匯報人：XXX指導老師：XXX工作單位：XXX及原因分析-護理個案報告呼吸衰竭患者的護理措施一例1、病例摘要2、護理問題及措施4、護理經驗與教訓3、護理重點及護理難點目錄一般資料姓名：XXX,老年男性，XX歲，病案號：20XXXXXXXX確診為“肺部感染”于20XX年XX月XX日入院診斷：1、中醫：咳嗽病2、西醫;Ⅰ型呼吸衰竭；肺部感染；心功能不全；腦梗塞；帕金森病；

入院查體：T36.5℃，P75次/分，R26次/分，BP123/82mmHg，SPO292%神志清，精神萎，兩下肺叩診濁音，呼吸音低，可聞及濕性啰音，咳嗽咳痰，腹軟，無壓痛，雙下肢無明顯水腫心理：社會、經濟支持良好治療：抗感染，化痰，平喘，呼吸機輔助呼吸，抑酸護胃，維持水電解質等Braden壓瘡評分12分，跌倒/墜床評分為2分一般情況：神志清，精神萎，體型一般，咳嗽咳痰，不能自主咳出，長期臥床，面色少華皮膚無破損二便暢心理社會支持：良好既往史：腦梗塞病史10余年，遺留左側肢體癱瘓，長期臥床，有“帕金森”病史5年余帶入導管：胃管44cm尿管20cm，PICC長度41cm外露5cm護理評估咳嗽咳痰，痰難咯出，吸出白色粘痰80ml每日，呼吸急促，氣喘不適，口唇紫紺，面色少華，舌紅，苔黃膩，脈細滑，血氣分析示：PCO2：39.7PO2：59低氧血癥明確HB：8.8g/d1g中度貧血明確氣喘癥狀改善，凝血五項示：D-二聚體升高大便次數多質稀,Na+：123mmol/L低鈉血癥明確咳嗽咳痰加重，呼吸急促BP75/31R:40

HR:68

Spo2：81%。加強抗感染力度告病重，予多巴胺提升血壓仍不能糾正，加用阿拉明泵入，后患者出現呼吸淺促，脈氧下降，立即提升吸氧濃度，吸痰數次，急查血氣：pco2：102.4mmhgPO2：47mmhg，患者二氧化碳潴留嚴重，需氣管插管有創呼吸機輔助呼吸，征得家屬同意下，緊急請麻醉科進行氣管插管，在呼吸機輔助呼吸下Spo2：90%BP：90/40惡寒發熱，氣管導管內可吸出白粘痰，大便次數多，

