-4-**醫院普外科科室制度**醫院醫務科制2016年09月

目錄

醫療質量管理制度一、科室必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。二、科室要建立健全質量保證體系，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。三、質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。四、質量管理方案的主要內容包括：制訂質量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。五、科室要加強對本科人員的質量管理教育，組織其參加管理活動。六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。七、質量檢查結果與評優、獎懲及職稱評聘相結合。病歷書寫制度一、病歷書寫的一般要求：（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。（二）各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。（四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。（六）日期和時間寫作舉例1989.7.30.4[SX（]20[]am[SX）]或5pm。（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。二、門診病歷書寫要求：（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業、籍貫、工作單位或住址。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。（二）初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。（三）重要檢查化驗結果應記入病歷。（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。（六）根據病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治病人，醫師不得開診斷書。（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。（八）門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：（一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。（三）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。（四）對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：（一）住院病歷由實習醫師、試用期住院醫師或無處方權的進修醫師書寫。（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。（三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規定。（四）實習醫師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫師指導下進行。（五）住院病歷必須由5年以上上級醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。五、入院記錄書寫要求：（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。（二）入院記錄由住院醫師或進修醫師書寫，一般應在病人入院后24個時內完成。（三）對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：（一）因舊病復發而再次住院的病人，由實習醫師、試用期住院醫師和無處方權的進修醫師書寫再次入院病歷，住院醫師書寫再次入院記錄。（二）因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。（三）書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略．但如有新情況，應加以補充。（四）病人再次入院后，醫師應去病案室將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。七、表格式病歷的書寫要求與格式：（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。（二）實習醫師、試用期住院醫師仍按規定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫師以上技術職稱的醫師填寫。（三）表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。八、病歷中其它記錄的書寫要求：（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫師或值班醫師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每l～2天記錄一次．慢性患者可3天記錄一次．重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。（二）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。（三）凡移交患者的交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。（四）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫務科或業務副院長批準。（五）出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因．由經治醫師書寫或當班醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內完成并有記錄。（六）中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。醫囑制度一、醫囑一般在上班后兩小時內開出，要求層次分明，內容清楚，轉抄和整理必須準確，如需要更改撤銷時，要用紅筆填“取消”，并簽名。臨時醫囑必須及時向護理人員交待清楚．醫囑要按時執行。二、開寫、執行醫囑必須有醫、護人員用楷書簽全名，要注明時間。三、醫師開出醫囑后要仔細復查，無誤后交護理人員執行，護理人員對可疑醫囑必須詢問清楚后方可執行。四、在搶救和手術中，不得不下達口頭醫囑時，由經治醫師下達口頭醫囑，護士復誦一遍,醫生核實無誤方可執行，事后醫師要及時補記醫囑。五、醫師下達醫囑要認真負責，不允許不見患者就下醫囑。六、護士要每班查對醫囑，夜班查對白班醫囑，每周由護士長總查對一次，護理部對醫囑要隨時抽查，轉抄醫囑必須由另一名護理人員查對方可執行。查對人員要簽字。七、手術后和產后患者要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并且分別轉抄于醫囑本和各項執行單上。八、需要下一班護士執行的臨時醫囑交接班時，要說明并在護士值班記錄上標明。九、一般情況下，無醫囑，護士不得對患者做對癥處理。如在搶救危重患者的緊急情況下，醫師不在場，護士可針對病情給予臨時的必要處理，但處理后做好記錄，并及時向經治醫師報告。會診制度一、科內會診對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫師主動提出，主任醫師或科主任召集本科有關衛生技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病歷并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。二、科間會診（一）門診會診根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，須經本科門診年資較高的醫師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫師應將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫師處理，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。