北京市基層醫療機構四類慢病診療及轉診指南

（試行）

目錄

北京市基層醫療機構四類慢病診療及轉診指南..........1

附件1基層醫療機構診療應具備的條件................16

附件2高血壓基層管理路徑..........................22

附件3糖尿病基層管理路徑..........................38

附件4冠心病基層管理路徑..........................50

附件5腦卒中基層管理路徑..........................57

北京市基層醫療機構四類慢病診療及轉診指南

（試行）

為加快建立北京市基層首診、雙向轉診、急慢分治、上

下聯動的分級診療模式，形成“首診在社區、轉診到醫院、

康復回社區”的有序就醫格局，為居民提供方便、快捷、連

續、綜合的健康管理及家庭醫生簽約服務，最終實現人人享

有基本醫療衛生服務的目標，根據相關診療規范及文件，制

定北京市基層醫療機構高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中四

類慢性非傳染性疾病（四類慢病）診療及轉診指南。

一、四類慢病診療及轉診指南適用機構范圍

基層醫療機構四類慢病診療及轉診指南適用范圍：社區

衛生服務中心（站），鄉鎮衛生院，村衛生室，門診部，醫

務室，診所。二級及以上醫療機構，中央國家機關和軍隊舉

辦的社區衛生服務中心（站）、門診部、醫務室、診所可參

照本指南執行。

二、四類慢病基層醫療機構診療指南

（一）四類慢病診療原則

1.以人為本。建立以患者為中心的服務理念，堅持基層

醫療服務的公益性，以便民惠民、社會效益為第一準則，方

便群眾看病就醫。

2.政策引導。通過政策引導的方式，促進四類慢病患者

1

自愿到基層診療。

3.城鄉統籌。合理配置醫療資源和布局，推動城市和農

村醫療服務能力均衡發展。

4.創新機制。兼顧群眾、醫療機構、醫務人員等各方的

權益，充分體現基層醫務人員的勞動價值，調動基層醫務人

員工作積極性。

（二）四類慢病診療基本條件

符合以下基本條件的四類慢病患者，可以在基層醫療機

構進行診療：

1.診斷明確的患者；

2.治療方案明確，適合在基層醫療機構診療或居家口服

藥物者；

3.病情穩定，適合在基層醫療機構康復者；

4.伴隨并發癥治療后病情穩定者。

（三）四類慢病診療流程

L居民持健康卡（或醫保卡）到基層醫療機構就診。

2.為居民建立或完善健康檔案，提供健康自測服務項

目。

3.引導居民自愿簽訂家庭醫生服務協議、明確家庭醫生

服務團隊，約定服務內容。

4.提供健康咨詢、健康體檢、健康評估、健康指導。

5.提供常規診療服務。

2

6.病情穩定患者，可預約下次服務；對病情急性期或危

重癥患者，由基層醫療機構為其提供預約轉診服務（門診或

住院）。

圖1:四類慢病診療流程圖

三、四類慢病基層醫療機構轉診指南

（-）轉診基本原則

1.分級診療原則

急性期、懷疑或者靶器官損害等基層醫療機構不能處理

者，根據病情實施逐級轉診；經上級醫院診斷明確、治療后

病情穩定、進入恢復期、符合下轉指征的患者，則轉回基層

醫療機構接受慢病管理、康復、護理支持與管理。

2.就近轉診原則

根據醫療機構區域布局，應按方便、及時、快捷的原則

就近轉診，有特殊約定（醫聯體內）轉診關系的除外。

3.自主選擇原則

3

基層醫療機構引導轉診時應當尊重患者的知情權，認真

介紹轉往的二級及以上醫院情況，由患者自主選擇是否轉診

及轉往的醫院。

(-)轉診工作要求

L基層醫療機構

(1)各基層醫療機構成立轉診辦公室，并指定專人負責,

對外公布轉診辦公室電話。

(2)制訂合理便捷的轉診流程和相關制度，逐步建立符

合自身實際的可追蹤、可調控、可監管的轉診平臺。

(3)實行轉診前基層醫療機構診療負責制。對于需要轉

診的患者，由轉出醫療機構負責聯系相應的轉入醫院，并負

責向轉入醫院提供患者的病史、病歷、診治情況。

(4)轉診患者優先獲得轉入醫療機構的門診與住院服

務。

(5)經治療后病情穩定，二級及以上醫院轉回基層醫療

機構的患者，由基層醫療機構繼續給予治療及康復。

(6)擇期上轉的四類慢病患者在患者或家屬自愿的原則

下，由基層醫療機構協助轉診。

2.二級及以上醫院(含專科、中醫、中西結合、婦幼保

健院等醫院)。

按照《北京市衛生局關于全面開展大型醫院與基層醫療

衛生機構轉診預約工作的通知》(京衛醫字(2011)258號)

4

要求，做好如下工作。

(1)二級及以上醫院要設立專職機構或指定部門，統一

協調和規范管理雙向轉診工作。制定具體實施方案，暢通渠

道，減少環節，明確流程，為轉診患者提供方便。

(2)二級及以上醫院在相應科室按一定比例動態預留門

診號及用于接收基層醫療機構上轉的四類慢病住院患者病

床，對基層醫療衛生機構轉診患者優先安排診療和住院。

(3)二級及以上醫院可通過會診、預約等形式為基層醫

療機構的轉診患者開通綠色通道。

圖2：基層醫療機構患者上轉流程圖

四、四類慢病轉診指征及急癥基層治療原則

5

參考《北京市分級診療制度建設2016-2017年度的重點

任務》（京衛醫（2016）113號）中《高血壓、糖尿病、冠

心病、腦血管病等四類慢性疾病醫聯體內雙向轉診基本標

準》基礎上，結合《全科醫學科診療常規2012版》內容制

定以下原則。

（一）高血壓病轉診指征及急癥基層處理原則

1.高血壓上轉指征

（1）基層醫療機構初診的高血壓患者，如有以下情況之

―**?

