耀州區(qū)人民醫(yī)院住院患者入院護(hù)理評定表科室:床號:姓名:性別:年紀(jì):住院號:診療:入科時間:1、入院方法:□急診□平診□步行□扶行□輪椅□平車□擔(dān)架□其她2、主訴:3、生命體征:T:℃P:次/分R:次/分BP:/mmHg4、患者神志:□清醒□嗜睡□意識模糊□昏睡□淺昏迷□深昏迷5、患者面色:□正常□蒼白□黃染□晦暗□其她假牙:□無□固定□活動6、飲食:□普食□軟食□半流質(zhì)□流質(zhì)□禁食□鼻飼□診療飲食請注明具體飲食7、排便:□正常□便秘（1次/日輔助排便:□無□有）□腹瀉（次/日）□失禁□造瘺□其她8、排尿:□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困難□留置導(dǎo)尿□其她9、患者皮膚情況:□完整□外傷外傷部位:□其她異常□壓瘡壓瘡部位:大小:[長×寬×深/高（cm)]10、安全風(fēng)險評定:□防跌倒□防墜床□防壓瘡□防走失□其她11、院外帶入管道:□無□有有請注明名稱:12、既往史:□無□高血壓□糖尿病□高脂血癥□冠心病□肝炎□甲亢□其她13、過敏史:□無□有具體過敏原14、生活自理能力（Barthel指數(shù)）:□完全自理□極少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理15、跌倒危險原因量化評定（Morse評分表）首次評分:分項目評估分值評定分?jǐn)?shù)跌倒史有25無0第二診療有15無0使用助行器家俱30拐杖/手杖/步行器15無/臥床/護(hù)士幫助0靜脈輸液/肝素鎖有20無0步態(tài)缺失20虛弱10正常/臥床/不能活動0智力狀態(tài)正確定識自我能力(昏迷或絕對臥床）0忘記能力有限15總分備注:10~24分:輕度危險,每七天評定一次;25~49分:中度危險及屬于跌倒高危人群者,每七天評定兩次;≥50分:高度危險,天天評定一次。凡評定達(dá)成10分以上屬于跌倒危險人群者必需進(jìn)行動態(tài)評定和干預(yù)（填寫動態(tài)評定及干預(yù)統(tǒng)計表）16、壓瘡發(fā)生危險原因量化評定（Braden評分表）:首次評分:分內(nèi)容感知潮濕活動能力移動能力營養(yǎng)攝入摩擦力和剪切力總分標(biāo)準(zhǔn)完全受限非常受限輕微受限未受損害持久潮濕非常潮濕偶然潮濕極少潮濕臥床不起局限輪椅偶然步行常常步行完全受限嚴(yán)重受限輕度受限不受限嚴(yán)重不足可能不足攝入合適攝入良好存在有潛在危險不存在分?jǐn)?shù)12341234123412341234123評定分值備注:評分在15~18分提醒輕度危險;評分在13~14分提醒中度危險;評分在10~12分提醒高度危險;評分≤9分提醒極度危險,應(yīng)立刻進(jìn)行難免壓瘡上報。18分作為估計有壓瘡發(fā)生危險診療界值,評分≤18分應(yīng)采取壓瘡預(yù)防方法（填寫壓瘡危險病人護(hù)理統(tǒng)計表）;已發(fā)生壓瘡者（填寫壓瘡診療護(hù)理轉(zhuǎn)歸統(tǒng)計表）。17、疼痛評定量表疼痛部位:□面部表情疼痛量表0246810□沒有疼痛□輕度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常嚴(yán)重□猛烈疼痛□文字描述評定量表（VDS） 沒有輕度中度重度疼痛非常猛烈疼痛疼痛疼痛疼痛嚴(yán)重疼痛疼痛程度:□沒有疼痛□輕度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常嚴(yán)重□猛烈疼痛備注:對意識清楚、無語言交流障礙患者采取VDS文字評定量表;對病情較重、語言表示困難患者采取Wong-Banker面部表情量表。評定患者有疼痛時,需填寫疼痛部位,中度疼痛時應(yīng)立刻匯報醫(yī)生處理。18、患者自理能力（Barthel指數(shù)評定量表）首次評分:分序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依靠評分序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依靠評分1進(jìn)食1050—6控制小便1050—2洗澡50——7入廁1050—3修飾50——8床椅轉(zhuǎn)移1510504穿衣1050—9平地行走1510505控制大便1050—10上下樓梯1050—患者及家眷署名與病人關(guān)系評定日期立刻間評定護(hù)士審核者耀州區(qū)人民醫(yī)院跌倒防范護(hù)理統(tǒng)計表（動態(tài)評定及干預(yù)統(tǒng)計）科室:床號:姓名:住院號:一、跌倒防范護(hù)理干預(yù)方法（依據(jù)病人情況選擇或補(bǔ)充）1.保障環(huán)境安全:A.幫助患者熟悉病區(qū)環(huán)境;B.保持病房整齊無障礙物,光線明亮;C.病床剎車固定好;D.