真菌感染治療方案真菌感染的臨床重要性抗真菌治療的基本原則引言150萬年死亡病例全球統計數據10億表淺感染患者全球年發病人數25%重癥感染死亡率真菌的基本結構細胞質含線粒體和核糖體細胞膜含麥角固醇細胞壁人類致病真菌的分類酵母菌單細胞圓形或卵圓形如白色念珠菌絲狀真菌多細胞菌絲體如曲霉菌二型性真菌可在不同環境轉換形態如組織胞漿菌真菌病的分類淺部真菌病侵犯皮膚、毛發和指甲皮下組織真菌病侵犯皮下組織和淋巴管系統性真菌病侵犯內臟器官淺部真菌病概述皮膚癬體癬、股癬、頭癬紅斑、鱗屑、瘙癢甲癬指甲增厚、變形甲板下碎屑堆積念珠菌病口腔、陰道黏膜感染白色假膜、紅斑皮下組織真菌病概述孢子絲菌病皮下硬結、膿腫和竇道慢性進行性感染常因外傷接種著色真菌病皮膚暗褐色斑塊常見于熱帶地區進展緩慢系統性真菌病概述隱球菌病腦膜炎最常見免疫缺陷人群高風險曲霉病肺部感染為主可播散至多個器官球孢子菌病吸入孢子后感染風土病真菌感染的流行病學皮膚癬念珠菌病隱球菌病曲霉病其他真菌感染的危險因素免疫功能低下HIV感染、器官移植、惡性腫瘤廣譜抗生素使用破壞正常菌群平衡侵入性醫療操作中心靜脈導管、機械通氣極端年齡新生兒和老年人真菌感染的癥狀學感染類型常見癥狀特殊人群表現皮膚真菌感染瘙癢、脫屑、紅斑兒童可出現膿皰肺部真菌感染咳嗽、胸痛、咯血免疫缺陷者癥狀不典型念珠菌血癥發熱、寒戰老年人可無發熱隱球菌腦膜炎頭痛、發熱、意識障礙HIV患者癥狀可不明顯真菌感染的診斷方法（一）直接鏡檢KOH溶解組織10-20%氫氧化鉀制劑直接觀察菌絲或孢子快速、簡便培養沙氏瓊脂培養基25-30℃恒溫培養觀察菌落特征確定真菌種類真菌感染的診斷方法（二）抗原檢測隱球菌莢膜多糖抗原抗體檢測球孢子菌抗體PCR檢測擴增特異DNA序列β-D葡聚糖檢測真菌感染標志物真菌感染的診斷方法（三）1組織病理學檢查PAS染色和墨汁染色2胸部CT掃描空洞、結節、磨玻璃影3頭顱MRI隱球菌腦膜炎特征性表現4支氣管鏡檢查肺部真菌感染活檢真菌感染的實驗室診斷標準確診標準無菌部位培養陽性組織病理證實特異性抗原陽性疑似標準臨床表現符合影像學特征性改變β-D葡聚糖升高排除標準癥狀有其他明確原因抗原抗體檢測陰性抗真菌治療無效抗真菌藥物概述細胞壁合成抑制劑棘白菌素類細胞膜干擾劑多烯類和唑類核酸合成抑制劑氟胞嘧啶3蛋白質合成抑制劑烯丙胺類4多烯類抗真菌藥物制劑種類特點適應癥普通兩性霉素B腎毒性高重癥系統性真菌病脂質體兩性霉素B腎毒性低侵襲性曲霉病脂質復合物兩性霉素B不良反應較少隱球菌腦膜炎膠體分散體兩性霉素B輸注反應輕念珠菌血癥唑類抗真菌藥物（一）氟康唑水溶性好腦脊液滲透率高口服生物利用度>90%半衰期30小時主要用于念珠菌感染伊曲康唑脂溶性強腦脊液滲透率低需酸性環境吸收半衰期35小時主要用于皮膚癬菌病唑類抗真菌藥物（二）伏立康唑廣譜抗真菌活性良好組織分布肝臟CYP450代謝視覺不良反應常見曲霉病一線藥物泊沙康唑最廣譜唑類藥物需與食物同服預防真菌感染有效對耐藥菌株有活性已有口服緩釋片烯丙胺類抗真菌藥物特比萘芬口服片