【人感染H7N9禽流感診療方案】

『中醫藥治療』解讀射陽縣中醫院俞文軍人感染H7N9禽流感診療方案新型禽流感人感染H7N9禽流感:由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。自2013年2月以來，中國大陸上海、安徽、江蘇、浙江、北京、河南先后發生不明原因重癥肺炎病例，其中確診人感染H7N9禽流感102例，20例死亡。均為散發病例。早發現、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，注意中西醫并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關鍵人感染H7N9禽流感診療方案一病原學：甲型流感病毒屬--外膜血凝素（H1-16）和神經氨酸酶（N1-9）

PB2PB1HANPNAMPNSPA一個新的重配禽源性病毒:中科院<中韓混血>6個內部片段來源于H9N2對熱敏感

新型傳染病，人類無抵抗性人感染H7N9禽流感診療方案二流行病學傳染源:目前已經在禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。現尚無人際傳播的確切證據傳播途徑。經呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染。

高危人群

：在發病前1周內接觸過禽類者，例如從事禽類養殖、販運、銷售、宰殺、加工業等人員。人感染H7N9禽流感診療方案三臨床表現（一)癥狀、體征和臨床特點潛伏期:一般為7天以內流感樣癥狀，如發熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適重癥:多在5-7天出現重癥肺炎，體溫大多持續在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現縱隔氣腫、胸腔積液等。人感染H7N9禽流感診療方案臨床表現（二）實驗室檢查

血常規：WBC一般不高或↓,重癥患者多有:WBC↓LYM↓PLat↓生化檢查:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑，CRP↑，肌紅蛋白↑病原學檢測:(1）甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。但僅可作為初篩實驗（2）核酸檢測。對患者呼吸道標本采用realtimePCR（或RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸。（3）病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。（4）動態檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。人感染H7N9禽流感診療方案臨床表現三）胸部影像學檢查

發生肺炎的患者肺內出現片狀影像重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發生ARDS時，病變分布廣泛。人感染H7N9禽流感診療方案臨床表現（四）預后

人感染H7N9禽流感重癥患者預后差影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、合并癥等。人感染H7N9禽流感診療方案四診斷與鑒別診斷1診斷標準（1）疑似病例：符合上述臨床表現，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學接觸史。（2）確診病例：符合上述臨床表現，或有流行病學接觸史，并且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。人感染H7N9禽流感診療方案診斷與鑒別診斷重癥病例

肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。鑒別診斷應注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節性流感（含甲型H1N1流感）、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查人感染H7N9禽流感診療方案*監測病例

同時具備以下4項條件

發熱(腋下體溫≥38℃)；

具有肺炎的影像學特征；

發病早期白細胞總數降低或正常,或淋巴細胞分類計數減少；

不能從臨床或實驗室角度診斷為常見病原所致肺炎。24小時內進行網絡直報人感染H7N9禽流感診療方案五治療（一）對臨床診斷和確診患者應進行隔離治療。（二）對癥治療。可吸氧、應用解熱藥、止咳祛痰藥等。（三）抗病毒治療。應盡早應用抗流感病毒藥物

人感染H7N9禽流感診療方案（三）抗病毒治療

1.抗病毒藥物使用原則(1）在使用抗病毒藥物之前應留取呼吸道標本。（2）抗病毒藥物應盡量在發病48小時內使用.重點在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；③甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應使用抗病毒藥物：人感染H7N9禽流感診療方案1.抗病毒藥物使用原則A.有密切接觸者（包括醫護人員）出現流感樣癥狀者；發生聚集性流感樣病例及在1周內接觸過禽類的流感樣病例；B.有基礎疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例；C.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；D.其他不明原因肺炎病例。（3）對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病例，發病超過48小時亦可使用。人感染H7N9禽流感診療方案2.神經氨酸酶抑制劑1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。1歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給藥.對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。（2）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。（3）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。目前臨床應用數據有限，應嚴密觀察不良反應。輕癥病例應首選奧司他韋或扎那米韋。應根據病毒核酸檢測陽性情況，決定是否延長療程人感染H7N9禽流感診療方案3.離子通道M2阻滯劑：目前實驗室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議單獨使用人感染H7N9禽流感診療方案（四）中醫藥治療1

癥狀：發熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關節疼痛。舌紅苔薄，脈數滑。舌紅苔薄，脈滑數

證型：疫毒犯肺，肺失宣降證

治法：清熱解毒，宣肺止咳痰，頭痛，肌肉關節疼痛。舌紅苔薄，脈數滑。舌紅苔薄，脈滑數。適用于：發熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細胞減少或疑似、確診等患者。參考處方：銀翹散合白虎湯。人感染H7N9禽流感診療方案（四）中醫藥治療金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g黃芩15g、生甘草6g水煎服，每日1-2劑，每4-6小時口服一次加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥：疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。人感染H7N9禽流感診療方案（四）中醫藥治療2.癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數或脈微欲絕。證型：疫毒壅肺，內閉外脫證。治法：解毒瀉肺，益氣固脫色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數或脈微欲絕。適用于：高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者人感染H7N9禽流感診療方案（四）中醫藥治療參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g山萸肉15g、西洋參15g水煎服，每日1-2劑，每4-6小時口服或鼻飼一次。加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸。肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣；咯血者加赤芍、仙鶴草、功勞葉；口唇紫紺者加益母草、黃芪、當歸。中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。人感染H7N9禽流感診療方案（四）中醫藥治療3.