考慮感染引起神志不清，嗜睡，血壓低，目前予去甲腎上腺素聯合多巴酚丁胺控制血壓治療經過202X年XX月XX日202X年XX月XX日202X年XX月XX日202X年XX月XX日患者今日今日氣管插管滿療程，予拔出導管。即刻出現Spo2下降，立即給予無創呼吸機輔助呼吸，建議氣管切開，患者家屬拒絕，只予無創呼吸機輔助呼吸考慮患者痰量多，建議氣管切開，家屬拒絕。再次予氣管插管患者神志欠清，嗜睡，氣管導管內可吸出黃膿痰，小便少，考慮長期使用去甲腎對腎臟損害有關，予速尿利尿，今日出現血壓低至44/27mmhg，予輸注血漿200ml，予多巴胺，阿拉明升壓患者神志欠清，嗜睡，氣管導管內吸出黃膿痰，二便未見異常，查房示：血壓低，目前需大劑量多巴胺聯合阿拉明升壓，告知家屬病情危重，家屬給予理解治療經過202X年XX月XX日202X年XX月XX日202X年XX月XX日202X年XX月XX日患者于3：40出現脈氧測不出，查體：脈氧0，血壓0，呼吸機輔助呼吸中，考慮多臟器衰竭，呼吸衰竭。心跳驟停，循環衰竭，立即予：腎上腺素，阿托品，平衡液，去甲腎上腺素，多巴胺等治療維持血壓心跳，04：10經治療患者血壓：70/50mmhg脈氧測不出，心率24次/分，告知患者家屬病情危重，預后極差，家屬表示理解，自動出院治療經過202X年XX月XX日護理診斷氣體交換受損清理呼吸道無效皮膚完整性受損呼吸機相關性肺炎有導管滑脫的風險相關因素氣體交換受損清理呼吸道無效皮膚完整性受損呼吸機相關性肺炎有導管滑脫的風險氣體交換受損相關因素呼吸道的分泌物過多肺部感染CO2潴留保持病室空氣清新、溫濕度適宜協助病人排痰氧療/呼吸機輔助呼吸病情觀察遵醫囑抗炎祛痰治療給予機械排痰護理預期目標病人脈氧90%以上病人呼吸道通暢咳嗽咳痰未減少評價清理呼吸道無效相關因素反復感染痰液多而粘稠，無法自主咳出咳嗽無力保持病室空氣清新、溫濕度適宜臥床休息濕化呼吸道促進排痰遵醫囑給藥護理預期目標患者氣道通暢分泌物減少或清除患者痰液質稀機械吸痰需求次數有所減少但不能自主咳痰評價皮膚完整性受損相關因素長期臥床營養差藥物作用據壓瘡風險分值制定護理計劃加強鼻飼營養（五度）患者佩戴呼吸機面罩期間注意觀察面部皮膚告知家屬刺激性藥物使用注意事項護理預期目標患者在院期間皮膚完整無破損患者面部出現5*5的壓瘡防壓瘡護理措施有待加強評價呼吸機相關性肺炎相關因素高齡、基礎病多氣管插管不能自主咳痰嚴格執行手衛生、無菌操作加強口腔護理、氣道濕化抬高床頭（30~45°）采用密閉式吸痰管呼吸機管路每周更換一次護理預期目標使用無創呼吸機后未出現呼吸機相關性肺炎患者發生呼吸機相關性肺炎評價有導管滑脫的風險相關因素管道多患者躁動妥善固定導管約束保護，必要時使用鎮靜劑及時評估危險因素，做好預防床頭接班，加強巡視護理預期目標患者管道在位并通暢PICC導管外移5cm評價護理重點123保持呼吸道通暢防止壓瘡防導管滑脫保持呼吸道通暢肺部感染呼吸道分泌物較多不能自主咳痰長期臥床原因環境清潔、溫濕度適宜及時清除呼吸道分泌物濕化和霧化療法機械吸痰翻身拍背對策及預防措施防壓瘡壓瘡風險性評估使用無創呼吸機前對家屬做好宣教面罩每隔4h放松一次，根據情況可做局部按摩以能容納1-2個手指為宜不要過緊做好皮膚護理，使用減壓敷料給患者帶全面口罩加強病情觀察對于壓痕明顯且皮膚發紅時，可用金霉素眼膏涂抹，定時換藥對策及預防措施面部消瘦長時間佩戴呼吸機面罩宣教不到位未采取預防措施原因防導管滑脫避免敷貼潮濕，潮濕后及時更換患者出現躁動不安時，做好約束，必要時使用鎮靜劑做好導管滑脫風險評估，向家屬強調注意事項加強巡視、床頭交接對策及預防措施患者出汗置敷貼潮濕松動患者躁動不安宣教力度不夠巡視不到位患者神智不清原因護理難點呼吸機相關性肺炎護理難點-呼吸機相關性肺炎發熱、呼吸道膿性分泌物肺部聞及濕羅音X線檢查：顯示肺部有浸潤性陰影痰培養分離到病原菌白細胞計數增高臨床表現指機械通氣48h后或停用機械通氣、人工氣道后48h內出現的肺炎VAP護理難點-呼吸機相關性肺炎在VAP的防治中護理工作起到了相當的作用！護理工作做得好，在很大程度減少VAP發生！呼吸道防御功能受損呼吸機管路的污染無菌操作不嚴格機械通氣時間長高危因素VAP的預防抬高患者床頭30-45°鼻飼前抽吸胃內容物，判別胃內容物殘留情況，以免返流體位采用密閉式吸痰管定時吸痰每周更換呼吸機管路及時傾倒冷凝水，避免流入氣道濕化、口腔護理氣道管理嚴格遵守手衛生吸痰先吸氣管插管內，再吸口鼻處，采用密閉式吸痰管定時抽吸氣道分泌物無菌原則預防VAP-護理中的不足無菌觀念不強呼吸機相關性肺炎的概念模糊護理經驗血管活性藥物血管活性藥物是搶救危重癥患者的必備藥物，有些患者對血管活性藥物特別敏感，極微量速度的改變或短時間的中斷，即可引起血壓。心率的波動，不可避免要對藥物進行更換。單泵更換藥液的方法護士配置好藥物，取下泵完的注射器，更換新的藥液再排氣，再進行更換，該方法簡單，但是會出現藥液中斷，患者血壓心率會有明顯波動。雙泵更換藥液的方法備雙注射泵，兩個注射泵藥液替換泵人，兩條延長管，用三通控制，輸入時只開通三通一個通路，接備用泵三通開關關閉，待原藥液即將輸完時，將提前配置好的裝有藥液的注射器安裝在備用泵上，排氣，調至速度，開啟新配置藥液的三通，5-10秒后（注射泵運轉時間），確定備用泵上藥液正準備