（二）病房會診申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見．以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上．主治醫師簽字后，由護士送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫師或指定醫師據病情在24小時內完成會診。會診時經治醫師應陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀醫師的尊敬。會診醫師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態度認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫師協助會診，盡快作出診療并提出具體意見，供兄弟科室參考。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。三、急診會診對本科難以處理急需其他科室協助診治的急、危、重癥的病人，由經治醫師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診醫師應迅速到達申請科室進行會診。會診時，申請醫師必須在場，配合會診搶救工作。四、院內會診疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經醫務科同意，邀請有關醫師參加。一般應提前1－2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫務科。醫務科確定會診時間，并通知有關科室及人員。會診由申請科室的科主任主持，醫務科參加。主治醫師報告病歷，必要時院長參加。經治醫師作會診記錄，并認真執行會診確定的診療方案。五、院外會診本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。由科主任提出申請，醫務科同意，報請院長批準。醫務科與有關醫院聯系，確定會診時間及需解決的疑難問題，并負責安排接待事宜。會診由科主任主持。院長、醫務科長參加。主治醫師報告病情，分管住院醫師作會診記錄。需轉外院會診者，經本科科主任審簽，醫務科批準，特介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。六、外出會診外院邀請本院會診者，根據申請會診醫院的要求，醫務科派學有專長、臨床經驗豐富的人員前往會診，會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，供兄弟醫院參考。要謙虛謹慎．杜絕高傲自大；要嚴肅認真，克服粗疏作風，防止不良傾向。七、會診時應注意的問題（一）會診科應嚴格掌握會診指征。（二）切實提高會診質量，做好會診前的充分準備，專人參加。經治醫師要詳細介紹病歷，與會人員要仔細檢查。認真討論，充分發揚技術民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論問題時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要進行小結，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續研究，一面獨立思考，綜合分析會診意見，由上一級醫師或科主任提出診療方案。（三）任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。病例討論制度一、臨床病例（臨床病理）討論（一）選擇適當的住院、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會。討論率（含會診）應達出院病人的15％以上。（二）臨床病例（病理）討論會可以單科進行，亦可多科聯合舉行。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫師參加。（三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發給與會人員，以便做發言準備。（四）臨床病例討論會由主治科的科主任或主治醫師主持，負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫師報告）。會議結束時主持人應做總結，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。二、出院病例討論（一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。（二）出院病例討論會，可以單科由主任主持進行，較大科室可按專業組進行，由主治醫師主持，經治醫師和實習醫師參加。（三）出院病例討論會對該期間出院的病案審查：①記錄內容有無錯誤，遺漏等；②是否按規定順序排列；③是否符合當地衛生廳頒發的病歷書寫要求；④確定出院診斷和治療結果；⑤是否存在問題，應取得哪些經驗教訓。（四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。三、疑難病例討論凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫師主持召開討論會，有關人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。四、術前病例討論一般手術經主治醫師決定即可，但重大疑難手術或開展新技術的手術，必須術前討論。討論會由科主任主持，主治醫師、手術醫師、麻醉師參加，訂出手術方案、注意事項、術后監護要求等，討論情況整理后記入病案。五、死亡病例討論（一）凡死亡病例討論，一般應在死后一周內召開。（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫療事故，都要及時單獨討論（當日完成），并報醫務科和院領導。（三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。（四）死亡病例討論由科主任主持，醫護人員參加，必需時請醫務科參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫師簽字，入病案存擋。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。危重患者搶救制度一、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時．由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協同搶救的病人應及時報請醫務科、護理部和業務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。三、參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人，不得以口頭醫囑形式直接執行。四、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救工作者的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。五、嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。六、安排有權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。七、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫務科或業務副院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。八、不參加搶救工作的醫護人員不得進人搶救現場，但須做好搶救的后勤工作。九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。十、各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。值班、交接班制度一、醫師值班交接班制度（一）各科在非辦公時間及節假日均須設醫師值班。原則上應由住院醫師任一線值班，主治醫師任二線，副主任醫師可參加第三線值班。值班醫師由本人和科室提出申請，報醫務科批準備案后，方可單獨值班。（二）值班醫師應提前半小時到崗，接受各級醫師交班的醫療工作，交班時，應巡視病房。危重病員，應于床前交接。（三）醫師下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內容：危重病人、新病人、手術病人及手術后三天之內的病人。（四）值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據時間情況補寫病歷。