復制產生的中間產物及gp120、vpr等可誘導細胞凋亡。

發病機制與病理3-3

間接受損1、非感染性受損：gp120與未感染HIV的CD4+TC的CD4+分子結合，使細胞通透性改變，細胞發生溶解破壞2、HIV感染骨髓干細胞，使CD4+TC產生減少。3、免疫病理作用(1)、細胞毒性T細胞(CTL)：穿孔素，顆粒酶的作用。(2)、靶細胞外表表達gp120,從而引起ADCC〔抗體依賴性細胞毒作用〕。

發病機制與病理3-4

CD8+T細胞異常：HIV感染各階段，CD8+T細胞抗病毒細胞毒性功能均下降。單核-巨噬細胞功能異常：使HIV在巨噬細胞持續復制而成為病毒儲存場所，并攜帶HIV透過血腦屏障，引起中樞神經系統感染。B細胞功能異常：出現多克隆化，IgG,IgA增高，循環免役復合物增高，新抗原刺激反響降低，導致化膿性感染增加。NK細胞異常：出現腫瘤細胞。病理解剖主要病理變化在淋巴結和胸腺等免疫器官。反響性病變：包括濾泡增殖性淋巴結腫等；胸腺萎縮、退行性或炎性病變腫瘤性病變：Kaposi肉瘤，淋巴組織瘤；中樞神經系統:膠質細胞增生,灶性壞死,血管周圍炎癥侵潤和脫髓鞘病變.

發病機制與病理3-5

典型的HIV感染分三期：潛伏期平均9年，短至數月，長達15年。1、急性感染期(AcuteHIVinfection)2、無病癥感染期(Asymptomatic-HIV-infection)3、艾滋病期(AIDS)

臨床表現4-1

1、急性感染期(AcuteHIVinfection)：Ⅰ期〔感染HIV后6天—6周〕發熱、頭痛、肌肉關節痛等感冒樣病癥，惡心嘔吐、腹瀉體重下降，皮疹、鵝口瘡、淋巴節腫大。通常病癥持續約3－14天后自行消退。90%以上的感染者在一個月內出現HIV抗體陽性。2、無病癥感染期：Ⅱ期隨急性感染病癥消失后感染者轉入無病癥HIV感染。①無臨床病癥。②血清中能檢查出HIV處在穩定的較低水平狀態，血中可檢測到HIVRNA,抗HIV,另外CD4呈進行性減少。③此階段可持續7-10年，平均8年.

臨床表現4-2

3、艾滋病期此期感染者血清病毒載量開始上升，CD4+細胞減少加快。主要臨床表現為HIV相關病癥、各種時機性感染及腫瘤。3.1HIV相關病癥;發熱持續1月以上，盜汗、腹瀉，體重減輕10%以上，局部患者表現為神經精神病癥，如記憶力減退、冷淡、性格改變、頭痛、癲癇及癡呆。還有持續性全身性淋巴結腫大，其特點為是指除腹股溝以外有兩處以上不相鄰的淋巴結腫大,直徑大于1CM以上，柔韌，無壓痛，無粘連，活檢為反響性增生。持續3月以上，可反復腫大。3.2各種時機性感染及腫瘤

臨床表現4-3

HIV常見的時機性感染和腫瘤：1、卡氏肺孢菌肺炎(pneumocystiscariniipneumonia-PCP〕是最常見艾滋病指征性疾病及最常見威脅患者生命的時機性感染，常見CD4+細胞<200個/μL時，發熱、盜汗、呼吸困難。胸片示肺門周圍間質性浸潤，痰中可查出卡氏肺孢菌。2、肺結核可發生在HIV感染的任何階段

臨床表現4-5

3、念珠菌性食管炎胸骨后不適、吞咽疼痛和吞咽困難。4、神經系統疾病一過性腦膜腦炎、脊髓病變、周圍神經炎；HIV相關運動認知障礙綜合征〔記憶力減退、情感冷淡、注意力不集中、腱反射及肌腱反射增強、腦萎縮、非特異性腦白質改變、CFS無特異改變〕、弓形體腦病、原發性淋巴瘤、代謝性腦病和神經梅毒。