劑250mg/次，每日1次外用制劑乳膏、凝膠，每日1-2次適應癥皮膚癬、甲癬療程甲癬6-12周，皮膚癬2-4周棘白菌素類抗真菌藥物卡泊芬凈首劑70mg，維持50mg/日米卡芬凈100-150mg/日靜脈滴注阿尼芬凈首劑200mg，維持100mg/日適應癥念珠菌血癥和侵襲性念珠菌病其他抗真菌藥物氟胞嘧啶口服吸收良好腦脊液滲透率高骨髓抑制常與兩性霉素B聯用用于隱球菌腦膜炎格里斯福韋口服吸收受脂肪影響選擇性在角質層濃集光敏反應肝酶誘導作用用于皮膚癬和甲癬抗真菌藥物的聯合應用抗真菌藥物的不良反應肝毒性唑類和棘白菌素常見腎毒性兩性霉素B最嚴重藥物相互作用唑類抑制CYP450酶系視覺異常伏立康唑特有抗真菌藥物的耐藥性外排泵過表達降低細胞內藥物濃度靶點突變改變藥物結合位點代謝酶過表達加速藥物降解生物膜形成物理屏障阻止藥物接觸淺部真菌感染的治療原則局部用藥首選治療方式酮康唑、咪康唑乳膏每日1-2次涂抹全身用藥指征廣泛感染局部治療無效免疫功能低下療程皮膚癬：局部2-4周甲癬：全身3-6個月治愈后鞏固2周皮膚癬的治療方案感染部位常用藥物療程體癬特比萘芬乳膏2-4周股癬咪康唑乳膏2-4周頭癬伊曲康唑口服4-6周手足癬特比萘芬口服2-6周甲癬的治療方案局部治療阿莫羅芬甲油環吡酮胺溶液全身治療特比萘芬250mg/日伊曲康唑200mg/日物理治療激光光動力療法聯合治療去除感染甲板局部+口服藥物念珠菌病的治療方案口腔念珠菌病制霉菌素含漱液氟康唑100mg/日口服，7-14天復發：氟康唑150mg/周，預防6個月HIV患者：伊曲康唑口服液陰道念珠菌病克霉唑陰道栓劑氟康唑150mg單劑口服復發：氟康唑150mg/周，預防6個月妊娠：僅用局部藥物皮下組織真菌病的治療原則手術切除早期局限性病變藥物治療伊曲康唑為首選聯合治療手術+藥物療效最佳孢子絲菌病的治療方案200mg伊曲康唑劑量每日口服3-6療程月90%治愈率標準療程后著色真菌病的治療方案伊曲康唑200-400mg/日，6-12個月局部熱療42-45℃，30分鐘/次手術切除小面積早期病變液氮冷凍輔助治療方法系統性真菌病的治療原則及時治療確診后立即開始早期診斷降低死亡率個體化方案基于病原體和患者情況隱球菌病的治療方案（一）誘導期兩性霉素B+氟胞嘧啶，2周鞏固期氟康唑400mg/日，8周維持期氟康唑200mg/日，6-12個月隱球菌病的治療方案（二）HIV患者抗病毒治療維持治療至CD4>100/μL免疫重建綜合征器官移植患者減少免疫抑制劑考慮藥物相互作用維持治療至少12個月顱內壓增高腰椎穿刺引流腦室外引流腰大池分流術曲霉病的治療方案（一）診斷支氣管鏡活檢和培養首選藥物伏立康唑6mg/kg，每12小時一次替代藥物脂質體兩性霉素B3-5mg/kg/日療程至少6-12周曲霉病的治療方案（二）過敏性支氣管肺曲霉病糖皮質激素潑尼松起始劑量0.5mg/kg/日伊曲康唑200mg，每日2次抗哮喘治療曲霉菌瘤手術切除無癥狀可觀察伏立康唑預防出血支氣管動脈栓塞止血球孢子菌病的治療方案輕癥患者氟康唑