（五）值班醫師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫師處理。（六）值班醫師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。（七）值班醫師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當護理人員請叫時立即前往診視。（八）值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當補休。（九）每日晨，值班醫師將病員病情及處理情況向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。（十）值班醫師每晚9：30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛生及安全等全面檢查一次。（十一）值班醫師負責值班室的清掃。查對制度查對制度是保證病人安全防止差錯事故發生的一項重要措施。醫院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態度，思想集中，業務熟練，嚴格執行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監護設備等），必須具備品名正規，標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的，應禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應按要求妥善保管備查。處方制度一、醫師（士）處方權，由科主任提出意見，經醫務科審查，報業務院長批準，辦理手續，并將字樣留于藥劑科及藥房。新畢業及進修醫師（士）一般工作三個月以上，根據實際情況，亦可照此辦理。二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫師更改后配發。凡不合規定處方，藥劑人員有權拒絕調配及發藥。三、有關毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒麻、限劇藥品管理制度及國家有關管理麻醉藥品的規定執行。具有主治醫師以上職稱或從事臨床工作5-7年以上的醫師，經院長批準，并報衛生行政部門審批，可授予麻醉藥處方權。四、處方項目必須填寫齊全，用藥正確，醫師簽全名配方，發藥劃價都要簽名或蓋章，對項目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權拒絕發藥。五、一般處方藥品以三日用量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當日有效，過期須經醫師更改日期，重新調配。六、醫師（士）不得為自己及直系親屬開處方。七、處方由藥房嚴格把關，藥劑人員按處方分類、分級權限對照簽字留樣卡片嚴格執行，不準超越權限范圍使用，對無處方權的處方或不合格的處方應拒發藥并予登記、處罰。八、藥房每月對全院處方進行抽查并做出分析，對重大錯方和大方及偽方應及時匯報，醫務科及時解決。九、處方一般用鋼筆、圓珠筆書寫，使用藍黑墨水，字跡要清楚，不得涂改，如涂改須醫師在涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書寫。急診處方須在左上角蓋“急’”字圖章。十、藥品及制劑名稱、使用劑量，應以中國藥典及衛生部、省廳頒發的藥品標準為準。如因醫療需要必須超過劑量時，醫師必須在劑量旁重加簽字方可調配，對于國家未規定的藥品名稱，可用通用名。十一、處方藥品數量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克（g）毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（IU）計算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標明數量和單位；溶液必須注明含量濃度，以瓶為單位，標明數量。十二、一般處方保存一年，毒、麻藥品處方保存三年，麻醉處方保存五年，到期請示院長批準銷毀。十三、醫師處方要自己簽名，不準代簽，更不準在空白處方上預先簽名交給無處方權者使用，一經發現即予嚴肅處理。十四、藥劑師（士）有權監督醫生科學用藥，合理用藥，對于違反規定，亂開處方、濫用藥者，藥劑人員有權拒絕發藥，情節嚴重者，應報告醫務科檢查處理。十五、藥劑人員及醫技科室人員不得開專業用藥之外的處方，特殊情況報請業務院長批準后，方有處方權。

差錯、事故登記報告處理制度一、醫務科、護理部及醫療、醫技科室都應建立醫療差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任護士長或指派專人登記發生差錯、事故的經過、原因及后果，務必做到及時、準確并及時組織討論總結。二、凡發生醫療差錯、事故或可能是醫療差錯、事故的事件，當事人應立即向本科室負責人報告。科室負責人及時向醫務科或護理部報告。發生嚴重差錯或醫療事故后，應立即組織搶救，并報告醫務科、院領導。對重大事故，應做好善后工作。當事人及所在科室應主動填寫差錯登記表或醫療事故登記表。三、差錯、事故發生后，如不及時（當即）匯報，或有意隱瞞，事后發現，要根據情節輕重予以嚴肅處理。四、差錯、事故發生后，醫務科護理部及其它有關部門，要認真調查事發的詳細經過，并必須于當班或當時完成調查經過（含討論），盡快做出準確的科學結論。由醫院依照有關規定進行處理，并上報上級衛生行政部門。五、醫務科、護理部在組織調查處理醫療事故或醫療糾紛過程中，應有專人保管有關病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節輕重予以嚴肅處理。六、為查明事故和醫療糾紛原因，必要時由醫務科、護理部向死者家屬及時提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負責。為確保尸檢結果的可靠性和準確性，夏秋季不得超過24小時，冬春季不得超過48小時。七、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴格遵守保護性醫療措施。八、各科室要嚴格執行各項規章制度，積極采取措施，有效地防止和避免重大差錯事故的發生。出、入院制度一、由本院門診或急診醫師按病情決定病人住院。門診醫師與住院處病房聯系，有床后才簽證收入，病人持住院證、門診病歷到住院處辦理住院手續。二、病人住院應登記聯系人姓名、住址、電話號碼，入院后，醫務人員要主動、熱情地接待并介紹住院規則和病房有關制度。三、危重病人需立即搶救者，可直接入院救治或手術，同時補辦手續。四、住院處建立病房住院一覽表，負責辦理有關住院手續。五、入院病人病情輕者，可自己辦理住院手續進入病房。如病情危重者，由急診或門診醫師或護士護送至病房，并詳細交待有關事宜。六、由主治醫師或負責醫師決定病人出院，并通知病人，應出具出院后休息證明和交待出院后注意事項，并提前通知住院處辦理出院手續。病房護理人員應憑結帳單簽發出院證，并清點收回病員住院期間所用醫院的物品。七、病人自動出院者，應在病歷中記載清楚，告知病人家屬預后，醫院慨不負責。應出院而不愿出院者，應通知有關部門接回或由醫院送回。轉院、轉科制度一、限于本院技術設備條件，對不能診治的患者，由科內討論或科主任提出，經醫務科報請院長或業務副院長批準（本院職工需保健科同意），提前與轉入醫院聯系，征得同意后方可轉院。二、住院病員和門診病員需轉外省治療時，應由科主任提出意見，經院長或業務副院長同意、急性傳染病、麻風病、精神病不得轉外省治療。三、病員轉院、轉科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處理，待病情穩定后或危險過后再行轉院。較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去；出院時，按衛生部規定應由接診醫院寫治療小結，退回我院交病案室存檔。轉入療養院的病員只要病歷簡要。四、病員轉科須經轉入科室同意，轉科前需經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯系時間轉科。轉出科應派人陪送到轉入科，向值班人員交待有關情況。轉入科寫轉入記錄，并及時進行檢查治療。疫情報告制度一、建立健全疫情報告系統，預防保健科、臨床科室管轄區、工廠、學校衛生室均設疫情報告員，由預防保健科疫情報告員組織疫情報告工作。二、各科疫情報告員均應按法定傳染病報告時限，及時報告疫情，即甲類傳染病及乙類傳染病中的艾滋病應立即報告，6小時內由預防保健科報防疫站；乙類傳染病和監測區域內的丙類傳染病12小時內報本區防疫站。