①懷疑有心腦血管合并癥或進行性靶器官損害的患者

（如心肌梗死、不穩定性心絞痛、心衰加重、肺水腫、子癇、

高血壓腦病、腦卒中、致命性動脈出血或主動脈夾層等）。

②多次測量血壓水平達三級或血壓未達到三級但需要

進一步評估治療。

③懷疑合并犯器官損害需要進一步評估治療。

④懷疑有白大衣性高血壓，需要明確診斷者。

⑤懷疑繼發性高血壓需進一步檢查者。

⑥妊娠和哺乳期婦女。

（2）在基層醫療機構隨訪的高血壓患者，如有以下情況

之一：

①難治性高血壓：即在改善生活方式基礎上，應用了

足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）治療1個月

6

以上血壓仍未達標（收縮壓e140和/或舒張壓＞90mniHg）,

或至少需要4種藥物才能使血壓達標。

②血壓控制平穩患者，再次出現血壓升高并難以控制。

③血壓波動較大，臨床處理有困難。

④隨訪過程中出現新的嚴重臨床疾病或原有疾病加重。

⑤患者服用降壓藥物后出現不能解釋或難以處理的不

良反應。

⑥高血壓伴有多重危險因素或靶器官損害而處理困難。

⑦規律藥物治療隨訪兩次，血壓控制效果不滿意。

2.高血壓下轉指征

（1）診斷明確，血壓控制達標（收縮壓＜140和/或舒張壓

＜90mmHg）。

（2）治療方案確定，適合在社區診療或居家口服藥物，

且藥品可在社區獲得。

（3）伴隨臨床情況已控制穩定。

3?高血壓急癥基層處理原則

對于高血壓急癥患者，基層醫療機構醫務人員按照高血

壓急癥處理原則（詳見附件2）維護生命體征平穩，盡快聯

系急救中心轉診。

（-）糖尿病患者轉診指征及急性并發癥基層處理原則

L糖尿病上轉指征

（1）初次發現的血糖異常。

7

（2）已診斷糖尿病病因和分型不明確者。

（3）兒童和35歲以下起病的糖尿病患者。

（4）糖尿病患者備孕及妊娠和哺乳期婦女血糖異常者；

妊娠糖尿病。

（5）糖尿病急性并發癥：嚴重低血糖或高血糖伴或不伴

有意識障礙（糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血

糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒）。

（6）糖尿病合并急慢性感染。

（7）空腹血糖211.1mmol/L或隨機血糖，16.7mmol/L

或糖化血紅蛋白29%的糖尿病患者。

（8）血糖、血壓、血脂治療3個月不達標者。

（9）糖尿病慢性并發癥（視網膜病變、腎病、神經病變、

糖尿病足或周圍血管病變）的篩查、治療方案的制定和療效

評估在基層醫療機構處理有困難者。

（10）糖尿病慢性并發癥導致嚴重靶器官損害需要緊急

救治者（急性心腦血管病；糖尿病腎病導致的腎功能不全；

糖尿病視網膜病變導致的嚴重視力下降；糖尿病外周血管病

變導致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足）。

（11）反復低血糖發作或血糖波動較大，基層醫療機構

處理困難，或需要制定胰島素控制方案者或原有治療方案需

要調整者。

（12）出現降糖藥物不良反應難以處理者。

8

（13）明確診斷、病情平穩的糖尿病患者每年由全科醫

師進行隨訪評估。

（14）基層醫療機構醫生判斷患者合并需二級及以上醫

院處理的情況或疾病時。

（15）圍手術期血糖管理。

（16）年齡265歲有多種疾病存在或服用多種藥物的糖

尿病患者。

2,糖尿病下轉指征

（1）已明確診斷和確定治療方案、血糖控制穩定。

（2）糖尿病急性并發癥經治療病情穩定后。

（3）糖尿病慢性并發癥已確診、制定了治療方案和療效

評估，且病情已得到穩定控制，近期不進行方案調整。

3.糖尿病急性并發癥基層處理原則

對于糖尿病急性并發癥患者，基層醫療機構醫務人員按

照糖尿病急性并發癥處理原則（詳見附件3）維護生命體征

平穩，盡快聯系急救中心轉診。

（三）冠心病轉診指征及急癥基層處理原則

L冠心病上轉指征：

（1）可疑心肌梗死。

（2）不穩定心絞痛。

（3）首次發生心絞痛。

（4）無典型胸痛發作，但心電圖ST-T有動態異常改變。

9

（5）新發現的心律失常。

（6）首次發現的陳舊性心肌梗死。

（7）急性心力衰竭（包括新發和慢性心力衰竭惡化）。

（8）需要作進一步檢查確診或評估者（運動試驗、核素

成像檢查、超聲心動圖檢查、多層螺旋CT或冠狀動脈造影

檢查等）。

（9）冠心病診斷明確，病情需要進一步治療（包括介入

或外科手術）者。

（10）血運重建（包括介入治療和外科搭橋手術）術后

癥狀復發或出現治療相關并發癥。

（11）治療效果不理想，需要調整治療方案者，例如：

①抗心律失常藥物調整。

②血糖、血脂和血壓等危險因素控制不理想，需要藥

物調整。