400mg/日，3-6個月腦膜炎氟康唑800-1000mg/日，終身妊娠患者兩性霉素B，避免唑類骨關節感染伊曲康唑，至少12個月毛霉菌病的治療方案手術治療廣泛清創切除壞死組織藥物治療脂質體兩性霉素B5-10mg/kg/日基礎疾病控制糖尿病、酮癥酸中毒等免疫功能改善減少免疫抑制劑肺部真菌感染的治療原則曲霉菌隱球菌球孢子菌組織胞漿菌其他血流感染真菌病的治療原則導管相關拔除血管導管棘白菌素類首選非導管相關氟康唑或棘白菌素根據菌種調整眼底檢查排除眼內播散影響治療時長療程血培養轉陰后至少14天有并發癥需延長中樞神經系統真菌感染的治療原則骨關節真菌感染的治療原則手術清創去除感染骨組織抗真菌治療伊曲康唑或伏立康唑2局部治療骨水泥載藥填充長期隨訪療程6-12個月眼部真菌感染的治療原則局部用藥那他霉素眼藥水伏立康唑眼藥水每小時一次逐漸減量全身用藥伏立康唑口服氟康唑靜脈注射根據病原體選擇療程4-6周玻璃體注射兩性霉素B伏立康唑重癥內眼炎玻璃體切除術特殊人群真菌感染的治療（一）特殊人群真菌感染的治療（二）孕婦避免唑類藥物兩性霉素B相對安全局部制劑優先克霉唑陰道栓劑關注胎兒發育老年人減少劑量肝腎功能監測關注藥物相互作用定期評估療效隨訪時間延長免疫功能低下患者的真菌感染治療患者類型常見感染治療特點HIV/AIDS隱球菌腦膜炎、肺孢子菌肺炎長期預防、抗病毒聯合器官移植念珠菌感染、曲霉病調整免疫抑制劑、藥物相互作用血液腫瘤侵襲性曲霉病、念珠菌血癥中性粒細胞恢復前積極治療血液系統疾病患者的真菌感染治療中性粒細胞減少癥伏立康唑或棘白菌素預防造血干細胞移植氟康唑預防念珠菌急性白血病經驗性抗真菌治療ICU患者的真菌感染治療風險評估APACHEII評分檢測β-D葡聚糖和培養經驗性治療棘白菌素類首選目標治療根據病原菌調整真菌感染的預防策略（一）環境控制HEPA過濾系統建筑工地隔離減少孢子播散水源監測預防水媒性感染表面消毒高級別消毒劑真菌感染的預防策略（二）造血干細胞移植氟康唑或泊沙康唑急性粒細胞白血病泊沙康唑口服液3實體器官移植肝移植：棘白菌素類HIV患者CD4<100：氟康唑抗真菌藥物的合理使用目標性治療明確病原菌后2經驗性治療臨床高度懷疑時預防性治療高危人群感染前真菌感染的治療評估真菌感染的隨訪管理1治療完成時臨床評估微生物學檢查21個月肝腎功能監測藥物相互作用評估33個月復查影像學評估預后46-12個月長期并發癥監測免疫功能評估真菌感染相關并發癥的處理器官功能損害肝功能不全腎功能不全調整藥物劑量和種類藥物相關不良反應過敏反應電解質紊亂癥狀性處理免疫重建綜合征糖皮質激素抗炎治療維持抗真菌治療真菌感染治療的新進展1新型唑類isavuconazole和ravuconazole2烯醇酶抑制劑AR-12和VT-11613免疫調節治療干擾素和集落刺激因子4抗真菌單克隆抗體靶向曲霉菌和隱球菌真菌感染診治中的常見問題診斷困難非特異癥狀延遲治療錯過最佳時機藥物毒性肝腎功能損害3耐藥出現治療失敗真菌感染防控的質量管理監測真菌感染發病率抗真菌藥物