劑量個體化

成功控制癌痛的關鍵實踐WHO三階梯原則，規范治療癌痛

劑量個體化-MST癌痛控制不理想的原因：

鎮痛藥劑量不足許德鳳等，《中國腫瘤》（2001）10（7）許德鳳等，《中國腫瘤》（2001）10（7）劑量個體化-MST劑量個體化——

WHO三階梯止痛原則之一口服給藥按階梯給藥按時給藥個體化給藥注意具體細節劑量個體化-MST口服嗎啡用量不足：常見問題擔心大劑量嗎啡使用的安全性嗎啡用量何為大劑量？大劑量嗎啡的不良反應？大劑量嗎啡對患者生存時間的影響？對使用大劑量嗎啡的癌痛患者特點的認識有待加深患者特征與大劑量嗎啡的關系？原發腫瘤部位及轉移部位與大劑量嗎啡的關系？疼痛性質、強度與大劑量嗎啡的關系？劑量個體化-MST大劑量嗎啡治療癌痛的重要啟示寧養院使用大劑量嗎啡治療癌痛的患者特點及生存影響調查

MD.MichaelBercovitch

Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety劑量個體化-MST研究背景控制疼痛是臨終關懷最重要的任務之一，寧養院使用阿片止痛藥非常普遍臨床常見問題65%-85%癌癥患者伴有疼痛慢性癌痛治療有時需要大劑量口服嗎啡許多醫生由于對阿片類藥物的顧慮，盡量不給病人處方大劑量嗎啡Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety劑量個體化-MST研究目的了解在寧養院：多少癌痛患者需要大劑量嗎啡治療（口服嗎啡>299mg/日）需要大劑量嗎啡治療癌痛患者的特點使用大劑量嗎啡是否影響癌癥患者生存期Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety劑量個體化-MST研究方法回顧性研究入選標準：1996-1997年兩年期，在TelHasome寧養院住院的癌痛病人病史采集：詳細病史包括全部用藥史，疼痛發生、性質、強度、持續時間分組：接受嗎啡治療的患者按照“Edmonton癌痛分類法”分類。再按照“Edmonton癌痛分類法”的日均口服嗎啡劑量，將大劑量使用嗎啡的患者進一步分為二組：需要嗎啡劑量在300mg—599mg/日的大劑量病人需要嗎啡劑量大于599mg/日的大劑量病人?

疼痛評估：五點評估法（無痛、輕度痛、中度疼痛、重度疼痛和極痛）Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety劑量個體化-MST觀察項目觀察如下因素與大劑量嗎啡使用的關系人口統計學參數：年齡、性別、種族及社會狀況原發腫瘤部位及轉移部位疼痛性質及嗎啡使用量嗎啡的“按時給藥”劑量和解救劑量其它藥物：聯合鎮痛藥，輔助用藥及非藥物療法等生存時間，特別是使用大劑量嗎啡的患者Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety劑量個體化-MST嗎啡劑量的確定嗎啡起始劑量的確定依據疼痛強度疼痛性質既往嗎啡使用量嗎啡劑量調整的依據及方法病人每日早晨的定期報告護士們的報告前一個24小時所給予的解救劑量如果疼痛控制不充分，按30-50%的幅度增加劑量Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety劑量個體化-MST結果的統計分析方法統計分析使用的是BMDP軟件嗎啡劑量分析：用對數轉化方法分析嗎啡劑量接近高斯正態分布曲線P檢驗方法，在年齡、性別、種族和嗎啡劑量之間尋找線性關系用變異分析法進行不同組嗎啡劑量差異檢驗單變量Kaplan-Meier方法比較大劑量與低劑量嗎啡患者的生存曲線Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety劑量個體化-MST研究結果本研究共觀察651例患者以“Edmonton階段系統”標準來分類癌痛患者其中453例（69.58%）穩定劑量嗎啡一線治療55例大劑量嗎啡治療（超過299mg/日）