③介入治療后需要藥物調整。

④外科搭橋手術后需要藥物調整。

⑤抗血小板和抗血栓藥物調整。

（12）穩定型心絞痛出現發作頻率增加，胸痛加重，持

續時間延長；或伴發嚴重并發癥時，維持生命體征穩定；或

胸痛伴新出現的左、右束支傳導阻滯者。

（13）反復心絞痛發作，心電圖有或無ST段壓低，但有

明顯心衰癥狀或合并嚴重心率失常者。

10

（14）急性冠脈綜合征患者。

（15）他汀類藥物治療LDL-C達標困難或有不良反應，

抗血小板藥物調整者。

2.冠心病下轉指征

（1）已明確診斷，確定藥物治療方案，和/或完成血運

重建（包括介入和外科搭橋手術），心肌缺血癥狀控制。

（2）合并心衰和心律失常的患者經治療后病情穩定。

（3）合并手術相關并發癥的患者經治療后病情穩定。

（4）適合在基層醫療機構診療或居家口服藥物，且藥品

可在基層醫療機構獲得。

3.冠心病急癥基層處理原則

對于冠心病急癥患者，基層醫療機構醫務人員按照冠心

病急癥處理原則（詳見附件4）維護生命體征平穩，盡快聯

系急救中心轉診。

（四）腦卒中病轉診指征及急癥基層處理原則

L腦卒中上轉指征

（1）基層醫療機構初診的腦血管病患者，如有以下情況

之一：

①首次出現腦血管病癥狀（面舌癱、一側肢體無力或麻

木；一側面部麻木或口角歪斜；言語表達或理解障礙、一側

或雙眼視力喪失或模糊、復視、眩暈伴嘔吐等）。

11

②突然出現的劇烈頭痛，伴有惡心、嘔吐或意識水平下

降。

③意識障礙或抽搐。

④經基層醫療機構腦血管病危險因素篩查確定為腦血

管病（極）高危者。

⑤45歲以下青年卒中患者或需要接受介入診療的患者。

（2）基層醫療機構隨訪的腦血管病患者，如有以下情況

之一：

①隨訪時發現原有癥狀進行性加重。

②隨訪時出現新的癥狀或重要并發癥（含認知、情感障

礙）。

③隨訪3月后腦血管病危險因素干預仍不達標者。

④因藥物副作用不能堅持原治療方案，需進行調整者。

⑤需定期進行必要的神經系統檢查、影像等相關項目的

復查者（如CTA、MRA、DSA等）。

2.腦卒中下轉指征：

（1）診斷明確，治療后病情穩定。

（2）治療方案確定，適合在基層醫療機構診療或居家口

服藥物，且藥品可在基層獲得。

（3）伴隨臨床情況已控制穩定。

（4）需要繼續康復治療者。

3.腦卒中急癥患者基層處理原則

12

對于腦卒中急癥患者，基層醫療機構醫務人員按照腦卒

中急癥處理原則（詳見附件5）維護生命體征平穩，盡快聯

系急救中心轉診。

五、附件

附件1基層醫療機構診療應具備的條件

附件2高血壓基層管理路徑

附件3糖尿病基層管理路徑

附件4冠心病基層管理路徑

附件5腦卒中基層管理路徑

六、參考資料

（一）正文參考資料

1.《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》（國

辦發（2016）26號）

2.關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知（國

醫改辦發（2016：1號文件）

3.全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）國

辦發（2015）14號

4.《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發

（2015）70號文件）

5.《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發

（2011）23號文件）

6.《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意

13

見》（中發[2009]6號）

7,關于規范社區衛生服務雙向轉診管理工作的通知（京

衛婦社字[2007]19號文件）

8.《城市社區衛生服務中心、站基本標準》（衛醫發

[20061240號文件）

9.《城市社區衛生服務機構管理辦法（試行）》（衛婦社

發[2006]239號文件）

10.《關于開展對口支援社區衛生服務工作的意見》（京

衛醫字[20061172號文件）

11.《北京市衛生局關于全面開展大型醫院與基層醫療

衛生機構轉診預約工作的通知》（京衛醫字（2011）258號）

12.《北京市分級診療制度建設2016-2017年度的重點

任務》（京衛醫（2016）113號）

（-）附件參考資料

1.中國高血壓基層管理指南（2014修訂版）

2.中國2型糖尿病防治指南（2013基層版）

3.《全科醫學科診療常規2012版》，中國醫藥出版社

4.《臨床診療指南-神經病學分冊》（2012版），中華醫

學會編著，人民衛生出版社

5.《中國腦血管病防治指南》（2010版）

14

附件1:

