危重護理記錄書寫指南演講人：日期：目錄CATALOGUE危重護理記錄概述記錄內容與格式書寫規范與要求記錄頻次與小結出入水量記錄目錄CATALOGUE輸血護理記錄專科護理特點記錄工具與技巧法律與倫理考慮案例分析與實踐01危重護理記錄概述PART定義危重護理記錄是指針對患者病情危重或生命垂危的情況，以及采取的護理措施、效果、病情變化等進行的詳細記錄。目的提供患者病情變化及護理過程的客觀依據，為醫療、護理質量的監控和評價提供重要信息，同時也是保護醫護人員合法權益的重要證據。定義與目的適用對象危重患者病情危重，隨時可能發生生命危險的患者，如重癥監護病房（ICU）的患者。搶救患者正在進行搶救的患者，如心肺復蘇、氣管插管等急救措施的實施過程。特殊治療患者接受特殊治療或護理的患者，如血液凈化、高壓氧治療等。記錄的重要性法律依據危重護理記錄是醫療護理活動的重要組成部分，具有重要的法律效應，可作為處理醫療糾紛的重要依據。質量控制教學與科研通過對危重護理記錄的審查，可以評估護理措施的執行情況，及時發現并糾正護理過程中的問題，提高護理質量。危重護理記錄是臨床教學的重要資料，也是護理科研的重要數據來源，有助于提高護理人員的專業水平和科研能力。12302記錄內容與格式PART記錄患者性別，以便在護理過程中采取適當的措施。性別記錄患者年齡，有助于評估患者生理狀況及護理需求。年齡01020304準確記錄患者全名，確保信息準確無誤。姓名確保患者唯一識別號，便于查詢與核對。住院號/病歷號患者基本信息記錄患者體溫，以便及時發現發熱或低體溫等異常情況。體溫生命體征記錄記錄患者心率，反映心臟功能及病情變化。心率記錄患者呼吸頻率、節律及深度，評估呼吸系統功能。呼吸記錄患者收縮壓與舒張壓，評估血液循環狀況及病情變化。血壓藥物治療記錄患者用藥名稱、劑量、時間及途徑，確保用藥安全。護理操作記錄患者接受的護理操作名稱、時間及操作者，確保操作規范。搶救措施記錄患者搶救過程中的藥物、治療及護理措施，以評估搶救效果。醫囑執行情況記錄醫囑內容及執行時間，確保醫療措施得到有效實施。治療與護理操作03書寫規范與要求PART實時記錄統一使用醫院規定的日期和時間格式，如24小時制。格式統一頻次準確記錄頻次應與醫囑和護理要求一致，如每小時、每四小時等。按照實際護理操作時間，實時記錄患者情況，避免漏記或補記。日期與時間記錄藥物名稱書寫規范使用通用名優先使用藥物的通用名，避免使用商品名或別名。劑量準確過敏史標注記錄藥物的劑量、濃度和用藥途徑，如口服、靜脈注射等。對患者過敏的藥物，在記錄時需特別標注。123病情及治療描述病情觀察詳細記錄患者的生命體征、病情變化及癥狀，如體溫、血壓、心率等。030201治療措施記錄采取的治療措施，包括藥物治療、護理操作、康復訓練等。效果評估對治療措施的效果進行評估，記錄患者的響應和病情變化。04記錄頻次與小結PART記錄時間間隔對于病情極其危重的患者，需要隨時記錄護理情況及病情變化。實時記錄對于病情相對穩定但仍需密切關注的患者，需每小時記錄一次護理情況。按小時記錄根據患者病情和醫囑要求，靈活調整記錄頻次，確保患者安全。按需記錄病危病重患者小結病情概述簡要總結患者當前病情，包括主要癥狀、體征和實驗室檢查等。護理措施詳細記錄已采取的護理措施，如藥物治療、生命體征監測、飲食調整等。效果評價對患者病情和護理措施的效果進行簡要評價，提出下一步護理計劃。針對性根據患者病情和實際需求，制定個性化的護理計劃。連續性護理計劃應具有連續性，涵蓋患者整個住院期間的護理需求。實用性護理計劃應具有可操作性，便于護士執行和記錄。評估與調整定期評估護理計劃的有效性，根據患者病情變化及時調整護理計劃。護理計劃書寫05出入水量記錄PART包括飲食、飲水、輸液、輸血等，記錄每次攝入的量及總量。攝入量記錄攝入量類型記錄每次攝入的時間，以便統計和計算。攝入量時間統一使用毫升（ml）或升（L）為單位，便于記錄和計算。攝入量單位排出量記錄排出量類型包括尿液、糞便、嘔吐物、汗液等，記錄每次排出的量及總量。排出量時間排出量單位記錄每次排出的時間，以便統計和計算。同樣使用毫升（ml）或升（L）為單位，保持與攝入量單位一致。123出入水量平衡攝入量與排出量平衡保持攝入量與排出量的平衡，確保患者不出現脫水或水腫等情況。030201平衡計算方法攝入量減去排出量，得到出入水量平衡值，若為正數則表明體內水量增加，若為負數則表明體內水量減少。平衡監測定時統計出入水量并計算平衡值，及時發現問題并進行調整。06輸血護理記錄PART醫囑核對核對醫囑上的輸血時間、劑量、成分等信息，確保無誤。