三、各種門診大夫，接診傳染病人，一旦確診或疑似甲類傳染病的，應及時填寫“傳染病報告卡”，報防疫站，科室疫情報告員負責確診入院病人傳染病的疫情報告工作。四、預防保健科疫情管理員，每天收集疫情，分類登記，報告有關防疫站，按期上報旬報表，每月25日至30日下科室核對疫情，檢查漏報、遲報情況并更正誤報，然后匯總、統計、上報、存檔備查，并注意保密。五、為鼓勵有關人員做好疫情報告工作，臨床科室醫師，凡及時準確填報疫情卡片的，均從業務收入中提成獎勵，由預防保健科統計，報財務科發放。如漏報、遲報、謊報疫情，甲類傳染病按醫療事故處理，乙類傳染病按醫療缺陷處理，計入季度工作質量檢查，與科室獎金掛鉤。消毒隔離制度一、醫務人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應脫去工作服。二、診療換藥處置工作后均應洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時，要嚴格遵守無菌操作規程。三、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計用后要用消毒液浸泡。四、病房應定時通風換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗消毒。六、各種醫療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。七、有嚴重感染及臟器移植的手術病人，放單獨病房，病室在事先進行消毒。八、出院病人的單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應更換．用具應消毒。九、傳染病人按常規隔離，兒科門診應設預檢，疑似傳染病，應在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。未經消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應消毒后再交洗衣房清洗。十、傳染病人在指定的范圍內活動，不準互串病房和外出。到他科診療時，應做好消毒隔離工作，出院、轉院、轉科、死亡后應進行終末消毒。門診病人應在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。十一、傳染病人，按病種分區隔離，工作人員進入污染區要穿隔離衣，接觸不同病種時，應更換隔離衣、洗手，離開污染區時，脫去隔離衣。十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴格隔離。病人用過后的器械、被服、房間都要嚴格消毒處理，用過的敷料要燒毀。十三、進入治療室、換藥室應衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準帶入室內，嚴格遵守無菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。十四、治療換藥室，每天通風換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒．每周徹底大掃除一次，每月做細菌培養一次。十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標志。十六、治療室的抹布、拖把等用具應專用。十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周滅菌一次。換藥用具應先消毒處理，再進行清洗滅菌。病房消毒隔離制度一、新入院病人（除急、重病人外），必須24小時內完成衛生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服）。二、傳染病人不準和普通病人住在一個病室。對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取隔離治療措施。三、傳染病人應在指定的范圍內活動，不準亂串病室及外出。出院、轉院、死亡后要進行終末消毒，對傳染病人尸體須經嚴格消毒后處理。對其所用的物品必須消毒處理，不經消毒不準帶出，更不能給他人使用。對其所用的被服、衣服等出院時要進行高壓消毒，或用化學消毒劑溶液浸泡二小時后，再行清洗。四、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要用化學消毒劑溶液噴霧消毒．用過的敷料要燒毀，對其被褥，衣服必須高壓消毒，醫護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。五、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴重的要隨時拆洗，被褥服裝不準帶有血、尿、便痕跡。每出院一個病人要更換一次。六、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴重時隨時更換。七、病室內要保持空氣新鮮，經常通風換氣，消除污染。每日進行空氣消毒1～2次。八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由護理員放在盛有化學消毒劑溶液池內（無水池病房放置塑料桶內）浸泡30分鐘后再用。注射室消毒隔離制度一、注射室工作人員必須嚴格執行無菌操作原則，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。二、注射時必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應室處理。三、室內應有洗手設備及消毒藥液，每注射一人應洗手一次。醫務人員的手要經常消毒，每月監測一次，細菌總數不超過5個／c㎡。四、室內每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照射60分鐘，保持室內空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養，細菌總數不超過200個／m3。五、對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。六、消毒鑷子及容器應配套使用，每周更換消毒液及容器二次。七、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應重新消毒滅菌。八、打開的無菌液及無菌物品，需繼續使用應滅菌保持24小時有效。治療室消毒隔離制度一、治療室布局合理，專人負責，嚴格區分有菌區與無菌區、清潔區與污染區，并有明顯標記，進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手戴口罩、凡私人用物不得帶進治療室。二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執行無菌操作原則。三、治療室應濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風，用紫外線照射消毒，清毒液噴霧等措施，每月作空氣培養一次．細菌總數不得超過200個／m3。四、治療室每日清掃、消毒二次，所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品需繼續使用時，應無菌保持24小時有效。五、各種治療注射應一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次性輸液器應浸泡在有效消毒液內，消毒后送供應室統一處理。六、體溫表應在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。七、取用無菌物品時，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應配套使用，一容器一器械，并浸泡在1／2～2／3處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。八、特殊感染、乙肝HBsAg（＋）病人所用針頭、針管、輸液器等應單獨浸泡處理，實行“雙消毒。監護室消毒隔離制度監護室內應有安靜、舒適及隔離的環境，以保證病員的休息，防止交叉感染。一、監護室內謝絕家屬探望，有特殊情況隨時與工作人員聯系。二、進入監護室工作人員必須更換拖鞋，衣帽整潔，嚴格無菌操作。患感冒及其它傳染病者，不能參與特護工作，非工作人員不準進入監護室。三、每班用1：200的84消毒液擦地，每日進行紫外線照射空氣消毒，每月空氣培養一次。四、每日檢查各類治療包的有效期、器皿及用物，每周大消毒一次。五、各類穿刺導管放置期限不超過三天。穿刺處皮膚在保留穿刺管期間，每日用碘伏消毒后以無菌紗布履蓋。六、各類輸液皮管，引流瓶每天更換。各種引流管、吸痰管、導尿管使用一次后均集中雙消毒再用。