床邊桌、呼叫器置于患者健側(cè)且隨手可及;E.夜間時開啟夜燈;F.幫助患者日常生活所需;G.地面濕滑時放置安全警示牌。2.給患者/家眷/陪同講解跌倒防范相關(guān)知識:A.教會患者正確使用助行設(shè)備;B.教會患者正確起坐方法;C.指導(dǎo)患者排便/排尿;D.指導(dǎo)患者正確服藥;E.指導(dǎo)患者穿著舒適鞋襪（避免穿拖鞋、膠底等易造成跌倒鞋）;F.通知有中度及以上跌倒風(fēng)險患者24h留陪同;G.床頭卡掛防跌倒警示牌。3.親密觀察病情。4.評定結(jié)果通知護(hù)士長及主管醫(yī)生。5.其她二、跌倒防范動態(tài)評定及護(hù)理防范統(tǒng)計評估日期Morse評分（各項目分及總和）干估計劃及方法簽名注:10~24分:輕度危險,每七天評定一次;25~49分:中度危險及屬于跌倒高危人群者,每七天評定兩次;≥50分:高度危險,天天評定一次。依據(jù)評定結(jié)果選擇合適防范方法,并將方法對應(yīng)序號統(tǒng)計在表格中如“1A”,如有新增方法則選擇“5”,并在橫線上寫明具體方法。第頁耀州區(qū)人民醫(yī)院壓瘡防治監(jiān)控統(tǒng)計表（壓瘡危險病人護(hù)理統(tǒng)計）科室:床號:姓名:住院號:壓瘡預(yù)防及診療方法:（依據(jù)病人情況選擇或補(bǔ)充）:A保持床鋪和衣褲清潔、干燥、舒適,污染后立刻更換E給予減壓用具B保持皮膚清潔、干燥、立刻清洗F局部貼透明貼C定時翻身G加強(qiáng)營養(yǎng),采取合適營養(yǎng)支持方法D給予氣墊床H其它評估日期Braden評分各項目分及總分干估計劃及方法護(hù)士署名1.Braden評分評定頻率:15~18分提醒輕度危險,每2周全方面評定一次;13~14分提醒中度危險,每七天全方面評定一次;10~12分提醒高度危險,每3天全方面評定一次;9分以下提醒極度危險,天天評定一次。出院或轉(zhuǎn)科日期:年月日類別:□轉(zhuǎn)科□出院□死亡壓瘡風(fēng)險轉(zhuǎn)歸情況:□發(fā)生□未發(fā)生院外帶入壓瘡轉(zhuǎn)歸情況:□治愈□好轉(zhuǎn)□未愈□惡化第頁耀州區(qū)人民醫(yī)院壓瘡防治監(jiān)控統(tǒng)計表（壓瘡診療護(hù)理轉(zhuǎn)歸統(tǒng)計）科室:床號:姓名:住院號:難免壓瘡申報:□是□否壓瘡類別:□入院前發(fā)生□院內(nèi)發(fā)生（日期立刻間）壓瘡診療效果評定表（PUSH表）長×寬00㎝21＜0.3㎝220.3~0.6㎝230.7~1㎝241.1~2㎝252.1~3㎝2得分:63.1~4㎝274.1~8㎝288.1~12㎝2912.1~24㎝210＞24㎝2滲出物量0無1少許2中量3大量得分:組織類型0創(chuàng)面完全愈合1創(chuàng)面已經(jīng)有再生上皮形成2創(chuàng)面干燥,有新生肉芽組織3組織破損、有滲出物4壞死組織得分:總分注意:1.用厘米尺測量創(chuàng)面長與寬,二者相乘就得到它表面積（平方厘米）。“長”是指創(chuàng)面從上到下最大直徑,而“寬”則是指創(chuàng)面從左到右最寬距離。2.滲出物量:移去敷料后立即評定滲出量。二十四小時滲出量＜5ml為少許,5-10ml為中量,＞10ml為大量。（一塊20×26cm無菌網(wǎng)眼紗布飽和吸收量大約15ml）。3.組織類型:依據(jù)傷口組織生長類型分類。壓瘡預(yù)防及診療方法:（依據(jù)病人情況選擇或補(bǔ)充）:A保持床鋪和衣褲清潔、干燥、舒適,污染后立刻更換F局部貼透明貼B保持皮膚清潔、干燥、立刻清洗G局部創(chuàng)面貼壓瘡貼C定時翻身H局部傷口按外科換藥處理D給予氣墊床I加強(qiáng)營養(yǎng),采取合適營養(yǎng)支持方法E給予減壓用具J其它評估日期長×寬滲出液量組織類型PUSH總分部位干估計劃及方法簽名注:壓瘡發(fā)生首次評定、干預(yù)方法以及后續(xù)動態(tài)改變護(hù)患溝通統(tǒng)計于“干估計劃及方法”欄內(nèi)。患者及家眷署名與患者關(guān)系評定護(hù)士署名護(hù)士長署名第頁表三續(xù)評估日期長×寬滲出液量組織類型PUSH總分部位干估計劃及方法簽名 出院日期:年月日類別:□出院□死亡壓瘡轉(zhuǎn)歸情況:□治愈□好轉(zhuǎn)□未愈□惡化第頁耀州區(qū)人民醫(yī)院難免壓瘡申報表科室:申報日期:床號姓名性別年紀(jì)住院號診療申報人關(guān)鍵病情:現(xiàn)在皮膚情況:申報難免壓瘡必需符合以下條件:強(qiáng)迫體位,如關(guān)鍵臟器功效衰竭(肝功效衰竭,心力衰竭,昏迷等),偏癱,高位截癱,骨盆骨折,生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基礎(chǔ)條件,并存高齡(≥70歲),清蛋白<30g/L,極度消瘦,高度水腫,大小便失禁等。2項或2項以上者請在以下所列條件中選擇是或否:1