基層醫療機構診療應具備的條件

一、基本條件

為滿足轄區居民在基層醫療機構對基本醫療和基本公

共衛生服務的需求，根據衛生部和國家中醫藥管理局制定的

《城市社區衛生服務中心、站基本標準》（衛醫發［20061240

號文件）規定，結合北京市的實際情況，基層醫療機構應具

備以下基本條件：

（一）社區衛生服務中心

1.床位

根據服務范圍和人口合理配置，至少設日間觀察床5張。

根據當地醫療機構設置規劃，可設一定數量的以護理康復、

臨終關懷為主要功能的病床。設病床的，配備與之相應的病

床單元設施。

2,科室設置至少設有以下科室

（1）臨床科室：全科診室、中醫診室、康復治療室、搶

救室、預檢分診室（臺）等。

（2）預防保健科室：預防接種室、兒童保健門診、婦女

保健門診、計劃生育指導室、重癥精神病人管理室、健康教

育室，結核病監化室等。

（3）醫技及其他科室：檢驗室、B超室、心電圖室、藥

15

房、治療室、處置室、觀察室、健康信息管理室、消毒間等。

3.設備

（1）診療設備

診斷床、聽診器、血壓計或電子血壓計、體溫計、觀片

燈、體重身高計、出診箱、治療推車、供氧設備、電動吸引

器、簡易手術設備、可調式輸液椅、手推式搶救車及搶救設

備、脈枕、針灸器具、火罐。運動治療和功能測評類等基本

康復訓練和理療設備。

（2）輔助檢查設備

心電圖機、B超、顯微鏡、離心機、血球計數儀、尿常

規分析儀、生化分析儀、血糖儀、電冰箱、恒溫箱、藥品柜、

中藥飲片調劑設備、高壓蒸汽消毒器等必要的消毒滅菌設

施。

（3）預防保健設備

婦科檢查床、婦科常規檢查設備、身長（高）和體重測

查設備、聽（視）力測查工具、電冰箱、疫苗標牌、紫外線

燈、冷藏包。

（4）健康教育及其他設備

健康教育影像設備、計算機及打印設備、電話等通訊設

備，健康檔案、醫療保險信息管理與費用結算有關設備等。

（二）社區衛生服務站

1.床位

16

可以設日間觀察床1張。

2.科室

至少設有以下科室：全科診室、治療室、處置室、健康

信息管理室。

3.設備

（1）基本設備

診斷床、聽診器、血壓計或電子血壓計、體溫計、心電

圖機、觀片燈、體重身高計、血糖儀、出診箱、治療推車、

急救箱、供氧設備、電冰箱、脈枕、針灸器具、火罐、高壓

蒸汽消毒器等必要的消毒滅菌設施、藥品柜、檔案柜、電腦

及打印設備、電話等通訊設備、健康教育影像設備。

（2）有與開展的工作相應的其他設備。

（三）鄉鎮衛生院

1.床位

根據需要設置床位，按每千服務人口設置不低于0.9張

床位（不含門診觀察床、治療床），設病床的，配備與之相

應的病床單元設施。

2.科室設置至少設有以下科室

（1）臨床科室：急診（搶救）室、內科、外科、婦（產）

科、兒科、中醫科、全科醫學診室、康復治療室、感染性疾

病診室。

（2）醫技輔助科室：藥房（含中藥房）、檢驗室、X線

17

室、治療室、處置室、超聲室、心電圖室、手術（麻醉）室、

觀察室、消毒供應室。

（3）公共衛生科室：居民健康檔案室、健康教育室、預

防接種室、兒童保健室、婦女（孕產婦）保健室、重性精神

疾病患者管理室、疾病防控室。

3.設備

（1）診療設備

搶救箱、搶救床、心電圖機、人工呼吸機（器）、洗胃機、

擔架、氧氣瓶、小器械臺、氣管切開包、靜脈切開包、檢眼

鏡、藥品器械柜、紫外線燈、除顫器、診床、觀片燈、血壓

計、換藥車、切開包、縫合包、常用外科處置器械、移動消

毒車、婦科檢查床、婦科檢查器械、上取環器械、人流器械、

人流吸引器、手術器械臺、注射處置臺、藥品柜、觀察床、

輸液架、治療車、短波治療儀、電腦中頻治療儀、紅外線治

療儀、電針器、病床、藥品柜、治療車、病歷柜、擔架車、

手術床、無影燈、電動吸引器、普通麻醉機、人工呼吸器（機）、

手術器械臺、器械柜、藥品柜、剖腹手術器械、肛門手術器

械、氣管切開手術器械、婦產科手術器械、基礎手術器械、

四項計劃生育手術器械、動態空氣消毒機、立式血壓計、污

物桶。

（2）輔助檢查設備

毒麻藥品柜、電冰箱、藥物天平、普通顯微鏡、普通離

18

心機、干燥箱、電熱恒溫培養箱、水浴箱、二氧化碳測定器、

藥品試劑柜、凈化工作臺、血液分析儀、尿分析儀、電解質

分析儀、生化分析儀、洗板機、酶標儀、移動消毒車、高壓

滅菌鍋、醫用X線診斷機、X線防護設備、洗像設備、觀片

燈、心電圖機、B型超聲診斷儀、腦電圖儀、紫外線燈、高

壓滅菌鍋、洗衣機、超聲波清洗機、高壓水槍、水槍、手工

清洗槽。

（3）預防保健設備

婦科檢查床、婦科常規檢查設備、身長（高）和體重測

查設備、聽（視）力測查工具、電冰箱、疫苗標牌、紫外線

燈、冷藏包。

（4）健康教育及其他設備

健康教育影像設備、計算機及打印設備、電話等通訊設

備，健康檔案、醫療保險信息管理與費用結算有關設備等。

（四）村級醫療衛生機構

1.床位

可以設日間觀察床1張。

2.科室

至少設有以下科室：全科診室、治療室、處置室、健康

信息管理室。

3.設備

（1）基本設備

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診斷床、聽診器、血壓計、體溫計、心電圖機、觀片燈、

體重身高計、血糖儀、出診箱、治療推車、急救箱、供氧設

備、電冰箱、脈枕、針灸器具、火罐、必要的消毒滅菌設施、

藥品柜、檔案柜、電腦及打印設備、電話等通訊設備、健康

教育影像設備。

(2)有與開展的工作相應的其他設備。