臨床表現4-6

臨床表現4-7

單純皰疹病毒2型感染艾滋病淋巴結腫大艾滋病淋巴瘤青霉菌感染艾滋病帶狀皰疹〔一〕一般檢查(Routineexamination)1，全血細胞計數Hb,WBC、LC、PLT下降，蛋白尿2，生化指標肝功能異常、乳酸脫輕酶升高

實驗室檢查5-1

〔二〕血清抗原、抗體檢查(Serologicalfindings)初篩試驗〔ELISA和膠體金試驗〕檢測不同亞型的HIV抗體，注意當CMV、EBV、寄生蟲、自身免疫性疾病者與HIV-1某些抗原有交叉反響，易出現假陽性。窗口期、N或O群、HIV-2、r球蛋白缺乏可有假陰性。確證試驗〔免疫印跡法〕將凝膠電泳的高分辨率和酶反響的高敏感性以及抗原抗體反響的高度特異性結合在一起。當檢出P24、gp41和gp160或gp120時才能判斷為陽性。抗原檢測ELISA夾心法檢測P24抗原。敏感性高，但有假陽性。

實驗室檢查5-2

〔三〕CD3、CD4、CD8細胞計數檢查CD4細胞計數是對患者疾病狀態進行臨床分期的重要指標。正常成人為絕對值800-1200/mm3，當絕對值減少大于30%時說明CD4發生顯著變化。亦可用CD4/CD8〔〕來評估病人的免疫功能。

實驗室檢查5-3

〔四〕病毒載量檢測bDNA、RT-PCR、NASBA〔五〕耐藥的檢測：基因型和表型的變異情況。對藥物的療效及選擇有指導意義。〔六〕蛋白質芯片。

實驗室檢查5-4

診斷HIV/AIDS必須是經確證試驗證實HIV抗體陽性，HIVRNA和P24抗原的檢測能縮短抗體“窗口期〞和幫助早期診斷新生兒的HIV感染。急性期患者近期內有流行病學史和臨床表現，結合實驗室HIV抗體由陰性轉為陽性即可診斷，或僅實驗室檢查HIV抗體由陰性轉為陽性即可診斷。無病癥期有流行病學史，結合HIV抗體陽性即可診斷，或僅實驗室檢查HIV抗體陽性即可診斷艾滋病期：流行病學接觸史：高危人群。HIV抗體陽性，加以下一項即可診斷艾滋病。

診斷與鑒別診斷6臨床表現①原因不明的持續不規那么發熱1個月以上，體溫高于38度②慢性咳嗽或腹瀉1個月以上，次數>3次/天③6個月內體重下降>10%以上④反復發作的口腔白念珠菌感染⑤反復發生的帶狀皰疹感染或單純皰疹病毒感染⑥肺孢子菌肺炎⑦反復發生的細菌性肺炎⑧活動性結核或非結核分枝桿菌病⑨深部真菌感染⑩中樞神經系統病變?中青年人出現癡呆?活動性巨細胞病毒感染?弓形蟲腦病?青霉菌感染?反復發生的敗血癥〔16〕皮膚黏膜或內臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤。HIV抗體陽性，雖無上述表現或病癥，但CD4+T淋巴細胞數<200/mm3，也可診斷為艾滋病。實驗室檢查結果綜合分析HIV抗體檢測須經初篩和確證試驗，確證陽性才可確定為HIV感染。嬰兒HIV感染/艾滋病病例：<18月，HIV-抗體陽性來自感染的母親，確診：HIV別離培養、HIV核酸PCR檢測、或HIV抗原〔p24〕中任何一項的陽性結果。診斷與鑒別診斷6-2鑒別診斷〔1〕原發性CD4減少癥〔ICL〕〔2〕繼發性CD4減少：繼發于腫瘤或自身免疫性疾病經過化學或免疫抑制治療。病史可鑒別。診斷與鑒別診斷6-3與感染HIV型別及亞型有關,HIV-1較HIV-2進展快AIDS病死率高，平均存活期12-18月，同時合并并發癥或合并乙型肝炎、丙型肝炎者進展快，5年內幾乎全部死亡。預后7-1治療原那么目前無特效療法、主要為綜合療法，以延長生命、提高生活質量。治療8-1〔一〕抗病毒治療—HAART(雞尾酒療法)抗病毒治療的目標：〔1〕病毒學目標：最大程度的減少病毒載量，將其維持在不可檢測水平的時間越長越好〔2〕免疫學目標：獲得免疫功能重建和/或維持免疫功能。〔3〕終極目標：延長生命并提高生活質量。治療8-2