七、呼吸機管道以1：200的“84”消毒液浸泡10分鐘后使用。停用呼吸機時，將其導管清洗干凈，涼干備用。八、嚴格交接班，保持室內整齊、清潔，動物歸原，賬、物相符。九、當班用物處理清潔．缺少藥品及物品及時補充。十、愛護公物，各班對所用儀器的性能進行記錄，發現故障及時檢修，做好再用準備工作。垃圾污物處理消毒隔離制度一、科室每日消除垃圾，將垃圾及時送到指定的垃圾桶內，其中如有污染垃圾，應運到污物桶內。桶滿時，由衛生員分別運送室外垃圾箱內或送焚燒爐焚燒處理，運送時必須將垃圾桶蓋蓋好，以防掉撒地上。二、病室內痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液應倒在痰盂內，由病房護理員隨時更換倒除。三、病人用過的廢紙及果皮等物，應放置紙簍內，不準扔在地下或走廊內，更不準順窗口扔到外邊。四、院內集中垃圾處理，每日由總務科指派專人進行清理和拉運，夏、秋季必須做到日產日清，并進行一次到二次殺蟲、滅菌消毒，防止蚊、蠅孽生。院內感染管理制度一、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。二、建立健全院內感染監控網，以醫院住院病人和工作人員為監測對象，統計住院病人感染率。三、醫務科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監測，督促檢查預防院內感染工作。四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。五、分析評價監督資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在＜10%以內。六、經常與檢驗科細菌室保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學依據。七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員的監控水平。八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。九、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。十、對廣大醫務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，做好有關消毒、隔離專業知識的技術指導工作。合理使用抗生素制度一、應嚴格掌握抗生素的適應證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，根據藥物敏感實驗，選擇敏感的，毒副作用小的抗生素。二、嚴格掌握與控制預防性抗生素的使用，在使用過程中，應注意監測其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調的先兆。三、盡量減少抗生素的使用不當和對其的依賴性。四、已確定為病毒性疾病或疑為病毒性疾病的不使用抗生素。五、發熱原因不明者，在弄清病原學診斷前，不用抗生素，以免影響臨床典型癥狀的出現和病原體的檢出。對于病情特別嚴重的細菌感染患者，在抽血送培養后，可試選抗生素，待細菌培養結果出來，再按藥敏指導用藥。六、盡量避免皮膚、粘膜等局部應用抗生素。抗菌藥物的局部應用，易造成耐藥菌株的產生，引起皮膚的過敏反應，尤以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類等不宜使用。必要時，可用新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀等。七、聯合使用抗菌素，必須有嚴格的指征。聯合使用抗生素，應能達到協同或相加的作用，并達到減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株產生的目的。不可無根據地隨意聯合用藥，特別是起無關作用和拮抗作用的。抗生素聯合用藥的指征是單用一種抗生素不能控制的嚴重感染（包括敗血癥、細菌性心內膜炎、化膿性腦膜炎等）、混合感染、頑固性感染及需長期用藥防止細菌產生耐藥的情況。一般以二聯為宜，β-內酰胺類與氨基糖甙類宜聯合應用。八、選用抗生素要嚴格掌握適應癥。（一）應根據細菌培養和藥敏結果選用毒副作用小的抗生素。（二）盡量能避免應用廣譜抗生素，以防止引起宿主自身藥群失調，而導致耐藥菌株的產生。（三）對于感染特別嚴重者，可選按臨床估計的病原菌選擇抗生素。（四）對新生兒、老年人、孕婦及肝腎功能障礙者，應謹慎選用抗生素及酌情調整給藥方案。九、使用抗生素應注意配伍禁忌及合理給藥。靜脈滴注時，抗生素之間，抗生素和激素，維生素及血管活性藥物之間，均可發生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影響，甚至產生毒性反應。抗生素的給藥時間及方法要視其血藥濃度，毒副作用而定。十、藥劑科應定期統計各科抗生素消耗量及使用類型。按規定對某些抗生素實行限制性使用，并根據本院常見病原菌的耐藥譜，調整用藥，以保證抗生素的活力和減少耐藥菌株的產生。十一、嚴格控制抗生素的預防使用。（一）禁止無針對性地、以廣譜抗生素作為預防感染的手段。（二）對無感染跡象的昏迷、非感染性休克、惡性腫瘤、腦血管意外、糖尿病及接受侵襲性操作者，不必預防性使用抗生素。（三）風濕性或先天性心臟病患者手術前后，可預防性使用抗生素，防止感染性心內膜炎的發生。流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者，如果不能使用磺碳按類藥物，可考慮應用抗生素。（四）外科手術的預防性用藥。抗生素的預防性應用，主要用于手術中組織損傷嚴重、手術時間及疑為受細菌污染的手術。患者身體衰弱及免疫低下且對院內感染易感者，手術前預防用藥，可以提高抗生素在手術中的血藥濃度，一旦有細菌侵入，可以得到有效控制。十二、一般感染時，抗生素使用至體溫正常或癥狀消失后72-96小時停藥，對于急性感染采用抗生素治療的病人，用藥后72小時臨床療效不顯著者，應根據藥敏結果選用其它敏感藥物。十三、為預防抗生素過敏反應的發生，在使用B-內酰胺類，青霉素類、頭孢菌素類等抗生素前，要詢問有無過敏史，并做皮內試驗。氨基糖甙類除非有特殊指征，一般使用前不行皮內試驗。治療室控制感染措施一、治療室應保持整潔，進入治療室應戴口罩、帽子、穿工作服。非工作人員不得擅自入內。二、治療室物品器械應定點放置，嚴格實行“三分開”（無菌、清潔、污染），并處于備用狀態，用后物歸原處。三、治療護士負責治療室內物品消毒、供應、保管、維修，經常檢查無菌物品的消毒日期，每周大消毒一次。四、各種消毒液容器應定期更換消毒，器械消毒液夏季每周2次，冬季每周1次更換。“84”消毒液每天配制更換。五、室內地面、治療桌、藥櫥把、水龍頭、肥皂盒，每天應用1：200的“84”消毒液噴灑或擦拭1-2次。六、治療室空氣應達到消毒要求，細菌總數不應超過500個/m3。七、治療室空氣消毒具體安排。（一）7-8點紫外線照射1小時后，準備上午治療工作。11：00-11：30開窗通風。（二）午后1-2點紫外線照射后準備下午治療工作。（三）4：30-5：00點開窗通風。（四）晚10點到12點紫外線照射1-2小時。八、每周用0.2%過氧乙酸噴霧徹底消毒一次。每月空氣培養一次。九、治療各類物品均應推行消毒清洗再消毒的操作程序。各類物品清洗消毒法如下：（一）換藥碗、鉗子、鑷子、彎盤用后，浸入1：200的“84”消毒液內浸泡30分鐘取出，用肥皂清洗擦干后，高壓消毒。（二）外科用剪刀、手術刀等銳利器械，用后應浸泡在2%戊二醛液中3小時可殺死芽孢，用時可用0.9%NS液沖洗即可。（三）導管燈類，如胃管、肛管、引流管等，用后放入1：200的“84”消毒液內浸泡30分鐘取出，用肥皂清洗，并用汽油擦凈后再煮沸消毒，分開放置備用。（四）各類引流瓶，如胃腸減壓吸引瓶、胸腔引流瓶等均需用2‰過氧乙酸浸泡消毒30分鐘后，再用清水沖凈后備用。（五）各類注射器用后浸于1：200的“84”消毒液內30分鐘再送供應室處理，抽血注射器與一般注射器分開浸泡。HBsAg陽性者應使用一次性注射器，用后焚燒。（六）體溫表用后放入1：200的“84”消毒液內浸泡10分鐘，清水洗凈放入75%酒精備用。（七）常用血壓表、聽診器、冰袋、熱水袋等應做到一人一用一消毒，壓脈帶應做到一人一帶一消毒。（八）治療桌、放藥櫥把手、水龍頭、肥皂盒，應每天用消毒液認真擦拭。（九）一次性醫療用品如輸液器、頭皮針、空針等，用后集中用“84”消毒液或1‰過氧乙酸消毒后再處理。（十）做各種操作前后，堅持做到認真洗手、戴口罩，必要時戴無菌手套。治療室保潔措施一、做各種治療前要洗手，戴口罩、帽子。二、消毒液每天更換一次。三、用過的器械、針頭、頭皮針，分別按規定消毒。四、每天紫外線按時照射。五、物體表面如桌面、門把手，無菌容器蓋等按規定用消毒液擦拭，地面濕式清掃，每日用“84”消毒液擦地兩次，開窗通風，保持室內清潔衛生。