二、人員配置

基層醫療機構按照常住居民數量配備醫生數量，每萬名

居民配置2-3名合格的全科醫生，農村地區鄉村醫生崗位按

照每千服務人口不少于1名的標準配置。

三、報銷條件

符合條件的基層醫療機構應納入醫療保障定點單位。

20

附件2：

高血壓基層管理路徑

一、高血壓篩查

（一）定期篩查：轄區內35歲及以上常住居民每年到基

層醫療機構測量血壓。

（-）機會性篩查：健康體檢、高血壓普查或建立健康

檔案、家庭自測血壓、公共場所測量血壓等偶然發現血壓升

高者；在單位醫務室、醫院等日常診療過程中發現血壓升高

者。

（三）易患人群篩查：35歲首診測血壓；高血壓易患人

群，建議每半年測血壓。高血壓易患因素主要包括：1.正常

高值血壓人群；2.超重和肥胖（BMI^24kg/m2）,和/或腹型

肥胖（腰圍男性290cm,女性285cm）；3.酗酒（每日飲白

酒2100ml且每周飲酒，4次）;4.長期高鹽飲食（食鹽量210

克/日）；5.高血壓家族史（一、二級親屬）；6.年齡255歲

（男性255歲，更年期后女性）；7.長期精神緊張；8.缺乏體

力活動。

二、高血壓基層管理標準流程

（一）適用對象：第一診斷為高血壓（ICD-10:

110.02-110.05）進行高血壓達標及控制并發癥篩查。

21

(-)高血壓診斷與評估

高血壓診斷標準：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日

3次測量，收縮壓2140mniHg和/或舒張壓290mniHg,可診斷

為高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在服用降壓藥，血

壓雖低于140/90mmng,也應診斷為高血壓。

1.病史采集。

(1)病史：發病年齡，血壓最高水平和一般水平，伴隨

癥狀，降壓藥使用情況及治療反應。

(2)個人史：生活方式(包括飲食習慣、煙酒嗜好、體

力活動情況等)，體重變化；已婚女性注意詢問避孕藥使用

情況。

(3)既往史：了解有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、

外周血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠

呼吸暫停綜合征、腎臟疾病、甲狀腺疾病等病史。

(4)家族史：詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及

其發病年齡等家族史。

(5)社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理、文化

程度等社會心理因素。

2.體格檢查。

(1)規范多次測量非同日血壓，初診患者應測量雙上肢

血壓；老年人或懷疑體位性低血壓者，應測臥位和立位血壓。

(2)測量身高、體重、腰圍、BMIo

22

（3）心率、心律、足背動脈搏動、頸動脈及腎動脈等血

管雜音。

3.實驗室檢查。

根據患者病情需要及基層醫療機構實際情況，科學選擇

相應的檢查項目，具體分為基本項目，推薦項目和選擇項目，

詳見“高血壓患者危險分層的檢查評估指標表

4,靶器官損害表現

（1）心臟：心悸、胸痛、胸悶、心前區病理性雜音、心

電圖異常表現、下肢水腫。

（2）腦和眼：頭痛、頭暈、視力下降、感覺和運動等神

經系統表現異常。

（3）腎臟：眼瞼水腫、夜尿增多、血尿、泡沫尿，腹部

腫塊，腰部及腹部血管性雜音。

（4）周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓不對稱、脈搏異

常、血管雜音、是背動脈搏動減弱。

5.排除繼發性高血壓

以下幾種情況應警惕繼發性高血壓的可能：

（1）發病年齡小于30歲。

（2）重度高血壓（高血壓3級）。

（3）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發作，

或伴自發性低血鉀。

（4）高血壓肥胖，伴有滿月臉、水牛背、座瘡等特殃體

23

征。

（5）夜尿增多，血尿、蛋白尿、泡沫尿或有腎臟疾病史。

（6）陣發性高血壓，發作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及

多汗等。

（7）下肢血壓明顯低于上肢，雙側上肢血壓相差ZOmmllg

以上，股動脈等搏動減弱或不能觸及。

（8）降壓效果差，血壓不易控制。

（9）夜間睡眠時打鼾并出現呼吸暫停。

（10）長期口服避孕藥及糖皮質激素等藥物者。

6.血壓水平的定義和分級（表1）

收縮壓/舒張壓（mmHg）

正常血壓<120和<80

正常高值120?139和/或80?89

高血壓2140和/或290

1級高血壓（輕度）140?159和/或90?99

2級高血壓（中度）160-179和/或100?109

3級高血壓（重度）2180和/或2110

單純收縮期高血壓2140和<90

7.高血壓患者危險分層的檢查評估指標。基層醫療機構

需要完成病史、體檢、基本項目及部分推薦項目檢查。如病

情需要，可將患者轉診至二級及以上醫院完成推薦項目及選

擇項目的檢查，進一步完善危險因素、靶器官損害以及并存

臨床疾患的評估。

24

表2高血壓患者危險分層的檢查評估指標

詢問病史和簡單體檢（必做的基本檢查項目）:

測量血壓，分為1、2、3級

肥胖：體重指數228陋/痛或腹型肥胖：腰圍男290cm,女285cm

年齡：男性〉55歲，女性＞65歲

正在吸煙

已知血脂異常

早發心血管病家族史（一級親屬，男55歲、女65歲以前發病）

腦血管病（腦卒中、短暫腦缺血發作）病史

心臟病（冠心病：心絞痛、心肌梗死、冠脈血運重建，心力衰竭）病史

周圍血管病病史

腎臟病病史

糖尿病

實驗室檢查:

基本項目（必做的基本檢查項目）

血常規

尿常規（尿蛋白、尿糖、尿沉渣鏡檢）

血生化（空腹及餐后兩小時血糖、空腹血脂、血肌酊、血尿酸、血鉀、肝

功能）

心電圖

推薦頊瓦

超聲心動圖

頸動脈超聲

動態心電圖

X線胸片

脈搏波傳導速度、踝臂指數

血同型半胱氨酸

25

餐后2小時血糖

尿蛋白定量（尿蛋白定性陽性者）

尿微量白蛋白或白蛋白/肌肝比（糖尿病患者）

眼底檢查

24小時動態血壓

—擇頊瓦

激素水平及影像學檢查（懷疑繼發性高血壓的患者）

―負荷試驗及影像學檢查（有心血管合并癥的患者）

糖化血紅蛋白（合并糖尿病的患者）

8?影響高血壓患者預后的因素。對初診患者應通過全面

詢問病史、體格檢查及各項輔助檢查，找出影響預后的心血

管疾病的危險因素、靶器官損害以及并存其他臨床疾患等因

素（表3）,并據此進行心血管危險分層，量化估計高血壓患

者的預后（表4）o

26

表3影響高血壓患者心血管預后的重要因素

心血管危險因素靶器官損害伴臨床疾患

?高血壓(1~3級)?左心室肥厚?腦血管病

?男性>55歲；女性〉65歲心電圖：Sokolow-Lyon>38nm或腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血

?吸煙Cornell>2440no.ms；超聲心動圖LVMI：發作

?楮耐量受損(餐后2h血男2125g/m1,女2120g/m2?心臟疾病

7.8'11.0mmol/L)和和(或)空腹血錯?頸動脈超聲IMT20.9mm或切膿粥樣斑心肌梗死史，心狡痛，冠狀動脈血運重

損(6.1'6.9mmol/L)塊建史，充血性心力衰竭

?血脂異常?頸-股動脈脈搏波速度212m/s?膏臟疾病

TC>5.7mmol/L(220mgAH)或?踝/臂血壓指數<0.9藉尿病腎病，胃功能受損，血肌酊：

LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)或?eGFR降低(eGFR<60ml.min1.1.73m2)男性2133口mol/L(1.5mg/d1),

HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)或血清肌肝輕度升高：女性2124口mol/L(1.4mg/d1),

?早發心血管病家族史(一級親屈發扃年男性U5~133umol/L(1.3"1.5mg/dl)蛋白尿(±300mg/21h)

齡男性(55歲，女性<65歲)女性1O7'，124pmol/L(1.2"1.4mg/dl)?周圍血管疾病

?腹型肥胖(腰圍：男性190cm,女性》?微量白蛋白尿：30'300mg/24h或?視網膜病變

85cm)白蛋白/肌肝比：出血或滲血，祝乳頭水腫

或肥胖(BMI>28kg/m2)男性222mg/g(2.5mg/minol)?糖尿病

?血同型半胱氮酸升高(210umol/L)女性231mg/g(3.5mg/mmol)空腹血糖27.0nmol/L(126mg/dl)

餐后2h血糖211.lmnol/L(200mg/dl)

糖化苴紅蛋白26.5%

注:TC：總膽固醇；LDL-C:低密度脂蛋白更固醉；1IDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；BMI：體質指數；LVMI：左心室質量指數；IMT：頸動

脈內中膜厚度；eGFR：估算的腎小球濾過事。

27

表4根據心血管總體危險量化估計預后危險度分層表

血壓(mmHg)

其它危險因素、靶器1級高血壓2級高血壓3級高血壓

官損害和疾病史SBP140-159SBP160-179SBP2180

或DBP90-99或DBP100-109或DBPN110

I:無其它危險因素低危中危高危

n：1-2個危險因素中危中危高危

ni：三3個危險因素、

靶器官損害高危高危高危

并存的臨床疾患

（三）治療目標及原則

根據《中國高血壓基層管理指南（2014修訂版）》。

圖1初診高血壓患者的評估及啟動藥物治療流程圖

注：家庭血壓平均值或動態血壓平均值比診室血壓低5mmHg,即家庭或動態血壓

白天135/85nnnHg相當于診室血壓的140/90mmHgo

28

1.治療目標

一般高血壓患者，宜將血壓降至140mmIIg/90mmHg以下;

