門診醫院感染管理制度?一、總則（一）目的為加強門診醫院感染管理，有效預防和控制門診醫院感染的發生，提高醫療質量，保障醫療安全，特制定本制度。（二）依據依據《醫院感染管理辦法》、《醫療機構消毒技術規范》、《醫院隔離技術規范》等相關法律法規及規范制定本制度。（三）適用范圍本制度適用于醫院門診各科室、部門及在門診從事醫療活動的所有人員。二、門診醫院感染管理組織及職責（一）醫院感染管理委員會1.組成由醫院領導、相關職能部門負責人、臨床及醫技科室主任等組成。2.職責負責制定門診醫院感染管理工作規劃、制度和流程，并組織實施和監督。定期召開會議，研究解決門診醫院感染管理工作中的重大問題。對門診醫院感染管理工作進行考核和評價。（二）醫院感染管理部門1.組成設醫院感染管理科，配備專職人員負責門診醫院感染管理工作。2.職責負責門診醫院感染監測、數據分析、報告及反饋工作。指導門診各科室開展醫院感染預防與控制工作，定期進行監督檢查，對發現的問題提出整改意見并跟蹤落實。組織門診醫護人員進行醫院感染知識培訓，提高防控意識和技能。參與門診醫院感染暴發事件的調查、分析和控制工作。（三）門診科室醫院感染管理小組1.組成各門診科室成立醫院感染管理小組，由科室主任擔任組長，護士長及兼職監控醫師、護士為成員。2.職責負責本科室醫院感染管理的各項工作，制定本科室醫院感染防控措施并組織實施。對本科室工作人員進行醫院感染知識培訓，督促其嚴格執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度。負責本科室醫院感染病例的監測、報告和初步分析，及時發現醫院感染隱患并采取措施進行整改。三、門診醫院感染預防與控制措施（一）布局與流程1.門診建筑布局應合理，清潔區、污染區分區明確，并有明顯的標識。2.各科室應根據工作特點和醫院感染防控要求，合理安排診療區域，保證患者就診流程順暢，避免交叉感染。3.門診手術室、口腔科等重點科室應設置獨立的診療區域，配備必要的消毒隔離設施。（二）清潔與消毒1.環境清潔門診各科室應保持環境整潔，每天進行常規清潔，定期進行全面清潔消毒。地面、墻壁、門窗等表面應保持清潔，無污垢、灰塵，每日用濕式清潔方法進行擦拭，遇污染時及時消毒。診療桌椅、電腦鍵盤、鼠標等物體表面每天進行清潔消毒，有污染時隨時消毒。2.空氣消毒普通門診診區可采用自然通風或機械通風，保持空氣流通。手術室、口腔科等重點科室應安裝空氣凈化設備，定期進行空氣消毒效果監測，確保空氣質量符合要求。當診區空氣受到污染或有疑似傳染病患者就診后，應及時進行空氣消毒，可選用紫外線燈照射、化學消毒劑噴霧等方法。3.醫療器械及物品消毒醫療器械應根據其危險性進行分類管理，嚴格按照消毒技術規范進行清洗、消毒或滅菌。接觸患者皮膚、黏膜的醫療器械，如聽診器、血壓計袖帶等，應一人一用一消毒；重復使用的醫療器械應按照規定進行清洗、消毒、滅菌后備用。各種穿刺針、注射器等一次性使用醫療器械應嚴格遵循無菌操作原則，使用后按醫療廢物管理要求進行處理，嚴禁重復使用。門診使用的床單、被套、枕套等床上用品應一人一更換，有污染時及時更換并消毒。4.手衛生醫務人員應嚴格執行手衛生制度，在接觸患者前后、進行無菌操作前、接觸患者體液、分泌物后等均應洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。洗手設施應配備齊全，包括流動水、洗手液、干手用品等，并保證其正常使用。加強對醫務人員手衛生的監督檢查，定期進行手衛生依從性監測，提高手衛生執行率。（三）隔離措施1.應根據患者病情及感染狀況，采取相應的隔離措施，如標準預防、接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離等。2.醫務人員應掌握不同隔離措施的要求和方法，正確使用個人防護用品，做好自身防護。3.隔離病房應標識明確，通風良好，配備必要的消毒隔離設備和防護用品。4.對疑似或確診傳染病患者應及時進行隔離治療，限制其活動范圍，防止病原體傳播。（四）醫療廢物管理1.