必備條件

強(qiáng)迫體位需要嚴(yán)格限制翻身(是□否□)造成強(qiáng)迫體位原因:①昏迷(□是□否)②關(guān)鍵臟器功效衰竭(□是□否)③心力衰竭(□是□否)④呼吸衰竭(□是□否)⑤偏癱(□是□否)⑥高位截癱(□是□否)⑦骨盆骨折(□是□否)⑧生命體征不穩(wěn)定(□是□否)其她:2

可選擇條件

①高齡(≥70歲)(□是□否)②白蛋白<30g/L(□是□否)③極度消瘦(□是□否)④高度水腫(□是□否)⑤大小便失禁(□是□否)其她:申報理由:符合難免壓瘡申報必備條件

,符合可選擇條件目前護(hù)理方法:□保持床單元和衣褲清潔、干燥、舒適,污染后立刻更換□保持皮膚清潔干燥□定時翻身,預(yù)防連續(xù)受壓□臥氣墊床□給予減壓裝置□營養(yǎng)支持□其它:皮膚情況有是否通知家眷:□是□否家眷署名:

申報日期:

護(hù)士長署名:

壓瘡管理小組意見:符合難免壓瘡申報必備條件(□是□否),符合可選擇條件中第條,請務(wù)必落實好壓瘡防范方法。壓瘡管理小組組員署名:護(hù)理部署名:

日期:

難免壓瘡是否發(fā)生:□是□否壓瘡描述（包含發(fā)生時間、部位、面積、分期）:責(zé)任護(hù)士:

護(hù)士長:

日期:

壓瘡轉(zhuǎn)歸情況:□治愈□好轉(zhuǎn)□未愈□惡化出院日期: