門診醫保統籌管理制度?總則目的為加強門診醫保統籌管理，規范醫療服務行為，保障參保人員門診醫療權益，確保醫保基金合理使用，依據國家及地方有關醫療保險政策法規，結合本門診實際情況，制定本制度。適用范圍本制度適用于本門診全體醫護人員、醫保管理人員以及與門診醫保業務相關的其他工作人員，同時適用于在本門診就診并享受醫保統籌待遇的參保人員。基本原則1.合規性原則：嚴格遵守國家及地方醫保政策法規，規范醫療服務行為，確保醫保業務合法合規開展。2.保障權益原則：以保障參保人員門診醫療權益為出發點，提供優質、高效、合理的醫療服務，確保參保人員能夠享受應有的醫保待遇。3.基金安全原則：加強醫保基金管理，防止基金浪費和違規使用，確保醫保基金安全、有效運行。4.信息準確原則：準確記錄和傳遞參保人員的醫保信息，保證醫保報銷數據的真實性、完整性和準確性。醫保管理組織與職責醫保管理領導小組成立以門診負責人為組長，各相關科室主任為成員的醫保管理領導小組。其主要職責包括：1.全面負責門診醫保統籌管理工作，貫徹執行國家及地方醫保政策法規。2.制定和完善門診醫保管理制度、工作流程，并監督實施。3.定期召開醫保工作會議，研究解決醫保工作中存在的問題。4.協調處理醫保投訴、糾紛等事宜，維護參保人員和醫保基金的合法權益。醫保管理辦公室醫保管理辦公室設在門診辦公室，負責醫保日常管理工作。其主要職責包括：1.負責與當地醫保經辦機構的溝通協調，及時了解醫保政策動態，并傳達給相關科室和人員。2.組織開展醫保政策培訓，提高醫護人員和相關工作人員的醫保政策水平和業務能力。3.審核醫保報銷單據，確保報銷信息準確無誤，及時結算醫保費用。4.對醫保醫療服務質量進行監督檢查，發現問題及時督促整改。5.負責醫保信息系統的維護和管理，確保醫保信息安全。6.統計分析醫保數據，定期向上級部門和醫保管理領導小組匯報醫保工作情況。臨床科室醫保管理職責1.各臨床科室主任為本科室醫保管理第一責任人，負責組織本科室人員學習醫保政策法規，規范醫療服務行為。2.指導本科室醫護人員正確使用醫保目錄范圍內的藥品、診療項目和醫療服務設施，嚴格掌握醫保報銷政策。3.督促本科室醫護人員及時、準確地書寫醫療文書，確保醫保報銷資料完整、規范。4.配合醫保管理辦公室做好醫保報銷審核、醫保服務質量檢查等工作，對檢查中發現的問題及時整改。醫保服務管理醫保服務協議管理1.門診應與當地醫保經辦機構簽訂醫保服務協議，明確雙方的權利和義務。2.嚴格按照醫保服務協議的要求，提供醫療服務，履行協議約定的各項責任。3.定期對醫保服務協議的執行情況進行自查自糾，發現問題及時整改，確保協議的有效履行。醫保就醫流程1.掛號：參保人員持醫保憑證到掛號窗口掛號，掛號人員應認真核對參保人員身份信息和醫保狀態，確保掛號信息準確無誤。2.就診：參保人員到相應科室就診，醫生應認真詢問病史，進行必要的檢查和診斷，嚴格按照醫保政策規定合理用藥、合理診療。在診療過程中，醫生應向參保人員告知醫保報銷政策和注意事項。3.繳費：參保人員就診結束后，到收費窗口繳費。收費人員應按照醫保報銷政策，準確計算醫保報銷金額和個人自付金額，并向參保人員說明。4.報銷：參保人員持繳費憑證、醫療發票、費用清單、病歷等資料到醫保報銷窗口辦理報銷手續。醫保管理人員應認真審核報銷資料，對符合醫保報銷規定的，及時給予報銷；對不符合規定的，應向參保人員說明原因。醫保目錄管理1.嚴格執行國家及地方醫保藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄，確保醫保目錄內藥品、診療項目和醫療服務設施的合理使用。2.定期對醫保目錄進行更新培訓，使醫護人員及時了解醫保目錄的變化情況，準確掌握醫保報銷范圍。3.加強對醫保目錄外藥品、診療項目和醫療服務設施的管理，確需使用的，應事先征得參保人員或其家屬同意，并履行告知義務。醫保醫療服務質量控制1.建立健全醫保醫療服務質量考核評價機制，定期對各臨床科室的醫保醫療服務質量進行考核評價。2.考核評價內容包括醫保政策執行情況、醫療服務質量、醫療費用控制、醫保信息管理等方面。3.