2024年西醫(yī)臨床病歷書寫試題及答案姓名：____________________

一、多項選擇題（每題2分，共20題）

1.下列關(guān)于病歷書寫的基本要求，正確的有：

A.病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整

B.病歷書寫應(yīng)當使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語

C.病歷書寫應(yīng)當使用規(guī)范的文字和符號

D.病歷書寫應(yīng)當使用規(guī)范的格式和結(jié)構(gòu)

E.病歷書寫應(yīng)當有患者或家屬簽字確認

2.下列關(guān)于病歷首頁內(nèi)容的描述，正確的有：

A.患者姓名、性別、年齡、職業(yè)

B.入院日期、出院日期、住院天數(shù)

C.主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)史

D.診斷、治療、護理、檢查、檢驗、影像學檢查結(jié)果

E.醫(yī)師簽名、住院醫(yī)師簽名、主治醫(yī)師簽名

3.下列關(guān)于病史采集的方法，正確的有：

A.詢問病史

B.觀察病情

C.檢查體格

D.實驗室檢查

E.影像學檢查

4.下列關(guān)于問診技巧的描述，正確的有：

A.應(yīng)尊重患者，耐心傾聽

B.應(yīng)使用通俗易懂的語言

C.應(yīng)避免使用醫(yī)學術(shù)語

D.應(yīng)引導(dǎo)患者回答問題

E.應(yīng)注意患者的非言語信息

5.下列關(guān)于體格檢查的描述，正確的有：

A.應(yīng)按照系統(tǒng)順序進行體格檢查

B.應(yīng)注意患者的體位、步態(tài)、呼吸等

C.應(yīng)注意患者的皮膚、黏膜、淋巴結(jié)等

D.應(yīng)注意患者的神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等

E.應(yīng)注意患者的生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等

6.下列關(guān)于實驗室檢查的描述，正確的有：

A.實驗室檢查是診斷疾病的重要手段

B.實驗室檢查結(jié)果應(yīng)與臨床表現(xiàn)相結(jié)合

C.實驗室檢查結(jié)果應(yīng)與其他檢查結(jié)果相結(jié)合

D.實驗室檢查結(jié)果應(yīng)與病史采集、體格檢查相結(jié)合

E.實驗室檢查結(jié)果應(yīng)與診斷、治療相結(jié)合

7.下列關(guān)于影像學檢查的描述，正確的有：

A.影像學檢查是診斷疾病的重要手段

B.影像學檢查結(jié)果應(yīng)與臨床表現(xiàn)相結(jié)合

C.影像學檢查結(jié)果應(yīng)與其他檢查結(jié)果相結(jié)合

D.影像學檢查結(jié)果應(yīng)與病史采集、體格檢查相結(jié)合

E.影像學檢查結(jié)果應(yīng)與診斷、治療相結(jié)合

8.下列關(guān)于診斷的描述，正確的有：

A.診斷是臨床醫(yī)學的核心

B.診斷應(yīng)基于病史采集、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查等

C.診斷應(yīng)明確、準確、及時

D.診斷應(yīng)與治療相結(jié)合

E.診斷應(yīng)與預(yù)后相結(jié)合

9.下列關(guān)于治療的描述，正確的有：

A.治療是臨床醫(yī)學的核心

B.治療應(yīng)基于診斷

C.治療應(yīng)個體化、規(guī)范化

D.治療應(yīng)注重患者的心理需求

E.治療應(yīng)注重患者的經(jīng)濟承受能力

10.下列關(guān)于護理的描述，正確的有：

A.護理是臨床醫(yī)學的重要組成部分

B.護理應(yīng)基于診斷、治療

C.護理應(yīng)注重患者的心理需求

D.護理應(yīng)注重患者的生理需求

E.護理應(yīng)注重患者的家庭需求

11.下列關(guān)于病歷書寫的注意事項，正確的有：

A.病歷書寫應(yīng)保持客觀、真實、準確、及時、完整

B.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語

C.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的文字和符號

D.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的格式和結(jié)構(gòu)