(二)

抗病毒藥物的分類:

NRTI：核苷類逆轉錄酶抑制劑(1987~)PI：蛋白激酶抑制劑(1995~)NNRTI：非核苷類逆轉錄酶抑制劑(1996~)Entryinhibitor：病毒黏附抑制劑(2003~)CCR5受體阻斷劑整合酶抑制劑(二)抗病毒藥物的分類:1、核苷類逆轉錄酶抑制劑(NRTI)：選擇性抑制HIV反轉錄酶，摻入正在延長的DNA鏈中，抑制HIV復制。齊多夫定〔AZT〕:600mg/d,能通過血腦屏障,能逆轉HIV所致的癡呆,但有骨髓抑制。該藥不能與d4T合用。司他夫定〔d4T〕：40mg，bidor30mg，bid,副反響：周圍神經炎,ALT/AST升高治療8-4去羥肌苷〔ddI〕:125-200mgbid,可用于不能耐受AZT療或治療失敗者，可引起周圍神經炎或胰腺炎等，但對骨髓抑制作用較輕。治療8-5扎西他濱〔雙脫氧胞苷〕〔ddC〕：0.375mg-0.75mgtid,副反響：周圍神經炎、胃炎、胰腺炎拉米夫定(3TC)：150mgBid，副反響：周圍神經炎、胰腺炎、貧血、頭痛、中性粒細胞減少等。治療8-62、非核苷類逆轉錄酶抑制劑(NNRTI)可直接抑制HIV逆轉錄酶復制，AZT耐藥有效奈韋拉平〔NVP〕：200mg/bid14d--400mg/bid，可出現皮疹、肝功能損害依非韋倫〔EFV〕：600mg/Qd，可出現皮疹、頭痛依曲韋林〔ETV〕：200mg/次，2次/天。飯后服。治療-73、蛋白酶抑制劑〔PI)阻斷HIV復制和成熟所需的蛋白，與核苷類酶抑制劑有協同作用。沙奎那韋〔saquinavirSQV):1600mg/d茚地那韋〔indinavir):800mg/次，tid;利托那韋〔ritonavir):2片/次bid替拉那韋地瑞那韋等。4.整合酶抑制劑拉替拉韋〔RAV〕400mg/次2次/天治療8-8治療時機成人及青少年開始抗反轉錄病毒治療的指針和時機急性感染期：無論CD4細胞計數多少建議治療無病癥感染期：CD4細胞計數小于350/ul，無論血漿病毒載量多少，建議治療；CD4細胞計數大于350/ul但小于500/ul，考慮治療。艾滋病期：無論CD4細胞計數多少進行治療抗病毒藥物治療方案：原那么：聯合應用〔3-4聯〕一線方案TDF+3TC為根底加以下aNNRTI(EFV)bPI〔LPV〕CETV或RAV替代方案AZT+3TC+NVP1、核苷類+非核苷類聯合+蛋白酶抑制劑2、2種核苷類+1種非核苷類3、1種核苷類+2種蛋白酶抑制劑 4、2種核苷類+整合酶抑制劑治療8-9治療方案對于基線CD4T淋巴細胞小于250/ul要盡量防止使用NVP的方案，合并HCV感染的患者要防止使用NVP。特殊人群的抗病毒治療兒童：一線方案為AZT或d4T+3TC+EFV，適用于3歲以上或體重大于10Kg能吞服膠囊者。3歲以下或體重小于10Kg的兒童可用AZT或d4T+3TC+NVP哺乳期婦女：如進行母乳喂養那么必須堅持抗病毒。合并結核分支桿菌感染者：在抗結核治療2周后再抗病毒治療靜脈藥癮者:應注意依從性和抗病毒藥與美沙酮的相互作用。特殊人群的抗病毒治療合并HBV感染者：治療方案中應至少兩種對HBV也有抑制作用的藥物。推薦拉米夫定聯合替諾福韋。如需治療HBV而HIV暫不需治療時，宜采用對HIV無作用的藥物如干擾素類或其他對HIV無作用的核苷類藥物，因易產生耐藥，不宜單獨使用拉米夫定。合并HCV感染者：防止使用NVP，CD4大于350/ul，可先抗丙肝治療，如CD4小于200/ul，先進行抗HIV治療，待免疫功能有所恢復時再抗HCV，假設CD4小于200/ul，同時有肝炎活動，可先進行抗HCV治療。1、抗病毒藥物治療療效判斷：主要是病毒載量HIV-RNA和CD4+T淋巴細胞2、病毒學指標：4周至少下降1㏒10，3-6個月下降到檢測不到水平,否那么視為病毒治療失敗。3.免疫性指標：抗病毒治療3個月時，CD4T淋巴細胞增加30%，治療1年后增加100/uL。提示有效治療8-10免疫重建通過抗病毒治療及其他醫療手段使HIV感染者受損的免疫功能恢復或接近正常。可能出現的臨床表現:發熱、潛伏感染的出現、原有感染的加重或惡化，稱為免疫重建炎癥反響綜合癥〔IRSI〕,發生時應繼續抗病毒治療，抗病原學治療，病癥嚴重者可短期使用糖皮質激素。〔四〕常見的時機性感染和腫瘤的治療:對于出現時機性感染或腫瘤的艾滋病患者,及時開始抗病毒藥物治療有助于感染或腫瘤的控制.治療8-121、念珠菌感染:

