創傷與多發創傷病人的

急救護理

遼陽市第二人民醫院

急診科閔爽

一、創傷的概念

創傷(trauma)有廣義和狹義之分，廣義是指機械、物理、化學或生物等因素造成的機體損傷。

狹義是指機械性致傷因素作用于機體造成的組織結構完整性破壞或功能障礙。嚴重者涉及心、肺、腦、肝、腎等重要臟器而危及生命。本章主要介紹狹義的創傷。二、創傷分類〔一〕按致傷原因分類1．刺傷因銳器所致的組織損傷。刺傷的特點是傷口小而深，可刺到深部體腔，而只有很小的皮膚損傷。刺傷內臟，可引起體腔內大量出血、穿孔；刺人心臟，可立即致死。刺傷一般污染輕，如不傷及重要血管與內臟，治愈較快。〔二〕按創傷有無傷口分類

1．閉合傷(closedinjury)皮膚保持完整性，外表無傷口者。如挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關節脫位和半脫位、閉合性骨折和閉合性內臟傷等〔三〕按受傷部位分類根據損傷的解剖部位可分為頭部傷、頜面部傷、頸部傷、胸部傷、骨盆部(或泌尿生殖系)傷、上肢傷和下肢傷。〔四〕按傷情輕重和需要緊急救治先后分類

三、臨床特點

1．各部位的創傷具有不同表現和危險性直接暴力撞擊所引起的肋骨骨折，斷端向內移位，易刺破肋間血管、胸膜和肺，產生血胸和血氣胸。

三、臨床特點

1．各部位的創傷具有不同表現和危險性嚴重的胸部創傷可導致多根多處肋骨骨折，因肋骨前后端均失去骨性連接，受累胸壁不穩定造成胸壁軟化，稱為連枷胸。連枷胸時胸痛和胸廓穩定性破壞嚴重，浮動胸壁下方的肺實質遭受挫傷，引起動靜脈分流和低氧血癥，是引起呼吸功能障礙的重要原因。三、臨床特點1．各部位的創傷具有不同表現和危險性自由浮動的胸壁局部隨自主呼吸發生反向運動。當吸氣時胸腔內負壓加大，軟化部份胸壁向內凹陷；呼氣時胸腔內壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運動方向相反，稱為“反常呼吸運動〞三、臨床特點1．各部位的創傷具有不同表現和危險性“反常呼吸運動〞使呼吸運動嚴重紊亂，導致通氣缺乏和CO2潴留；還可引起“縱隔擺動〞，造成循環功能紊亂，是導致和加重休克的重要因素之一。三、臨床特點1．各部位的創傷具有不同表現和危險性胸膜腔內積氣稱為氣胸(pneumothorax)。氣胸可以分為閉和性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸三類。胸膜腔積血稱為血胸〔hemothorax)，可與氣胸同時存在。三、臨床特點1．各部位的創傷具有不同表現和危險性開放性氣胸時，外界空氣經胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進出胸膜腔。傷側胸壁可見伴有氣體進出胸腔發出吸吮樣聲音的傷口，稱為胸部吸吮傷口。可伴縱隔擺動。三、臨床特點

1．各部位的創傷具有不同表現和危險性

張力性氣胸為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔并積累增多，導致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。三、臨床特點1．各部位的創傷具有不同表現和危險性腹部創傷常見實質性臟器破裂引起出血和休克，以及空腔臟器穿破引起腹膜炎；四肢創傷出現骨折征，長骨骨折和骨盆骨折可引起嚴重失血性休克。三、臨床特點2．休克發生率高由于多發傷損傷范圍廣，失血量大，創傷的應激反響劇烈，易發生低血容量性休克，有時可與心源性休克同時存在。三、臨床特點3．感染發生率高創傷后機體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴重，腸道細菌移位，以及侵入性導管的使用，感染發生率高。據統計，創傷感染所致的死亡占全部死亡的78％。多發傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。三、臨床特點

4．嚴重低氧血癥多發傷早期低氧血癥發生率高，可高達90％，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。三、臨床特點5．易發生多器官功能衰竭，死亡率高多器官功能衰竭一般從一個臟器功能衰竭開始后累及其它臟器。器官衰竭發生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數目越多，死亡率越高。據統計，一個臟器衰竭死亡率為25％，兩個臟器衰竭死亡率為50％，三個臟器衰竭死亡率為75％，四個以上臟器衰竭無一生存。三、臨床特點6．容易漏診多發損傷兩個部位以上，開放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發生多臟器傷，加之外傷史不明，時間緊迫，臨床醫師的經驗受限等，容易發生漏診。三、臨床特點6．容易漏診主要原因：未能按多發傷搶救常規進行；被一些外表創傷或易于覺察的傷情左右，而無視了隱蔽和深在的甚至更嚴重的創傷；某些病癥和體征早期表現不明顯而未被引起重視。急診室搶救創傷患者的主要原那么急診室主要搶救內容及方法一般可按照VPIC程序進行。Ventilation:維持氣體交換保持呼吸道通暢：及時去除呼吸道堵塞物。維持胸腔生理功能：開放性氣胸，張力性氣胸及連枷胸等呼吸機控制呼吸：保障有效氣體交換，改善呼吸功能急診室主要搶救內容及方法一般可按照VPIC程序進行。Pulsation〔搏動〕:支持心泵如心電血壓監測，心肺復蘇等。Infusion〔灌注〕：輸血、輸液改善循環Controlbleeding〔止血〕：包括外出血、大量滲血以及胸、腹腔內大出血的止血等。四、急救處理 1．現場急救現場急救人員必須迅速到達現場，除去正在威脅病人生命平安的因素。現場急救的關鍵是氣道開放、心肺腦復蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定及平安地運送，使病人能活著到醫院。四、急救處理四、急救處理

