門診合規(guī)費用管理制度?總則目的為加強門診費用管理，確保費用支出的合規(guī)性、合理性與透明度，保障門診業(yè)務的正常開展，特制定本制度。適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構內(nèi)所有門診科室及相關工作人員在費用核算、報銷、控制等方面的管理。基本原則1.合規(guī)性原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關政策以及醫(yī)保部門的規(guī)定，確保門診費用的收取與支出合法合規(guī)。2.準確性原則：費用記錄、核算準確無誤，保證財務數(shù)據(jù)真實可靠，為醫(yī)院管理決策提供準確依據(jù)。3.合理性原則：各項費用支出應符合醫(yī)療業(yè)務實際需求，杜絕不合理開支，提高資金使用效益。4.公開透明原則：費用信息應定期公開，接受內(nèi)部監(jiān)督和社會監(jiān)督，確保費用管理的透明度。門診費用分類及核算掛號費1.定義：患者為獲取門診就診資格而支付的費用。2.核算方式：按照不同的掛號級別（普通號、專家號等）進行分類核算，每日匯總掛號收入，與掛號系統(tǒng)記錄核對一致后，計入門診收入。診查費1.定義：醫(yī)生為患者提供診斷、檢查、治療建議等醫(yī)療服務所收取的費用。2.核算依據(jù)：根據(jù)醫(yī)生的職稱、診療項目等確定診查費標準，以實際發(fā)生的診查服務次數(shù)為核算依據(jù)，由收費系統(tǒng)自動記錄并匯總，定期與門診病歷等資料核對，確保診查費收取與實際服務相符。檢查費1.分類：包括各類實驗室檢查（如血常規(guī)、生化檢查等）、影像學檢查（如X光、CT、B超等）以及其他特殊檢查。2.核算要點：檢查項目收費按照物價部門核定的標準執(zhí)行。檢查科室在完成檢查后，及時將檢查結果錄入系統(tǒng)，并提交收費明細。財務部門根據(jù)收費明細與檢查申請單、檢查報告進行核對，確保檢查費收取準確。對于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的檢查項目，按照醫(yī)保政策規(guī)定進行結算。治療費1.涵蓋范圍：如注射、換藥、針灸、理療等治療項目。2.核算要求：治療科室應詳細記錄治療項目、治療時間、治療醫(yī)生等信息，收費人員依據(jù)治療記錄進行收費操作。定期對治療費進行統(tǒng)計分析，與治療科室工作量進行比對，檢查收費的準確性和合理性。藥品費1.分類：分為西藥費、中成藥費、中草藥費等。2.核算規(guī)定：藥房應嚴格按照藥品進價加成政策進行藥品銷售定價，并確保藥品價格準確錄入收費系統(tǒng)。每月對藥品銷售情況進行盤點，核對藥品收入與實際銷售數(shù)量、金額是否一致，同時分析藥品庫存周轉率等指標，控制藥品成本。對于醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，按照醫(yī)保報銷規(guī)定進行報銷結算。門診費用報銷管理醫(yī)保報銷1.報銷流程：患者就診時，收費人員應核對患者醫(yī)保身份信息，確保醫(yī)保報銷系統(tǒng)正常運行。醫(yī)生根據(jù)患者病情合理開具診療項目和藥品，對于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的項目，收費系統(tǒng)自動按照醫(yī)保報銷政策進行結算，患者只需支付個人自付部分費用。醫(yī)保部門定期與醫(yī)院進行費用結算，醫(yī)院應及時提供相關報銷明細和結算報表，確保醫(yī)保報銷款項準確到賬。2.報銷審核：醫(yī)院醫(yī)保管理部門負責對醫(yī)保報銷費用進行審核，檢查診療項目、藥品使用是否符合醫(yī)保目錄規(guī)定，報銷比例計算是否準確等。對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時與相關科室溝通核實，確保醫(yī)保報銷費用合規(guī)合理。公費醫(yī)療報銷1.報銷政策依據(jù)：按照當?shù)毓M醫(yī)療管理部門的規(guī)定執(zhí)行。2.報銷流程：患者持公費醫(yī)療證件就診，收費人員按照公費醫(yī)療報銷政策進行費用結算，記錄報銷相關信息。定期將公費醫(yī)療報銷明細報送至公費醫(yī)療管理部門，辦理報銷結算手續(xù)，確保公費醫(yī)療報銷款項及時到賬。商業(yè)保險報銷1.患者告知義務：患者就診時應主動告知工作人員其商業(yè)保險情況。2.醫(yī)院協(xié)助義務：醫(yī)院應協(xié)助患者整理報銷所需資料，如病歷、檢查報告、費用清單等，并提供必要的證明文件。3.報銷流程：患者自行向商業(yè)保險機構申請報銷，醫(yī)院可根據(jù)商業(yè)保險機構要求提供相關協(xié)助。商業(yè)保險報銷費用由患者與保險公司按照保險合同約定進行結算，與醫(yī)院費用管理無直接資金往來，但醫(yī)院應配合做好相關信息的核實工作。門診費用控制措施預算管理1.預算編制：財務部門結合門診歷史業(yè)務數(shù)據(jù)、業(yè)務發(fā)展規(guī)劃以及物價變動等因素，編制門診費用年度預算，明確各項費用的預算額度。