伊曲康唑200mg/d7d,氟康唑200mg/d14d,2、卡氏肺孢菌肺炎：

噴他咪，4mg/kg/d,im或iv，3W可用SMZco2-4片/次4-5次/天治療8-133、細菌感染:沙門菌感染—喹諾酮類,結核病—抗結核治療4、隱球菌性腦膜炎：

氟康唑或二性霉素B5、皰疹病毒感染:阿昔洛韋200mg5/次/d,10d;泛昔洛韋300mg

bid10d治療8-14治療8-158、CMV感染:阿昔洛韋200mg5/次/d,10d;泛昔洛韋300mg

bid10d9、卡氏肉瘤:AZT+α-IFN治療

博來霉素10mg/㎡,長春新堿2mg/㎡，阿霉素20mg/㎡聯合化療。治療8-16預防9-14、保護易感人群:防止職業性感染：倡導使用避孕套;疫苗HIV-1gp120亞單位，HIVgp120重組疫苗已經完成了一期臨床試驗。這類病毒疫苗的平安性待研究。預防9-25、抗反轉錄病毒藥物預防：原那么上，暴露后越早用藥越好，最正確效果在1小時內，一般要求在24小時內，采用聯合用藥，用3TC(150mg)和AZT(300mg)聯合治療，或司他夫定和雙脫氧肌苷聯合治療，療程4－6周。6、母嬰傳播的預防：首先考慮終止妊娠。否那么用藥物預防，產前3個月服AZT,產前頓服奈韋拉平200mg,產后新生兒72小時內服用奈韋拉平。預防9-3HIV暴露的危險性和可能性健康工作者被HIV感染的危險性是存在的發生率卻是很低的HIV暴露的危險性和可能性它取決于接觸的性質接觸物的多少在接觸物中所含HIV的濃度等暴露后感染的影響因素病人血液的量：暴露器械帶有看得見的污染血液。刺傷的深度：較深的傷口。針頭的使用情況：直接穿刺病人靜脈和動脈的空心針頭。暴露源與被暴露者暴露源來自于晚期HIV感染者(病毒載量＞1,500copies/ml)被暴露者的低免疫水平HIV職業暴露的危險性和可能性一項研究資料顯示，共有6135例健康工作者被HIV污染的針頭刺傷后，其中被感染者20例，HIV感染率為0.33%〔1〕1143例粘膜外表暴露，其中1例被感染，感染率為0.09%。2712名皮膚暴露無一例感染發生。HIV職業暴露的危險性與高危人群暴露后的感染率經破損皮膚暴露：0.33%(0.2％～0.5％)經粘膜暴露：0.09%(0.006％～0.5％)理論研究用猴免疫缺陷病毒(SIV)對猴子進行粘膜暴露24小時后，SIV感染暴露區域的樹枝狀細胞24-48小時后，SIV進入暴露區域的淋巴結5天后，可在外周血檢測到SIV用Tenofovir治療SIV經靜脈暴露的長尾猴暴露后24小時內治療可以完全預防SIV感染暴露后48-72小時內治療就無法完全預防SIV感染暴露后治療僅持續3-10天也無法完全預防SIV感染因此，暴露后盡快應用ART抑制靶細胞和局部淋巴結中的病毒復制，就可能防止或抑制全身感染職業暴露后處理原那么急救：刺激出血：應實行急救。