65歲及以上老年人的收縮壓宜控制在150mmHg以下，如能夠

耐受可以降低至140mmHg以下。

2.非藥物治療

(1)限制食鹽及含鹽量高的食物攝入，每人每日食鹽量逐

步降至5%克以下。

(2)合理膳食，減少膳食脂肪，營養均衡，控制總熱量。

(3)規律運動：中等強度，每周5-7次，每次持續30分

鐘,或累計30分鐘。

(4)控制體重；

(5)戒煙限酒；

表5聯合治療方案推薦參考

主要推薦優化聯合次要推薦聯合不常規推薦聯合

D-CCB+ARB利尿劑+B受體阻滯劑ACEI+B受體阻滯劑

a受體阻滯劑+B受體阻滯

D-CCB+ACEIARB+B受體阻滯劑

劑

ARB+喂嗪類利尿劑D—CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARB

中樞作用藥+B受體

ACEI+喂嗪類利尿劑喂嗪類利尿劑+保鉀利尿劑

阻滯劑

D-CCB+嘎嗪類利尿劑

D-CCB+P受體阻滯劑

注：D-CCB,二氫嗽唉類鈣通道阻滯劑

(6)保持心理平衡。

3.藥物治療常用降壓藥物包括鈣拮抗劑(CCB)、血管緊

29

張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素H受體拮抗劑(ARB)、

嘎嗪類利尿藥和斤受體阻滯劑五大類以及由上述藥物組成

的固定配比復方制劑。

常用五大類降壓藥均可作為高血壓初始或維持治療的

選擇藥物。二級及以上高血壓患者常需要聯合治療。采用單

片固定復方制劑可以更好的增加患者的治療依從性、控制血

壓、降低治療費用。

降壓治療藥坳應用應遵循以下4項原則，即小劑量開始,

優先選擇長效制劑，聯合用藥及個體化。以降低血壓為目標,

依據患者臨床情況、藥物的適應癥和禁忌癥、藥物的可獲得

性以及衛生經濟學評估等選擇適宜的治療藥物。(圖2)

30

圖2高血壓初始藥物治療選擇參考圖

確診高血壓

第二步

血壓赤A+DC+BC+D+AC+A+BA+D+a

達標

第三步C+A+DC+A+BA+D+a可再加其它降壓藥，如可樂定等

注：A：ACEI或ARB；B：小劑量B阻滯劑;C：鈣拮抗劑（二氫口比噬類域D：小劑

量嘎嗪類利尿劑；。受體阻滯劑。ACE1：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：

血管緊張素11受體拮抗劑；F：固定低劑量復方制劑。第一步藥物治療后血壓未

達標者，可使原藥基礎上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標，則維持用藥；第

二步也是如此。

4,合并危險因素的控制

高血壓常伴有多種危險因素，或并存臨床疾患。在積極

治療高血壓的同時，應考慮患者總體心血管危險，進行綜合

干預，干預有關危險因素，處理并存臨床疾患。如針對合并

脂代謝異常者進行調脂治療；合并高同型半胱氨酸者補充葉

酸治療；存在多個心血管危險因素或已有明確缺血性心腦血

管疾病的患者進行抗血小板治療等。

5?高血壓急癥處理原則

31

高血壓急癥是指原發性或繼發性高血壓患者，在某些誘

因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120nimHg）,

同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全表現。高

血壓急癥包括高血壓腦病、顱內出血（腦出血和蛛網膜下腔

出血）、腦梗死、急性心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征、主

動脈夾層及子癇等。

處理原則：

（1）高血壓急癥需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一

步損害。在嚴密監測血壓、尿量、生命體征情況下，應視臨

床情況的不同使用短效靜脈降壓藥物。可硝酸甘油5mg稀釋

后靜脈滴注，開始劑量5ug/min,輸液泵恒速輸入，可每

3~5分鐘增加5ug/min,如在20ug/min無效時可以

10ug/min遞增c如暫無條件開放靜脈時可給予舌下含服降

壓藥物，如可立即給予硝酸甘油片0.5mg,含服。

（2）初始階段（1小時內）血壓控制目標為平均動脈血

壓的降壓幅度不超過治療前的25%。在隨后2-6小時內將血

壓降至安全水平，一般為160/100mmHg左右。降壓過程中要

嚴密觀察靶器官功能狀況。

（3）聯系急救車轉往二級及以上醫院急診搶救室或監護

室。

（四）高血壓基層管理

根據《中國高血壓基層管理指南（2014修訂版）。

32

1,高血壓基層隨訪管理內容

表6高血壓基層隨訪管理內容

項目達標管理未達標管理

血壓已達標患者

管理對象血壓未達標患者(2140/90mmHg)

(<140/90mmHg)