對考核評價結果進行通報，對存在問題的科室和個人進行督促整改，并將考核評價結果與科室和個人的績效掛鉤。醫保費用結算與管理醫保費用結算1.門診應按照當地醫保經辦機構規定的結算周期和方式，及時與醫保經辦機構進行醫保費用結算。2.結算時，應提供真實、準確、完整的醫保報銷資料，包括醫療發票、費用清單、病歷、醫保報銷結算單等。3.醫保經辦機構對門診提交的結算資料進行審核，審核通過后，按照規定的醫保報銷比例和結算方式進行費用結算。醫保費用審核1.醫保管理辦公室負責對醫保報銷單據進行初審，確保報銷資料齊全、真實、準確，報銷項目符合醫保政策規定。2.初審合格的報銷單據提交給醫保經辦機構進行復審。對于醫保經辦機構提出的審核意見，門診應認真核實，及時整改。3.加強對醫保費用審核工作的管理，建立審核記錄和檔案，定期對審核情況進行分析總結，不斷提高審核質量。醫保費用監控與分析1.利用醫保信息系統對醫保費用進行實時監控，及時發現費用異常情況，并進行調查處理。2.定期對醫保費用進行統計分析，包括費用構成、報銷比例、次均費用、病種費用等方面，掌握醫保費用動態變化情況。3.根據醫保費用監控和分析結果，制定合理的費用控制措施，加強醫保費用管理，確保醫保基金合理使用。醫保欠費管理1.加強對醫保欠費的管理，及時催收醫保欠費。對于長期欠費的參保人員，應采取有效措施進行催繳。2.分析醫保欠費原因，針對不同原因采取相應的解決措施，如加強醫保政策宣傳、優化結算流程、完善費用管理等，減少醫保欠費的發生。醫保信息管理醫保信息系統建設與維護1.按照醫保經辦機構的要求，建立和完善醫保信息系統，確保醫保信息系統與醫保經辦機構信息系統的互聯互通。2.加強醫保信息系統的日常維護和管理，定期對系統進行檢查、升級和備份，確保系統安全穩定運行。3.保障醫保信息系統數據的準確性、完整性和及時性，嚴禁擅自修改、刪除醫保信息系統數據。醫保信息安全管理1.建立健全醫保信息安全管理制度，加強對醫保信息系統操作人員的安全培訓，提高信息安全意識。2.采取必要的安全防護措施，如防火墻、入侵檢測、數據加密等，防止醫保信息泄露、篡改和丟失。3.嚴格控制醫保信息系統的訪問權限，對不同崗位的操作人員設置不同的操作權限，確保信息系統安全。醫保信息查詢與統計1.為參保人員提供醫保信息查詢服務，包括醫保個人賬戶余額、交易明細、報銷記錄等。參保人員可通過醫保信息系統自助查詢終端、門診窗口等方式進行查詢。2.按照醫保經辦機構的要求，定期生成醫保統計報表，及時、準確地報送醫保信息。統計報表應包括門診人次、醫保費用、報銷比例、病種費用等方面的數據。醫保監督檢查與違規處理醫保監督檢查1.醫保管理領導小組定期組織對門診醫保工作進行監督檢查，檢查內容包括醫保政策執行情況、醫療服務質量、醫保費用結算、醫保信息管理等方面。2.醫保管理辦公室負責日常醫保監督檢查工作，對發現的問題及時進行記錄和反饋，并督促相關科室和人員進行整改。3.接受醫保經辦機構和其他相關部門的監督檢查，積極配合檢查工作，如實提供有關資料和情況。違規行為界定1.下列行為屬于醫保違規行為：掛床住院、分解住院等騙取醫保基金行為。偽造、變造醫療文書、票據等騙取醫保報銷行為。超醫保目錄范圍用藥、診療、收費等行為。串換藥品、診療項目、醫療服務設施等騙取醫保基金行為。虛記、多記醫療費用等行為。其他違反醫保政策法規的行為。違規處理措施1.對于發現的醫保違規行為，按照情節輕重給予相應的處理：情節較輕的，給予警告、批評教育，并責令限期整改。情節較重的，暫停相關科室或人員的醫保服務資格，進行專項整頓，并追回違規騙取的醫保基金。情節嚴重的，解除醫保服務協議，并依法追究相關人員的責任。2.建立醫保違規行為記錄檔案，對違規科室和人員的違規行為進行記錄，并作為醫保服務考核評價的重要依據。醫保政策宣傳與培訓醫保政策宣傳1.通過門診宣傳欄、電子顯示屏、宣傳手冊等多種形式，向參保人員宣傳醫保政策法規、醫保就醫流程、醫保報銷范圍等內容，提高參保人員的醫保政策知曉率。2.利用門診候診時間、健康講座等機會，向參保人員進行醫保政策宣傳和解讀，解答參保人員的疑問。醫保培訓1.定期組織醫護人員和相關工作人員參加醫保政策培訓，培訓內容包括醫保政策法規、醫保服務協