輸血前核對01輸血申請單核對核對輸血申請單上的患者信息、血型、交叉配血結果等，確保與醫囑一致。02血液制品核對核對血液制品的編號、血型、有效期等信息，確保血液制品的完整性和安全性。03患者信息核對核對患者信息，包括姓名、性別、年齡、住院號等，確保輸血對象正確。04輸血過程記錄輸血開始時間記錄輸血開始的確切時間。02040301輸血反應密切觀察患者輸血過程中的反應，如發熱、寒戰、皮疹等，及時記錄并處理。輸血速度記錄輸血的速度，以滴速或毫升/小時為單位，及時調整輸血速度。輸血量記錄輸血的總量，確保與醫囑相符。輸血后處理輸血結束時間記錄輸血結束的確切時間。輸血效果評估評估輸血后患者的生命體征、血紅蛋白水平等指標，判斷輸血效果。輸血反應記錄記錄輸血后發生的任何反應，包括時間、癥狀、處理措施等，以備后續參考。輸血后醫囑處理根據輸血后患者的情況，調整醫囑，記錄輸血后的治療計劃和注意事項。07專科護理特點PART記錄患者的神志、瞳孔、肌力、肌張力、抽搐等神經系統表現及用藥情況。記錄患者的心率、心律、血壓、尿量等循環系統表現及藥物反應。記錄患者的呼吸頻率、節律、深淺度、呼吸音等呼吸系統表現及輔助呼吸情況。記錄患者的食欲、嘔吐物、排泄物性狀及腹部體征等消化系統表現。各專科記錄要點神經科心血管內科呼吸內科消化內科專科操作記錄神經科記錄神經阻滯、腰椎穿刺等特殊操作的名稱、時間、部位及患者反應。心血管內科記錄心臟介入、起搏器植入等操作名稱、時間、步驟及患者生命體征變化。呼吸內科記錄氣管插管、氣管切開、呼吸機輔助呼吸等操作的時間、參數設置及調整情況。消化內科記錄胃腸鏡、內鏡下治療等特殊操作的名稱、時間、部位及患者反應。神經科呼吸內科心血管內科消化內科密切觀察患者神志、瞳孔、肌力等變化，及時發現腦疝、顱內壓增高等危急情況。觀察患者呼吸頻率、節律、深淺度等變化，及時發現呼吸困難、呼吸衰竭等危重情況。監測患者心率、心律、血壓等生命體征，預防心力衰竭、心律失常等并發癥。注意患者腹部體征、嘔吐物及排泄物性狀，及時發現消化道出血、腸梗阻等嚴重并發癥。專科病情觀察08記錄工具與技巧PART實時記錄電子記錄系統可以實時記錄危重病人的護理信息，避免信息的遺漏和丟失。電子記錄系統01數據共享電子記錄系統可以實現數據共享，便于醫護人員快速了解病人的護理情況。02安全性高電子記錄系統可以設置權限，保護病人隱私和信息安全。03數據分析電子記錄系統可以對護理數據進行統計分析，為改進護理質量提供依據。04準確記錄詳盡記錄整潔有序標準化記錄手工記錄時要確保字跡清晰、內容準確，避免出現模糊或歧義。手工記錄應盡可能詳細，包括病人的生命體征、病情變化、護理措施等。手工記錄應保持整潔有序，方便醫護人員查閱和追蹤病人的護理過程。手工記錄應遵循一定的標準和格式，確保信息的一致性和可比較性。手工記錄技巧記錄審核與質量控制審核制度建立嚴格的記錄審核制度，確保記錄內容的真實性、準確性和完整性。定期質控定期對危重護理記錄進行質控，及時發現問題并進行改進。培訓與教育加強醫護人員的培訓和教育，提高記錄意識和記錄水平。獎懲機制建立獎懲機制，對記錄優秀的醫護人員進行表彰和獎勵，對記錄不合格的給予懲罰。09法律與倫理考慮PART法律憑證記錄患者病情、護理措施和效果，為醫學研究和教育提供證明。醫學證明醫療責任準確、完整的記錄可作為醫護人員履行醫療責任的依據。危重護理記錄作為醫療文件，具有法律憑證的作用，可用于解決醫療糾紛或法律訴訟。記錄的法律效力患者隱私保護保密原則確保患者個人信息和醫療記錄的隱私，只在授權范圍內進行共享。信息安全采取安全措施，防止患者信息丟失、被盜或篡改。知情同意在記錄患者信息前，應獲得患者的知情同意，告知其記錄的目的、內容和范圍。尊重患者自主權尊重患者的意愿和選擇，包括治療方案、護理措施等。倫理問題處理公正性在記錄中保持客觀、中立，不偏袒任何一方，確保記錄的公正性。責任感醫護人員應對自己的記錄負責，確保其準確性、完整性和真實性。10案例分析與實踐PART病例一患者，男，因急性心肌梗塞入院。護士記錄患者入院時的生命體征、護理措施及病情變化，包括心率、血壓、呼吸等指標，及時發現患者心律失常并及時處理，記錄救治經過及效果，為醫生提供重要參考信息。病例二患者，女，因腦出血導致癱瘓。護士在記錄中詳細描述了患者的皮膚狀況、翻身情況、口腔護理等內容，并總結了預防壓瘡、尿路感染等并發癥的護理經驗，為患者康復提供了有力保障。成功記錄案例記錄錯誤分析病例一記錄過于簡略，未詳細反映患者病情變化及護理措施，導致醫生無法準確判斷病情。病例二記錄中存在主觀臆斷，未客觀記錄患者實際狀況，導致在后續護理中出現問題。病例三記錄時間不準確，與實際情況有較大出入，影響醫