19例300-599mg/日

36例＞599mg/日Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety劑量個體化-MST嗎啡的劑量分布情況Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety%47.5%40.4%4%8%使用大劑量嗎啡患者共占：12%劑量個體化-MST分析與大劑量嗎啡相關的因素大劑量嗎啡與下列因素的關系：人口統計學數據（年齡、性別、種族、婚姻狀況）原發腫瘤部位腫瘤轉移部位疼痛性質、疼痛強度給藥途徑治療中“解救劑量”聯合藥物止痛治療及非藥物治療不良反應生存時間Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety劑量個體化-MST年齡與大劑量嗎啡呈負相關P=0.01R=-0.35嗎啡劑量對數值年齡Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety劑量個體化-MST性別因素對嗎啡劑量的影響嗎啡日平均用量：女性低于男性，但無統計學差異Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety范圍：300-5400范圍：320-1800mg/日劑量個體化-MST婚姻狀況對嗎啡藥物劑量的影響Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety嗎啡日平均用量：已婚患者用量顯著高于未婚患者與通常的觀點不符？范圍：320-2700范圍：300-5400mg/日劑量個體化-MST嗎啡使用劑量與人口統計學參數的關系年齡與嗎啡劑量呈負相關女性嗎啡用量低于男性（但無統計學差異）嗎啡劑量未發現種族差異已婚患者嗎啡量高于未婚患者，與通常觀點不符Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety劑量個體化-MST原發腫瘤部位影響使用嗎啡劑量需要大劑量嗎啡的原發腫瘤部位依次為：乳腺癌（23.63%）胃腸道腫瘤（23.36%）肺癌（20.0%）泌尿生殖系統腫瘤（16.36%）頭頸部腫瘤（3.6%）Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety劑量個體化-MST原發腫瘤部位與大劑量嗎啡Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety嗎啡劑量460±198683±424789±489883±8181262±10051469±1546泌尿生殖系腫瘤患者需要大劑量嗎啡與骨盆底部神經分布豐富有關mg/日劑量個體化-MST腫瘤轉移部位與大劑量嗎啡Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety嗎啡劑量525±84577±56825±1061051±8281289±15361519±971****/***P=0.02**P=0.03脊柱轉移的患者所用嗎啡劑量最大（420-3600mg/日）；肺轉移患者所用嗎啡日劑量最低mg/日劑量個體化-MST疼痛性質對嗎啡劑量的影響需要大劑量嗎啡治療的患者中52.7%骨痛43.6%內臟痛23.6%神經病理性疼痛僅1例非癌痛21.8%患者同時有兩種疼痛劑量個體化-MST疼痛性質與大劑量嗎啡在使用大劑量嗎啡的患者中有21.8%合并有兩種疼痛Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety52.7%43.6%23.6%所占比率劑量個體化-MST疼痛強度與大劑量嗎啡的相關性需要大劑量嗎啡的患者：重度及極重度疼痛占85%，中度疼痛也有15%需要大劑量嗎啡Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety患者比例36%49%15%劑量個體化-MST使用大劑量嗎啡患者的給藥途徑