如有傷口，應輕輕擠壓，使其盡量擠出血液，用肥皂水或清水沖洗。受傷部位的消毒：傷口應用消毒液〔如75%酒精，0.2%次氯酸鈉，0.2~0.5%過氧已酸，0.5%碘伏等〕浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。暴露的粘膜，應用清水或生理鹽水沖洗干凈。眼睛濺入液體：生理鹽水沖洗10分鐘以上，防止揉擦眼睛。報告與保密：本著自愿的原那么可通知其上級，以獲得正確的處理。每一個得到信息的機構或個人應嚴守秘密。報告與保密：主管機構應詳細記錄所發生的情況包括受污染者個人資料、時間、地點、污染部位、傷口類型〔深淺、大小、有無出血〕、污染物的情況〔如，HIV的血液、HIV培養液等〕；如可能，得悉病人的血漿病毒載量、是否接受過治療及所有藥物的種類是十分重要的。風險的評估：由專業人員進行風險的評估后，以決定是否進行藥物預防和使用何種藥物。危險程度的評估暴露源危險度的分級：低傳染性：病毒載量水平低、無病癥或高CD4水平。高傳染性：病毒載量水平高、AIDS晚期、原發性HIV感染、低CD4水平。暴露源情況不明：暴露源所處的病程階段不明、暴露源是否為HIV感染，以及污染的器械或物品所帶的病毒含量不明。危險程度的評估暴露程度分級：一級暴露：暴露源為體液或者含有體液、血液的醫療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了不完整的皮膚或粘膜，但暴露量小且暴露時間較短。二級暴露：暴露源為體液或者含有體液、血液的醫療器械、物品；暴露類型為暴露源沾染了不完整的皮膚或粘膜，暴露量大且暴露時間較長；或暴露類型為暴露源刺傷或割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮膚擦傷或針刺傷〔非大型空心針或深部穿刺針〕。三級暴露：暴露源為體液或含有體液、血液的醫療器械、物品；暴露類型為暴露源刺傷或割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或割傷物有明顯可視的血液。步驟3：根據暴露級別和暴露源病毒載量水平預防性用藥的推薦處理方案步驟3：根據暴露級別和暴露源病毒載量水平預防性用藥的推薦處理方案常見情況的處理〔職業暴露〕1、中空