強化生活方式干預并長期堅持，加強教育,

非藥物治療長期堅持

改善治療依從性2-4周1次

隨訪頻率3月1次

①一種藥小劑量基礎上，增加劑量至常規

治療目標量；

藥物治療維持藥物治療或②在一種藥基礎上增加另外一種降壓藥；

或③開始兩種藥聯合治療，或開始用復方制

劑

保持血壓達標

隨訪內容血壓水平、治療措施、不良反應、其他危險因素干預、臨床疾患處理

等；如存在危急情況①收縮壓2180mmHg；②舒張壓2110mmHg；③意識

改變④劇烈頭痛或頭暈⑤惡心嘔吐⑥視力模糊眼痛⑦心悸胸悶⑧喘

憋不能平臥⑨心前區疼痛⑩血壓高于正常妊娠期或哺乳期婦女，

緊急處理后轉診，2周內主動隨訪；

注：根據患者存在的危險因素、靶器官損害及伴隨的臨床疾患，可定期或不定期進

行血糖、血脂、腎功能、尿常規、心電圖等檢查。

33

2.患病并發癥及合并疾病的檢查（表7）

針對的針對的

檢查項目頻率檢查地點

并發癥合并疾病

腰圍肥胖每3月一次基層醫療機構

體重指數肥胖每3月一次基層醫療機構

高血壓腎糖尿病

尿常規每年一次基層醫療機構

損害慢性腎病

血生化（空腹血糖、高脂血癥糖尿病

空腹血脂、血肌肝、高尿酸血慢性腎病每年一次基層醫療機構

尿酸、血鉀）癥慢性腎病

左心室肥

心電圖心律失常每年一次基層醫療機構

厚

每3-5年一次

左心室肥二級及以上醫院或有

超聲心動圖心力衰竭（必要時每1-2

厚條件的基層醫療機構

年一次）

每3-5年一次

頸動脈硬周圍血管病二級及以上醫院或有

頸動脈超聲（必要時每1-2

化腦血管病條件的基層醫療機構

年一次）

二級及以上醫院基層

X線胸片心臟擴大心力衰竭每3-5年一次醫療機構基層醫療機

構

脈搏波傳導速度、踝二級及以上醫院或有

動脈硬化周圍血管病每3-5年一次

臂指數條件的基層醫療機構

商同型半

二級及以上醫院或有

血漿同型半胱氨酸胱氨酸血腦血管病每年一次

條件的基層醫療機構

癥

餐后2小時血糖

糖尿病每年一次基層醫療機構

（空腹血糖增高者）

二級及以上醫院或有

尿蛋白定量高血壓腎糖尿病

每年一次條件的基層醫療機構

（尿蛋白定性陽性者）損害慢性腎病

區

高血壓視

眼底檢查眼底病每3-5年一次基層醫療機構

網膜病變

二級及以上醫院或有

24小時動態血壓必要時

條件的基層醫療機構

3.高血壓基層管理流程圖

高血壓基層管理流程考慮到高血壓患者的總體心血管

34

分層，體現出綜合評估、綜合干預的理念，又考慮到血壓達

標是治療的基本目標，簡化了隨訪程序，總體上有利于基層

醫生對高血壓的管理。

35

圖3高血壓基層管理流程圖

36

附件3：

糖尿病基層管理路徑

一、糖尿病篩查

（一）篩查對象

對成年糖尿病高危人群，宜及早開始篩查；對于除年齡

外無其他糖尿病危險因素的人群，宜從40歲開始篩查。

（二）篩查途徑

1.機會性篩查：因其他疾病診療過程中，通過監測血糖

發現或診斷糖尿病。

2,通過定期或不定期的從業人員健康體檢、有組織的單

位體檢、居民健康體檢等檢測血糖，發現血糖增高者。

3.通過建立健康檔案、進行基線調查、糖尿病篩查等方

式發現高危人群并進行血糖檢測，發現糖代謝異常者。

（三）篩查方法

推薦使用0GTT（空腹血糖和糖負荷后2h血糖）。行0GTT

有困難時可篩查空腹血糖。僅篩查空腹血糖會有漏診的可能

性。首次篩查結果正常者，宜每3年至少重復篩查1次；高

危人群建議每年篩查1次。

2型糖尿病高危（具有下列任何一個及以上的危險因素

者）：

1.年齡240歲。

2.有糖調節受損（IGR）史。

37

3.超重（BMI^24kg/m2）或肥胖（BMI，28kg/n?）和（或）

中心型肥胖（男性腰圍290cm,女性腰圍285cm）。

4.靜坐生活方式。

5.一級親屬中有2型糖尿病家族史高危種族。

6.有巨大兒（出生體重,4kg）生產史，妊娠期糖尿病

（GDM）史婦女。

7.高血壓（收縮壓40mmHg和（或）舒張壓290mmHg）,

或正在接受降壓治療。

8.血脂異常HDL-C^O.91mmol/L（W35mg/dl）及

TG22.22mmol/L（^200mg/dl）,或正在接受降脂治療。

9.動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者。

10.有一過性類固醇糖尿病病史者。

11.多囊卵巢綜合征（PCOS）患者。

12.長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁癥藥物治療的

患者。

表1糖尿病風險評分表

評分指標分值

年齡（歲）

20-240

25-344

35-398

40-4411

45-4912

50-5413

38

55-5915

60-6416

65-7418

體質指數(kg/m?)

<220

22-23.91

24-29.93

2305

腰圍(cm)

男性＜75,女性＜700

男性75-79.9,女性70-74.93

男性80-84.9,女性75-79.95

男性85-89.9,女性80-84.97

男性90-94.9,女性85-89.98

男性295,女性29010

收縮壓(mmHg)

<1100

110-1191

120-1293

130-1396

140-H97

150-1598

216。10

糖尿病家簇史(父母、同胞、子女)

無0

有6

性另U

女性0

男性2

39

注：判斷糖尿病的最佳切入點為25分，故總分225必須行OGTT,確定是否

患糖尿病。

二、2型糖尿病基層管理標準流程

(-)適用對象

第一診斷為2型糖尿病(ICD-10:E11.2-E11.9)進行

血糖控制及并發癥篩查。

(二)糖尿病診斷

由專科醫生確診，對不能確診的患者提出進一步診查建

議。經培訓考核合格的基層全科醫生具備糖尿病的診療資

質，也可在機構內根據患者健康評價結果作出診斷，診斷有

困難的患者，應及時轉至二級及以上醫院。

空腹血糖＜5.6皿nol/L其它情況空腹血糖27.Ommol/L

排除糖尿病執行葡萄糖耐量試驗糖尿病確診

排除糖尿病糖尿病確診

(三)糖尿病