每月做細菌培養一次。六、室內禁止其它人員或家屬隨便出入，個人物品不準在室內放置。出入帶門。七、嚴格區分清潔區、污染區，物品放置要清楚。無菌物品包裝要嚴密，無菌包內取出物品要注意開包時間。八、污物與垃圾分開，即棉球、棉簽、使用過的一次性醫療器具應消毒、毀形、統一回收給定點單位。九、污物用消毒液消毒后棄之。十、有專用拖把和抹布，用后按常規消毒。換藥室保潔措施一、換藥前洗手、戴口罩、帽子。二、每日更換消毒液一次，無菌容器每周更換一次。三、保持室內清潔，室內物品及無菌容器面每日用1：200的“84”消毒液擦拭1-3次；地面擦拭2次，有專用拖把及抹布，用后消毒。四、每日紫外線照射消毒1-2小時，每月做空氣及特殊物品細菌培養一次。五、室內禁止放其它物品。六、污物每日用消毒液浸泡消毒后棄之。臨床主任醫師職責一、在科主任領導下，指導全科醫療、教學、科研、技術培養與理論提高工作。二、定期查房并親自參加指導急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會診。三、指導本科主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作，有計劃地開展基本功訓練。四、擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。五、定期參加門診工作，每周至少二個半天，除專家門診外，參加一定時間的普通門診。六、運用國內、外先進經驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高醫療質量。每年開展一項新技術、新項目或一項科研項目。七、督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規程。八、指導下級醫師結合臨床開展科學研究工作。臨床主任醫師職責一、在科主任領導下，指導全科醫療、教學、科研、技術培養與理論提高工作。二、定期查房并親自參加指導急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會診。三、指導本科主治醫師和住院醫師做好各項醫療工作，有計劃地開展基本功訓練。四、擔任教學和進修、實習人員的培訓工作。五、定期參加門診工作，每周至少二個半天，除專家門診外，參加一定時間的普通門診。六、運用國內、外先進經驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，提高醫療質量。每年開展一項新技術、新項目或一項科研項目。七、督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規程。八、指導下級醫師結合臨床開展科學研究工作。副主任醫師參照主任醫師職責執行。臨床主治醫師職責一、在科主任領導和主任醫師指導下，負責本科一定范圍的醫療、教學、科研、預防工作。二、按時查房，每周不少于四次。具體參加和指導住院醫師進行診斷、治療及特殊診療操作。三、掌握病員的病情變化，病員發生病危、死亡、醫療事故或其它重要問題時，應及時處理，并向科主任匯報。四、參加值班、門診、會診、出診工作。每年參加診工作時間不少于三個月。五、主持病房的臨床例討論及會診、檢查、修改下級醫師書寫的醫療文件，決定病員出院，審簽出(轉)院病歷。六、認真執行各項規章制度和技術操作常規，經常檢查本病房的醫療護理質量，嚴防差錯事故。協助護士長搞好病房管理。七、組織本科(組)醫師學習和運用國內外先進醫學科學技術，開展新技術、新療法，進行科研工作，做好資料積累，及時總結經驗。八、擔任臨床教學，指導進修、實習醫師工作。按時完成教學計劃，對進修學習醫師要有階段小結及結束總結。總住院醫師職責一、在科主任領導和主治醫師指導下，協助科主任做好科內各項業務和日常醫療行政管理工作。二、帶頭執行并檢查督促各項醫療規章制度和技術操作規程的貫徹執行，嚴防差錯事故的發生。三、負責組織和參加科內疑難、危重病人的會診、搶救和治療工作。帶領下級醫師做好下午、晚間查房和巡視工作。主治醫師不在時，代理主治醫師工作。四、協助科主任和主治醫師加強對住院、進修、實習醫師的培訓和日常管理工作。五、組織病員出院及死亡病例討論，做好病死率、治愈率、感染率、床位周轉率、病床利用率及醫療事故、差錯登記、統計、報告工作。六、負責各級醫師排班及書寫各種手術通知單。臨床住院醫師職責一、在科主任領導和主治醫師指導下，根據工作能力、年限，負責一定數量病員的醫療工作。新畢業醫師實行三年24小時住院醫師負責制，擔任住院門診、急診的值班工作。二、對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫囑并檢查執行情況，同時還要做一些必要的檢驗和檢查工作。三、書寫病歷。新病員的病歷，一般應在病員入院后24小時內完成。檢查、改正實習醫師的病歷記錄。及時完成出院病案小結，一般要求于病員出院前一天完成。四、向主治醫師及時報告診斷、治療上的困難及病員病情變化，提出需要會診轉院或出院的意見。五、住院醫師對所管病員應全面負責，在下班以前，作好交班工作，對需要特殊觀察的重要病員，用口頭方式向值班醫師交班。六、參加科內查房，對所管病員每天至少上、下午各巡診一次。上級醫師查房或巡診時，應詳細匯報病員的病情和診療意見，請他科會診時應陪同診視。七、認真執行各項規章制度和技術操作常規，親自操作或指導進修醫師、實習醫師、護士進行各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。一旦發生差錯事故除進行應急處理外，要及時向主治醫師、科主任匯報。八、認真學習、運用國內外的先進醫學科學技術，積極開展新技術、新療法，參加科研工作，及時總結經驗。九、及時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫療護理工作的意見，做好病員的思想工作。手術制度一、凡需施行手術的病員，術前必須做好必要的常規檢查，明確診斷(難以在術前明確診斷者，應有明確的手術目的和實際意義)，并進行術前計論。凡較大或復雜手術，科主任均須召集術者、麻醉師和護理人員進行術前會診計論。特大手術、新開展手術由分管院長組織計論。討論內容包括：進一步明確診斷；了解病人及家屬的心理活動；手術適應癥、指征及禁忌癥；術式、麻醉方法；術中、術后處理和可能發生的問題及對策；確定術者和助手。二、手術及麻醉醫師，術前應詳細檢查病人，熟悉病人各項檢查結果，充分掌握病情。三、施行手術前必須征得家屬或單位負責人簽字同意(急癥手術來不及征求家屬和單位同意時，可由主治醫師簽字)，經科主任或分管院長批準執行。四、各項術前準備工作，必須及時完成，如有休克、貧血等不利于手術的征象，均應及時準確處理糾正。五、術者或第一助手應在術前一日開好醫囑(擇期手術)，由護理人員負責實施(包括備皮等)。術者應詳細檢查手術前護理工作的實施情況，并用紫藥水作好手術切口標記，必要時可協助手術室準備特殊器械。六、除急癥手術外，手術前一天由主管醫生填寫手術通知單，送交手術室統一安排。麻醉人員應于術前一天看病人，了解病情，認真做好麻醉前準備工作，嚴格檢查核對麻醉中所用一切物品，并做好急救工作(藥品、器械)。對于重癥患者，術后要觀察病人蘇醒情況以及給予必要的處理。七、各級醫師參加手術范圍，低年資住院醫師(本科畢業后工作三年、專科工作五年、醫士工作七年)可擔任一類手術(普通常規中小手術)的術者、二類手術(中度難度較大手術)的第一助手；高年資住院醫師可擔任二類手術的術者，一部分三類手術(難度比較大的手術)的第一助手；總住院醫師、主治醫師可擔任三類手術的術者及指導住院醫師進行一、二類手術；正、副主任醫師擔任四類手術(重大手術、新開展的手術及科研項目)的術者，并指導總住院醫師、主治醫師進行三、四類手術及科內新開展的手術。八、手術審批范圍1.一、二類手術由總住院醫師或分管的主治醫師決定安排手術人員。2.三類手術由科主任或副主任醫師安排參加手術人員。3.新開展的重大四類手術，由科主任填寫手術報告送業務院長審批后執行。4.凡致殘性手術，應由科主任填寫手術申請單報醫務科登記，業務院長審查批準。九、手術室護士負責按時將手術病員自病房接進手術室，包括準備好的病歷、X線片等手術必需物品及資料。十、手術室工作人員在手術開始前，應認真核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左、右)、麻醉方法等。術中醫、護、麻醉人中要集中精力，嚴肅認真，密切配合，術后須認真進行三核對(敷料、器械、線卷)。十一、手術室、麻醉科有責任把好術前準備關，準備項目不全者，應向手術醫師提出意見，采取補救措施；缺少重要項目可能影響手術安全及效果者，有權拒絕手術。十二、術者負有組織與指導全部手術過程，保證手術效果和病人安全的主要責任。其他人員必須聽從術者的指揮，各行其職，不得失職或不按規程辦事。遇有特殊情況依據性質分別由術者與麻醉師負責。十三、當手術是在上級醫師指導下，由低年醫師或進修、實習醫師任術者時，仍由上級醫師對病員負完全責任，術者必須服從領導。