以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預防使用。人感染H7N9禽流感診療方案五）加強支持治療和預防并發癥注意休息、多飲水、增加營養，給予易消化的飲食。密切觀察，監測并預防并發癥。抗菌藥物應在明確繼發細菌感染時或有充分證據提示繼發細菌感染時使用。人感染H7N9禽流感診療方案六）重癥病例的治療對出現呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持，發生其它并發癥的患者應積極采取相應治療

1呼吸功能支持：

（1）機械通氣：重癥患者病情進展迅速，可較快發展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。在需要機械通氣的重癥病例，可參照ARDS機械通氣的原則進行人感染H7N9禽流感診療方案重癥病例的治療（2）體外膜氧合(ECMO)：傳統機械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時，如有條件，推薦使用ECMO（3）其他：傳統機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)2.循環支持：加強循環評估，及時發現休克患者。早期容量復蘇，及時合理使用血管活性藥物。有條件進行血流動力學監測并指導治療。人感染H7N9禽流感診療方案重癥病例的治療3.其他治療：在呼吸功能和循環支持治療的同時，應當重視其他器官功能狀態的監測及治療；預防并及時治療各種并發癥尤其是醫院獲得性感染。人感染H7N9禽流感診療方案六、其它嚴格規范收治人感染H7N9禽流感患者醫療機構的醫院感染防控措施。遵照標準預防的原則，根據疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據《人感染H7N9禽流感醫院感染預防與控制技術指南（2013年版）》的相關規定人感染H7N9禽流感診療方案七、轉科或出院標準（一）因基礎疾病或合并癥較重，需較長時間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續2次陰性后，可轉出隔離病房至相應病房或科室進一步治療。（二）體溫正常，臨床癥狀基本消失，呼吸道標本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續2次陰性，可以出院人感染H7N9禽流感診療方案附件：有疫情地區人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖

流感樣病例-采集呼吸道標本-甲流感病毒抗原迅速檢測- -陽性-抗病毒治療-核酸檢測或病毒分離-（陽性確診）（陰性排除）-陰性-1有下列情況也抗病毒治療.2核酸檢測或病毒分離-（陽性確診）（陰性排除）

A.有密切接觸者（包括醫護人員）出現流感樣癥狀者；發生聚集性流感樣病例及在1周內接觸過禽類的流感樣病例；B.有基礎疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例；C.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；D.其他不明原因肺炎病例人感染H7N9禽流感診療方案江蘇省人感染H7N9禽流感

中醫藥防治技術方案感染H7N9禽流感屬于中醫溫病學“時行感冒”、“溫疫”等病范疇一、預防

1.中成藥：玉屏風散顆粒、板藍根沖劑、黃芪口服液。2.袋泡茶：銀花10g、菊花10g、甘草3g，泡茶飲。3.中藥湯劑：銀花、連翹、柴胡、黃芩、防風、桔梗、炒白術、牛子各10g，黃芪、板藍根各15g，甘草5g。適用于高危人群，現階段主要是從事禽類養殖、銷售、宰殺、加工業者，以及在發病前一周內接觸過禽類者人感染H7N9禽流感診療方案中醫藥防治技術方案二、辯證施治本病表證短暫，傳變迅速。發病初期惡寒、發熱、干咳無痰等。繼之寒戰、高熱、咳嗽陣作、氣喘息促。而后迅速進入重危癥期，持續高熱、昏迷、厥脫等。可按照中醫衛氣營血辯證施治。1.初期：衛氣同病癥狀：惡寒發熱，或高熱，干咳少痰，舌質偏紅，苔薄黃，脈浮數治法：透表清氣。參考方藥：小柴胡湯合羌藍石膏湯加減。柴胡、黃芩、生石膏、青蒿、羌活、薄荷、大青葉、鴨跖草、桑葉、杏仁、大貝母、生甘草。加減：衛分表證偏盛加荊芥、防風、白前中成藥：雙黃連口服液，疏風解毒膠囊。人感染H7N9禽流感診療方案中醫藥防治技術方案2進展期：氣營兩燔癥狀：高熱不退，喘息難臥，神識昏憒，或痰中夾血，或有斑