醫療廢物應分類收集，置于符合要求的專用包裝物或容器內，并有明顯的警示標識。2.醫療廢物的暫存時間不得超過2天，應及時交由有資質的醫療廢物處置單位進行處理。3.嚴禁將醫療廢物混入生活垃圾，防止醫療廢物流失、泄漏、擴散等。4.加強對醫療廢物收集、轉運、處置過程的監督管理，做好登記工作。四、門診醫院感染監測（一）監測內容1.醫院感染病例監測監測門診各科室醫院感染病例的發生情況，包括感染部位、感染病原體等。對疑似醫院感染病例應及時進行調查、診斷和報告。2.環境衛生學監測定期對門診空氣、物體表面、醫務人員手等進行微生物學檢測，評估消毒效果。對重點科室的醫療器械、消毒滅菌物品等進行監測，確保其符合衛生標準。3.消毒滅菌效果監測對使用中的消毒劑、滅菌劑進行濃度監測和微生物污染檢測，保證消毒滅菌效果。對壓力蒸汽滅菌器、過氧化氫低溫等離子體滅菌器等消毒滅菌設備進行性能監測，確保其正常運行。（二）監測方法1.醫院感染病例監測采用前瞻性監測方法，由科室兼職監控醫師負責收集本科室醫院感染病例信息，及時上報醫院感染管理科。2.環境衛生學監測和消毒滅菌效果監測按照國家相關標準和規范，定期委托有資質的檢測機構進行檢測，或由醫院感染管理科自行開展監測工作。（三）監測資料的收集與分析1.醫院感染管理科負責收集、整理和分析門診醫院感染監測資料，每月進行小結，每季度進行總結分析，及時發現醫院感染的危險因素和趨勢。2.對監測數據異常或出現醫院感染暴發趨勢時，應及時進行調查分析，采取針對性措施進行干預，并向上級主管部門報告。五、門診醫院感染報告與處置（一）報告程序1.醫院感染病例報告科室兼職監控醫師發現醫院感染病例后，應在24小時內填寫醫院感染病例報告卡，報送醫院感染管理科。醫院感染管理科接到報告后，應及時進行核實、登記，并組織調查和分析。2.醫院感染暴發報告當門診發生5例以上醫院感染暴發或由于醫院感染暴發直接導致患者死亡時，科室負責人應在12小時內向醫院感染管理科報告，同時向醫院主管領導報告。醫院感染管理科接到報告后，應立即進行調查核實，并在2小時內向當地衛生行政部門和疾病預防控制機構報告。（二）處置措施1.針對醫院感染病例，應及時進行治療和護理，采取有效的隔離措施，防止感染進一步擴散。2.對醫院感染暴發事件，應立即啟動應急預案，采取以下措施：隔離患者，對感染源進行調查和控制，防止病原體繼續傳播。對密切接觸者進行醫學觀察，必要時采取預防性治療措施。加強消毒隔離工作，對相關區域和物品進行徹底消毒。組織專家進行會診，制定針對性的治療方案，降低感染病死率。對事件進行調查分析，總結經驗教訓，提出改進措施，防止類似事件再次發生。六、培訓與教育（一）培訓計劃醫院感染管理科應制定門診醫護人員醫院感染知識培訓計劃，根據不同崗位和層級的需求，確定培訓內容和方式，確保培訓的針對性和有效性。（二）培訓內容1.醫院感染相關法律法規、規章制度和標準規范。2.醫院感染防控基礎知識，如醫院感染的概念、傳播途徑、危險因素等。3.手衛生、清潔與消毒、隔離技術等基本操作技能。4.醫院感染監測、報告與處置方法。5.職業暴露的預防與處理。（三）培訓方式1.定期組織集中培訓，邀請醫院感染管理專家或相關專業人員進行授課。2.開展專題講座，針對門診醫院感染防控的重點問題進行講解。3.利用網絡平臺、多媒體資料等進行在線學習和遠程培訓。4.結合實際工作案例進行分析討論，提高醫務人員的實踐能力。（四）培訓效果評估1.采用理論考試、技能操作考核、問卷調查等方式對培訓效果進行評估。2.對培訓效果不佳的人員進行補考或再次培訓，確保其掌握必要的醫院感染防控知識和技能。七、監督與考核（一）監督檢查1.醫院感染管理科定期對門診各科室醫院感染管理工作進行監督檢查，檢查內容包括布局與流程、清潔與消毒、隔離措施、醫療廢物管理、手衛生執行等情況。2.檢查可采用現場查看、查閱資料、人員訪談等方式進行，對發現的問題及時下達整改通知書，要求科室限期整改。（二）考核評價1.醫院感染管理委員會定期對門診各科室醫院感染管理工作進行考核評價，考核結果與科室和個人的績效掛鉤。2.考核指標包括醫院感染