(2)心肺腦復蘇：對于多發傷病人如伴有胸骨骨折、多發肋骨骨折、血氣胸、心臟壓塞、心肌破裂，可開胸行胸內心臟按壓。

四、急救處理

(3)抗休克治療：多發傷病人到急診室時大多伴有低血容量性休克。應根據血壓、脈搏、皮溫、面色判斷休克程度，控制外出血，迅速建立兩條以上靜脈通路，進行輸液治療。四、急救處理 3．進一步處理當傷員的生命體征穩定或根本穩定后，應進一步處理各系統臟器的損傷。 (1)顱腦損傷的處理：有顱腦損傷者，應注意防治腦水腫，可用20％甘露醇與呋噻咪交替使用，也可用膠體液如白蛋白、血漿提高膠體滲透壓。如明確有顱內血腫，應盡早開顱減壓，去除血腫。四、急救處理(2)胸部損傷的處理：少量閉合性氣胸可自行吸收，不需特別處理，但應注意觀察其開展變化。中、大量氣胸可先行胸腔穿刺抽氣，效果不佳者應及時行胸腔閉式引流。中等量以上的氣胸也可直接放置胸腔閉式引流。單純性氣胸，可于鎖骨中線第2肋間置管；假設合并血氣胸，最好在腋中線第4或第5肋間隙置管。四、急救處理

(2)胸部損傷的處理：張力性氣胸緊急處理是迅速行胸腔排氣減壓。可用大號針頭在鎖骨中線外方第2或第3肋間刺人胸膜腔，立刻見高壓氣體向外沖出。四、急救處理(2)胸部損傷的處理：開放性氣胸病人急救措施為盡快封閉胸壁創口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，然后按閉合性氣胸原那么進行治療。封閉傷口可用多層清潔布塊或厚紗布墊，在病人深呼氣末敷蓋創口并包扎固定。四、急救處理四、急救處理四、急救處理四、急救處理四、急救處理

5．營養支持創傷后機體處于高代謝狀態，能量消耗增加，大量蛋白質分解，負氮平衡，如不能及時糾正，病人易發生感染和多器官功能衰竭。因此，創傷后的營養支持是一個非常重要的問題。一般來講，消化道功能正常者，以口服為主；昏迷病人或不能進食的病人，可用鼻飼；不能從消化道進食者，可采用短期全胃腸外營養。

四、急救處理6．防止感染

嚴重創傷使各種防御功能下降，創口污染嚴重，易發生感染。因此，早期局部創口處理要徹底，選用適當的抗生素，以預防感染發生。

四、急救處理

7．并發癥的治療多發傷病人由于休克和感染易發生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭一旦發生，死亡率極高，關鍵在于預防。早期進行抗休克及防止感染可預防多器官功能衰竭的發生，發生后應積極支持已衰竭的臟器，阻斷炎癥介質，盡量減少衰竭臟器的數目。五、急救護理高級創傷護理的10個重點A：Airwaycontrolwithcervicalspineimmobilization(氣道處理并頸椎制動〕B:Breathingcontrol〔呼吸處理〕C:Circulationwithhemorrhagecontrol〔循環處理并控制出血〕D:Disability〔評估神經功能〕E:Exposure〔暴露傷者以進行徹底檢查〕五、急救護理高級創傷護理的10個重點F:Fahrenheit〔華氏溫度-在暴露傷者時注意保溫〕G:Getahistory〔采集病史〕H:Head-to-Toe〔從頭到腳的全身檢查〕I:Inspectback〔檢查背部〕J:Jotdownanote〔記錄〕五、急救護理1.保持呼吸道通暢及充分供氧在開放氣道的根底之上，保證傷員有充足的氧氣吸入，以改善氣體交換，必要時上呼吸機輔助通氣。吸除口腔異物。如病人呼吸頻率大于每分鐘30次，或有呼吸困難，應盡快行氣管內插管的準備。如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，那么可能有嚴重氣胸、血胸、或血氣胸，應做好胸腔穿刺的準備與配合。2.迅速止血開放性出血傷口：無菌敷料敷蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開放傷口為閉合傷口。骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓，提高全身血液供給。2.迅速止血3.輸液、輸血擴充血容量及細胞外液〔1〕迅速建立有效的靜脈通道：迅速建立2～3條靜脈通道，以防傷員休克失代償后血壓下降，靜脈萎縮，而導致穿刺困難。3輸液、輸血擴充血容量及細胞外液〔1〕迅速建立有效的靜脈通道：靜脈通道應選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，以利于提高靜脈輸液速度。疑有骨盆骨折、腹部內臟出血損傷時不能從下肢靜脈輸液；不能在受傷肢體的遠端輸液。目前臨床上多采用16～18號靜脈套管針進行靜脈穿刺，此法操作簡單，穿刺速度快，容易固定，管徑粗，能迅速到達補充血容量的目的。Lucas主張對嚴重創傷休克的傷員，在來診的第一個15～30min內輸入平衡液2000ml，保證重要器官重新得到充足的血液灌注。但對合并顱腦或胸部損傷者、老年患者、兒童傷員搶救時要適當控制輸液速度，一旦休克得到糾正，要嚴格控制輸液量，以防循環負擔過重造成腦水腫及心肺功能衰竭等。3輸液、輸血擴充血容量及細胞外液〔2〕選擇液體：晶體液和膠體液兼補為宜。晶體液：葡萄糖、生理鹽水、平衡鹽液、高滲氯化鈉膠體溶液：可分兩大組：第一組為全血、血漿、血漿蛋白液；第二組是化學合成的膠體液。3輸液、輸血擴充血容量及細胞外液平衡鹽液又稱乳酸林格液。因其電解質濃度、酸堿滲透壓及緩沖堿均與細胞外液相近，故