十四、術中出現意外情況，有可能危及病人生命安全時，應立即向上級醫師或科主任、醫務科、業務院長報告，以便及時組織搶救處理。十五、病區護士應根據手術的性質，作好手術病員回病房前的一切準備工作，如病床、各種治療器具(輸液架、吸引器、吸氧設備、胃腸減壓器等)。十六、麻醉醫師、巡回護士和術者待病人麻醉清醒及病情允許后親自護送病人回病房，并分別向值班醫師、護士詳細交待手術和麻醉情況，病情、用藥及注意事項，交接完畢后方可離開。十七、手術醫師在手術結束后，及時完整填寫“病理標本送檢單”，交與巡回護士，手術室護士負責準備標本容器，注入適量固定液，并負責將手續完備的標本及時送病理科檢查(夜間及節假日可待次日上班后送檢)。手術前討論制度一、凡難度較大及大手術和新開展的手術，都需認真討論和周密準備，必要時邀請麻醉科及有關人員參加。二、討論時由經治醫師報告病案(包括一切檢查資料)提出診斷與鑒別診斷、手術指征及術前準備情況，然后由分管主治醫師補充。三、術前提出手術方案，預計術中可能出現的意外及其并發癥，以及相應的預防措施。四、討論時應充分發表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據，最后盡可能達到意見統一，并作出明確結論。五、術前討論意見及結論應及時記入病案。手術審批制度一、一般手術，如闌尾切除術、單純乳房切除術、神經壓榨、急性膿胸引流、膀胱結石取出、鞘膜積液、一般四肢手術(不包括截肢)、內窺鏡檢查等由主治醫師、科主任批準，由有一定經驗的醫師擔任手術者(實習醫師擔任術者必須在主治醫師或高年住院醫師指導下進行)。二、重大手術如內臟手術、食道手術、甲狀腺、各種復雜的矯形術及移植術等可能導致病人殘廢者，應經科主任或院長、業務副院長批準，由主治醫師或主任醫師擔任術者或負責指導手術。三、凡危險性較大手術、診斷未確定的探查手術或病情危重又必須手術時，除術前討論外應由有經驗的主治醫師或主任醫師擔任，同時報醫務科和院長批準。四、實施手術前，必須經患者家屬或單位簽字同意。緊急手術來不及征求家屬或單位同意時，可由主治醫師作出處理意見并報科主任、醫務科，經業務副院長批準執行。業務科室備課制度一、科室接到教學任務后，由醫務科根據要求，安排任課教師，并將任務下達給任課教師，督促其認真備課。二、任課教師接到教學任務后，要認真研究教學大綱、教材和有關資料，根據學生情況，擬好教案。三、教案內容授課題目、講授內容提要(講稿)及時間、教學方法、參考資料所需教具(掛圖)、用以檢查學生學習情況的方法和提問的問題、布置課下作業等。四、個人備課結束后，應將教案提交醫務科，由醫務科組織集體備課，集思廣益，研究討論教學方法，解決疑難問題，交流教學經驗。五、新任課教師，由醫務科指定有經驗的教師幫助指導其備課，備課結束后，在科室內部進行試講，安排有經驗的教師進行指導。臨床(見)習帶教制度一、醫學院校實(見)習計劃下達后，科教科根據計劃要求，及時向關科室布置、落實。二、凡接受實(見)習任務的科室，必須指定人員(一般應為高級職稱)負責具體管理，制定帶教計劃，安排實(見)習帶教、考核工作及實(見)習醫生的考勤、紀律。三、根據實習大綱、計劃和實際情況，要有計劃的安排不同形式的講座、教學查房和示教手術等，科教科負責安排全院活動，(一般每周1-2次)，各科室根據情況安排。四、帶教教師必須要求實(見)習醫生跟隨自己從事一切醫療活動，實習醫生進行的一切操作均應親自指導帶教。實習醫生不得獨立進行醫療活動。五、帶教老師應嚴格要求實(見)習醫生，在學習和生活上關習實(見)習醫生。帶教老師對實習醫生完成的住院病歷和各種醫療文書，應及時、認真的修改。臨床教研室工作制度一、臨床教學是根據臨床教學課程設置的教學和研究組織。臨床教研一般設置在相應的臨床科室，教研室設主任(一般由臨床科室主任兼任)，根據工作需要，可設副主任或教學干事(一般由科副主任和住院總醫師兼任)。臨床教研室由分管院長領導，協調管理工作由科教科負責，臨床教研室人員由各級教師、實驗技術人員和其他教學輔助人員組成。二、臨床教研室在教研室主任領導下，開展教研工作(一)根據學院教學計劃，擬定教學日歷，安排授課人員和時間。(二)根據教學要求，組織授課人員認真備課和集體備課。新任課人員授課前，在教研室內安排試驗性講課，經教研室主任同意者，方可正式擔任授課任務。(三)根據醫學院下達的見習計劃和實習計劃，認真制定帶教方案，落實帶教人員，組織安排實習醫生的考核。教學質量評估檢查制度一、由分管院長領導教學質量評估，科教科負責組織，安排有關活動。教學質量評估檢查，每學年安排1-2次，每季度根據情況抽查教學情況。二、理論課教學的質量評估檢查，由醫學院有關部門(如教務處、臨床醫學系等)組織，科教科定時向醫學院有關部門了解情況，聽取意見，將有關材料匯總，向分管院長匯報和向有關教研室反饋。三、實習、見習帶教教學質量評估檢查，由科教科結合實際情況，每月(或季)進行一次，定期向學習、見習醫生發放帶教評議表，對帶教工作進行評議。并結合月(或季)查情況，向分管院長匯報。四、各帶教科室對實習醫生學習情況，亦要進行評估檢查，一般分為醫德醫風、理論知識、臨床技能、紀律考勤等幾部分。每科輪轉結束前，按有關標準進行考核評估。護理工作制度一、新病員人院每天測體溫、脈搏、呼吸四次，連續三天；體溫在37,5℃以上及危重病員每隔四小時測一次。一般病員每天旱晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小便一次。新入院病員測血壓和體重一次(七歲以下小兒酌情免測血壓)，其他按常規和醫囑執行。二、病員入院后，應根據病情決定護理分級，并做出相應標記。具體制度見《分級護理制度》。附：死亡病員料理注意事項1.醫師檢查證實死亡的病員方可進行尸體料理。2.醫師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。3.需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死亡家屬或單位。如家屬或單位人員不在，應交由護士長保存。4.當班護士要用棉花塞好死亡病員之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應擦洗干凈包好。使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知太平間接尸體。5.整理病室，撤走床單、被褥，通風換氣，床鋪、床頭柜按常規消毒處理，如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。6.整理病案，完成護理記錄。病房工作人員守則一、向新入院的病員詳細介紹醫院的制度和情況，耐心聽取和了解病員的思想和要求，鼓勵病員樹立戰勝疾病的信心。二、對病員態度要親切和藹，語言要溫和，避免惡性刺激。對個別病員提出的不合理要求，應耐心勸解，既要體貼關懷，又要掌握治療原則。三、執行保護性醫療制度，不向病員透露不利于情緒穩定的病情和預后等情況。必要時，由主管醫師與病員家屬或單位取得聯系。四、不對病員談論其他醫院治療和工作中的缺點或錯誤，避免造成不良影響。五、給病員做檢查和治療時要耐心細致，選用合適的器械，盡量減輕病員痛苦。給病員換藥、洗胃、灌腸、導尿等，應用屏風擋遮或到治療處置室處理。六、搶救危重病員和進行死亡料理時，要保持鎮靜，避免影響其他病員。七、手術病員，術前應做好解釋安慰工作、以消除病員顧慮，保持良好的心理狀態。八、合理安排工作時間，保證病員休息。晚9時至早6時及午睡時間一般不安排檢查和治療，以保持病房安靜。九、保持病房清潔衛生，經常開窗流通空氣，痰盂污敷料桶和垃圾要及時處理，廁所及大、小便器用后要隨時沖刷，定期進行消毒。十、做好病員的思想工作，了解對治療、生活、飲食、護理等方面的需求和意見，并盡可能幫助解決。如難以達到病員要求時，要做好解釋工作。護理人員會議制度一、護理部部務會：每周一次，由護理部主任主持，總結本周工作，研究部署下周的工作和上級交辦的各項任務。二、護士長會議：每月召開一次，由護理部主任或副主任主持，總結護理工作，公布檢查評比情況，交流先進經驗，指出存在問題，研究解決辦法，布置新的工作任務。特殊情況下，可臨時召開會議。三、全體護士會議：每半年召開一次。由護理部主任或副主任主持，請院領導參加，進行半年工作總結，弘揚成績，表彰先進，指出存在問題、制訂改進措施，布置今后的護理工作任務和要求。四、護理晨會：每日早晨上班利用半小時時間召開(星期日除外)由護士長主持進行護理日夜交接班，護士長傳達上級會議精神和安排護理工作計劃，進行護士業務提問及護理教學提問等。五、將查房內容及解決的問題做好記錄。分級護理制度一、住院病人由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級(按省衛生廳《醫療護理文書規范》要求)標記。二、特別護理(一)病情依據：1.病情危重、隨時需要搶救和監護的病人。