所有55例使用大劑量嗎啡病人均采用“按時給藥”方案74.5%的患者口服控釋嗎啡治療在更晚期階段，由于終末期吞咽困難，25例（45.5%）使用了皮下嗎啡（其中14例皮下注射，11例PCA泵）劑量個體化-MST大劑量嗎啡與“解救”劑量解救劑量對數值研究結果顯示：嗎啡治療劑量與解救劑量呈正相關300-599mg/day>599mg/day劑量個體化-MST聯合止痛治療和非藥物治療-1大劑量嗎啡聯合其他藥物治療的情況33例（60%）骨轉移患者同時接受NSAIDs類藥治療13例神經病理性疼痛患者用三環抗抑郁藥或抗驚厥藥內臟痛患者僅需要少量的輔助用藥，且嗎啡用量較小38例（69%）大劑量嗎啡治療患者聯合用皮質醇激素劑量個體化-MST聯合止痛治療和非藥物治療-211例難治性疼痛，其中4例需有創治療（脊髓切斷術）大劑量嗎啡治療患者中，7例（12.7%)需用鎮靜劑（苯二氮卓類、巴比妥類或神經安定類藥物）治療3例（5.5%）出現抑郁癥狀，8例（14.5%）出現焦慮癥狀，均分別接受抗焦慮和抗抑郁治療劑量個體化-MST大劑量嗎啡治療的不良反應不良反應發生率74.6%9.1%1.8%0%本研究：無呼吸抑制，無“成癮者”；無患者因不良反應而停藥41.8%36.3%劑量個體化-MST大劑量嗎啡對患者生存時間無影響大劑量嗎啡治療患者，平均生存時間為15天超高劑量嗎啡（＞599mg/日）治療患者平均生存時間13天一般劑量（＜300mg/日）患者，平均生存時間為14天大劑量和一般劑量嗎啡治療的患者生存時間無統計學差異患者生存時間與原發腫瘤部位、轉移類型之間無統計學差異劑量個體化-MST討論有必要用大劑量嗎啡控制難治性晚期癌癥疼痛在歐洲，有超過100萬的癌癥患者遭受癌痛折磨，由于治療劑量不充分，他們中的許多人疼痛沒有得到滿意的控制。先前的研究忽視了大劑量嗎啡的作用，在寧養院只有少數病人使用大劑量嗎啡劑量個體化-MST寧養院患者需要更大劑量嗎啡的原因腫瘤病情進展，需要不斷增加劑量控制不斷加重的疼痛其它導致嗎啡使用劑量個體差異的因素藥物的吸收、生物利用度、藥物在體內分布和蛋白結合，肝及肝外的代謝、機體對藥物的清除等嗎啡藥代動力學進一步受以下因素影響：年齡、生命中、末期疾病的不同階段遺傳因素導致不同人對相同劑量嗎啡的反應不同劑量個體化-MST年齡與嗎啡劑量負相關老年人需要較小劑量嗎啡的原因：受體結合差異藥物分布容量低蛋白結合能力相對低藥物清除率低疼痛感知差劑量個體化-MST

人口統計學因素對嗎啡劑量的影響婚姻狀況影響嗎啡劑量，原因可能與家庭支持有關文化背景、種族等因素影響疼痛評估及治療強度劑量個體化-MST突發性疼痛與嗎啡劑量的關系突發性疼痛常見需要在“按時給藥”治療劑量基礎上加用“解救劑量”最大嗎啡日劑量與每日總“解救”劑量之間呈正相關即使增加嗎啡劑量可以緩解疼痛，仍需要備用“解救”劑量進一步改善疼痛控制狀況劑量個體化-MST大劑量嗎啡治療的不良反應因嚴重不良反應而限制增加嗎啡劑量的發生率很低使用大劑量嗎啡治療，未增加不良反應發生率大劑量嗎啡治療協同其他止痛藥物治療（NSAIDs及精神類藥）,未增加肌陣攣及不良反應本研究大劑量嗎啡治療未誘發呼吸抑制劑量個體化-MST大劑量嗎啡治療不會影響患者生存時間本研究患者生存時間短，主要因腫瘤終末期接受低、中、高和更高劑量嗎啡治療的病人，生存時間無顯著差異

大劑量嗎啡治療不會影響患者的存活時間劑量個體化-MST總結--1口服嗎啡日劑量>299mg，即為大劑量嗎啡大劑量嗎啡治療未增加不良反應，安全性高大劑量嗎啡治療不影響患者的生存時間年齡與嗎啡劑量呈負相關劑量個體化-MST總結-2泌尿生殖系統腫瘤患者常需要更大劑量嗎啡治療疼痛脊柱轉移、腹腔轉移、骨轉移常需要較大劑量嗎啡治療，肺轉移需要嗎啡劑量較小骨痛、內臟痛、神經病理性疼痛患者常需要大劑量嗎啡需要大劑量嗎啡治療患者中85%是重度和極重度癌痛，也有15%的中度疼痛患者需要大劑量嗎啡治療絕大多數大劑量嗎啡使用