2.預算執(zhí)行：各門診科室應嚴格按照預算控制費用支出，不得超預算開支。如因業(yè)務發(fā)展需要調(diào)整預算，應按照規(guī)定的程序進行申報和審批。3.預算監(jiān)控與分析：定期對門診費用預算執(zhí)行情況進行監(jiān)控，對比實際支出與預算額度的差異，分析原因并采取相應措施進行調(diào)整，確保預算目標的實現(xiàn)。成本控制1.藥品成本控制：加強藥品采購管理，通過集中采購、招標采購等方式，降低藥品采購成本。優(yōu)化藥品庫存管理，合理控制藥品庫存水平，減少庫存積壓和過期損失。開展藥品臨床使用監(jiān)測，促進合理用藥，降低藥品不合理使用導致的成本增加。2.醫(yī)療耗材成本控制：建立醫(yī)療耗材管理制度，規(guī)范耗材采購、使用、庫存管理等環(huán)節(jié)。嚴格控制高值耗材的使用，加強審批流程，確保耗材使用合理、必要。定期對醫(yī)療耗材成本進行分析，尋找成本控制的關鍵點，采取有效措施降低耗材成本。3.人力成本控制：合理配置門診人力資源，根據(jù)門診業(yè)務量和工作需求，科學安排人員崗位和工作時間，提高工作效率，避免人力浪費。費用審批1.審批流程：門診科室發(fā)生的各項費用支出，應按照規(guī)定填寫費用報銷審批單，注明費用事由、金額、支付方式等信息。費用報銷審批單依次經(jīng)科室負責人、財務審核人員、分管領導審批簽字后，方可報銷。對于金額較大的費用支出，需經(jīng)院長辦公會等集體決策程序審批。2.審批要點：科室負責人應審核費用支出的真實性、合理性和必要性，確保費用與業(yè)務實際相符。財務審核人員重點審核費用報銷憑證的合規(guī)性、完整性以及費用計算的準確性，對不符合規(guī)定的費用予以退回。分管領導和院長辦公會等審批人員應從醫(yī)院整體利益出發(fā)，綜合考慮費用支出對醫(yī)院運營的影響，做出審批決策。門診費用監(jiān)督與檢查內(nèi)部審計監(jiān)督1.審計計劃制定：醫(yī)院內(nèi)部審計部門定期制定門診費用審計計劃，明確審計范圍、內(nèi)容、重點和時間安排。2.審計實施：通過查閱財務憑證、收費記錄、門診病歷、檢查報告等資料，實地走訪門診科室，與相關人員談話等方式，對門診費用的合規(guī)性、合理性進行審計檢查。3.審計報告與整改：審計結束后，內(nèi)部審計部門出具審計報告，指出存在的問題并提出整改建議。相關部門和科室應按照審計報告要求及時進行整改，內(nèi)部審計部門對整改情況進行跟蹤檢查，確保問題得到徹底解決。醫(yī)保部門監(jiān)督1.日常檢查：醫(yī)保部門定期對醫(yī)院門診醫(yī)保費用報銷情況進行檢查，包括診療項目、藥品使用、收費標準等方面的合規(guī)性檢查。2.違規(guī)處理：對于醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題，醫(yī)院應按照醫(yī)保部門的要求進行整改，并接受相應的處罰，如拒付違規(guī)費用、暫停醫(yī)保服務等。同時，醫(yī)院內(nèi)部應追究相關責任人的責任，加強管理，防止類似問題再次發(fā)生。社會監(jiān)督1.信息公開：醫(yī)院通過官方網(wǎng)站、微信公眾號等渠道定期公開門診費用信息，包括收費項目、收費標準、醫(yī)保報銷政策等，接受社會公眾的監(jiān)督。2.投訴舉報處理：設立專門的投訴舉報渠道，受理患者及社會各界對門診費用方面的投訴舉報。對于投訴舉報事項，及時進行調(diào)查核實，如情況屬實，依法依規(guī)進行處理，并將處理結果反饋給投訴舉報人。門診費用相關人員職責門診科室醫(yī)生職責1.嚴格遵守醫(yī)療規(guī)范，合理診療，因病施治，確保醫(yī)療服務質(zhì)量，避免過度醫(yī)療行為導致費用不合理增加。2.準確填寫門診病歷，詳細記錄患者病情、診療過程、檢查檢驗結果等信息，為費用核算和報銷提供依據(jù)。3.按照物價部門核定的收費標準開具診療項目和藥品，不得擅自提高或降低收費標準。收費人員職責1.熟練掌握收費系統(tǒng)操作，準確錄入患者費用信息，確保收費金額準確無誤。2.嚴格執(zhí)行收費標準，不得擅自更改收費項目和金額，不得多收、少收或漏收費用。3.認真核對患者醫(yī)保、公費醫(yī)療等報銷信息，按照規(guī)定進行報銷結算操作，確保報銷流程順暢、準確。4.妥善保管收費票據(jù)，及時登記收費臺賬，定期與財務部門核對賬目。藥房工作人員職責1.嚴格執(zhí)行藥品管理制度，確保藥品質(zhì)量安全，準確發(fā)放藥品。2.按照藥品進價加成政策和物價部門規(guī)定的價格銷售藥品，不得擅自加價或變相提高藥品價格。3.做好藥品出入庫記錄，定期盤點藥品庫存，確保賬實相符。4.協(xié)助財務部門做好藥品費用核算工作，提供準確的藥品銷售明細。財務人員職責1.負責門診費用的賬務處理，準確記錄各項收入和支出，定期編制財務報表，為醫(yī)院管理提供財務數(shù)據(jù)支持。2.審核門診費用報銷憑證，確保費用報銷的合規(guī)性、合理性和準確性，對不符合規(guī)