2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。(二)護理要求：1.設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準備搶救。2.制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。3.認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。三、一級護理(一)病情依據：1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。3.癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。(二)護理要求：1.絕對臥床休息，解決生活的各種需要。2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理。3.嚴密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄。4.加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發生合并癥。5.加強營養，鼓勵病人進食，保持室內清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。四、二級護理(一)病情依據：1.病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。3.一般手術后或輕型先兆子癇等。(二)護理要求：1.臥床休息，根據病人情況，可在床上做輕度活動。2.注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每1～2小時巡視一次。3.做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發生合并癥。4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。五、三級護理(一)病情依據：1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。3.可以下床活動，生活可以自理。(二)護理要求：1.可以下床活動，生活可以自理。2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。3.督促病人遵守院規，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。4.對產婦進行婦幼衛生保健咨詢指導。5.進行衛生科學普及宣教工作，提高病人自我保健水平。無菌操作原則一、在執行無菌操作時，必須明確物品的無菌區和非無菌區。二、執行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并將手擦干，注意空氣和環境清潔。三、夾取無菌物品，必須使用無菌持物鉗。四、進行無菌操作時，凡未經消毒的手、臂、均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區取物。五、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內，不可暴露在空氣中過久。無菌物與非無菌物應分別放置。無菌包一經打開即不能視為絕對無菌，應盡早使用。凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內。六、無菌包應按消毒日期順序放置在固定的柜櫥內，并保持清潔干燥，與非滅菌包分開放置，并經常檢查無菌包或容器是否過期，其中用物是否適量。七、無菌鹽水及酒精、新潔爾滅棉球罐每周消毒一次，容器內敷料如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿，以免取用時碰在容器外面被污染。病房管理制度一、病房由護士長負責管理，科主任及總住院醫師積極協助。二、值班護士必須到床前向新住院病人詳細、清楚地介紹住院規則。三、每周定期向病員宣傳衛生知識、做好病人思想、生活管理工作。四、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全、避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、談話輕。五、病房要統一陳設，室內物品如床、床頭柜、臉盆、痰盂、暖瓶等均擺放整齊，固定位置，未經護士長同意，不得任意搬動。六、保持病房清潔衛生，注意通風，每天至少全面清掃4次(上、下班前)，24小時內地面不得有垃圾存在，每周五大清掃一次，禁止吸煙和隨地吐痰。七、醫務人員進入病房時，必須穿戴工作服、帽，著裝整潔。護理人員穿工作鞋，必要時戴口罩。八、病員被服、用具按基數配給病員管理，出院時清點收回。九、護士長全面負責保管病房財產設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失，及時查明原因，按規定處理，管理人員調動時，要辦好交接手續。十、病房內不得接待非住院病員，不會客，并及時清理非陪人，在查房、治療時，病人不得離開病房。十一、每月定期召開病員座談會，征求意見，改進病房工作。十二、節約水電，按時熄燈，洗刷后及時關水龍頭，杜絕長流水、長明燈。十三、病房廁所，要干凈、無味。探視陪伴制度一、探視者按規定時間在門衛處領取探視牌后進入病房，探視病員一次不超過二人，離開病房時須將探視牌交回門衛，不得帶兒童進入病房探視。二、危重病員的家屬持病危探視證可隨時探視，如病情不宜探視，醫護人員應加以勸阻。三、住院病員因病情需要陪伴者，經醫師或護士長批準簽發陪伴證，病情穩定后即收回。病房陪伴率不得超過百分之五。四、查房及治療時間，陪伴人員應主動離開病房。如須了解病情，待查房結束后向醫護人員詢問。五、陪伴和探視人員應遵守病房制度，保持病房內整潔安靜，不喧嘩、不吸煙、不隨地吐痰。六、陪伴人員不得亂串病房和私自翻閱病歷，未經允許不得請院外醫師會診和私自給病人用藥。七、陪伴探視人員應聽從醫護人員指導，愛護公物，節約水電，損壞公物應按價賠償。病人入、出院管理制度一、入院管理：(一)病人住院，須持本院門診或急診醫師簽發的住院證，辦理入院手續。一般病人應在住院處接診室進行衛生處置、更衣、由接診室護理人員送入病房。并向病房護士做好交班工作。(二)危重病人或即將分娩者可免浴，大面積燒傷病人以消毒大單包裹，由急診科直接送入病房或手術室。(三)傳染病人在隔離室按隔離技術進行入院處置后再送入傳染病房，傳染病人的衣物須經消毒后存放。(四)病人的衣服可交病人家屬帶回，或由住院處保管，填寫保管清單兩份，由接診室護理人員及病人共同簽名。一份交給病人保存，出院時憑證取衣。(五)護送危重病人時應保證安全，注意保暖，輸液病人或用氧者要防止途中中斷，對外傷骨折病人注意保持體位，盡量減少病人痛苦。(六)接通知后病房護士應準備床位及用物。對急診手術或危重病人，須立即做好搶救的一切準備工作。(七)病人進入病房，醫護人員應做好交接工作，并主動熱情接待病人，向病人介紹住院規則和有關事項，協助病人熟悉環境。主動了解病情和病人的心理狀態、生活習慣等，及時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。(八)通知負責醫師檢查病人，及時執行醫囑，制定責任制護理要求。二、出院管理：(一)護理人員根據醫囑整理出院病人病歷，藥品，注銷各種卡片，通知病人或家屬辦理出院手續。(二)接到住院處出院結算憑證后，協助病人整理物品，清點醫院用物，向病人交待出院帶藥的使用方法。(三)做好出院衛生宣教和注意事項，征求病人對醫院的意見，簽發出院證，送病人到住院處接診室更衣。(四)清整病床單位用物，注銷各種卡片。進行病床單位終未消毒處理。(五)病情不宜出院，而病人家屬要求出院者應加以勸阻。如說服無效，應由主管醫師批準和家屬出示手續，并在病歷上注明自動出院。應出院而不出者，通知所在單位接回。病房藥品、物品、器械管理制度一、一般制度(一)護士長全面負責藥品、物品、器械的領取、保管及使用，并建立帳目，分類報告，定期檢查，做到帳物相符。(二)各類物資護士長應指定專人管理，每周核對，每月清點，每半年與有關部門總核對一次，如有不符，應查找原因。(三)凡因不負責任或違反操作規程，而損害醫療器械的，應根據醫院賠償制度進行處理。(四)掌握各類物品的性能，及時消毒，分別保管，注意保養維修，防止生銹、霉爛、蟲蛀等，提高使用率。(五)借出物品必須有手續，經手人要簽字。重要物品須經護士長同意方可借出，搶救器械不外借。(六)護士長工作調動，必須辦理移交手續，交接雙方共同清點并簽字。二、被服管理制度(一)各病房根據床位，確定被服基數與機動數，每班交接清點。如基數不符或遺失，須立即追查原因。(二)病人入院時，值班護士應介紹被服管理制度，以取得患者的配合。(三)病人出