E.病歷書寫應(yīng)避免出現(xiàn)錯別字、漏字、涂改等現(xiàn)象

12.下列關(guān)于病歷書寫的規(guī)范，正確的有：

A.病歷書寫應(yīng)按照病歷書寫規(guī)范進行

B.病歷書寫應(yīng)按照病歷書寫規(guī)范的內(nèi)容進行

C.病歷書寫應(yīng)按照病歷書寫規(guī)范的要求進行

D.病歷書寫應(yīng)按照病歷書寫規(guī)范的格式進行

E.病歷書寫應(yīng)按照病歷書寫規(guī)范的時限進行

13.下列關(guān)于病歷書寫的時限，正確的有：

A.病歷書寫應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成

B.病歷書寫應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成

C.病歷書寫應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成

D.病歷書寫應(yīng)在患者轉(zhuǎn)科后24小時內(nèi)完成

E.病歷書寫應(yīng)在患者治療過程中及時完成

14.下列關(guān)于病歷書寫的責任，正確的有：

A.病歷書寫應(yīng)由主治醫(yī)師負責

B.病歷書寫應(yīng)由住院醫(yī)師負責

C.病歷書寫應(yīng)由護士負責

D.病歷書寫應(yīng)由患者或家屬負責

E.病歷書寫應(yīng)由醫(yī)務(wù)科負責

15.下列關(guān)于病歷書寫的保密，正確的有：

A.病歷書寫應(yīng)保密

B.病歷書寫應(yīng)避免泄露患者隱私

C.病歷書寫應(yīng)避免泄露醫(yī)院秘密

D.病歷書寫應(yīng)避免泄露醫(yī)務(wù)人員隱私

E.病歷書寫應(yīng)避免泄露醫(yī)療信息

16.下列關(guān)于病歷書寫的修改，正確的有：

A.病歷書寫應(yīng)避免修改

B.病歷書寫修改應(yīng)注明修改人、修改時間

C.病歷書寫修改應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師審核

D.病歷書寫修改應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核

E.病歷書寫修改應(yīng)經(jīng)患者或家屬同意

17.下列關(guān)于病歷書寫的歸檔，正確的有：

A.病歷書寫應(yīng)歸檔

B.病歷書寫歸檔應(yīng)按照病歷歸檔規(guī)范進行

C.病歷書寫歸檔應(yīng)按照病歷歸檔時限進行

D.病歷書寫歸檔應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核

E.病歷書寫歸檔應(yīng)經(jīng)患者或家屬同意

18.下列關(guān)于病歷書寫的保管，正確的有：

A.病歷書寫應(yīng)保管

B.病歷書寫保管應(yīng)按照病歷保管規(guī)范進行

C.病歷書寫保管應(yīng)按照病歷保管時限進行

D.病歷書寫保管應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核

E.病歷書寫保管應(yīng)經(jīng)患者或家屬同意

19.下列關(guān)于病歷書寫的查閱，正確的有：

A.病歷書寫應(yīng)查閱

B.病歷書寫查閱應(yīng)按照病歷查閱規(guī)范進行

C.病歷書寫查閱應(yīng)按照病歷查閱時限進行

D.病歷書寫查閱應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核

E.病歷書寫查閱應(yīng)經(jīng)患者或家屬同意

20.下列關(guān)于病歷書寫的培訓，正確的有：

A.病歷書寫應(yīng)培訓

B.病歷書寫培訓應(yīng)按照病歷培訓規(guī)范進行

C.病歷書寫培訓應(yīng)按照病歷培訓時限進行

D.病歷書寫培訓應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核

E.病歷書寫培訓應(yīng)經(jīng)患者或家屬同意

姓名：____________________

二、判斷題（每題2分，共10題）

1.病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員對患者進行診療活動的文字記錄，是臨床醫(yī)學的重要組成部分。（√）

2.病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整，不得主觀臆斷或夸大病情。（√）

3.病歷書寫應(yīng)當使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語，避免使用口語化表達。（√）

4.病歷書寫應(yīng)當使用規(guī)范的文字和符號，確保病歷內(nèi)容的清晰易懂。（√）

5.病歷書寫應(yīng)當使用規(guī)范的格式和結(jié)構(gòu)，便于查閱和管理。（√）

6.病歷書寫應(yīng)當有患者或家屬簽字確認，以證明病歷內(nèi)容的真實性。（√）

7.病歷書寫首頁內(nèi)容應(yīng)包括患者的基本信息、入院日期、出院日期、診斷等信息。（√）

8.病史采集是病歷書寫的基礎(chǔ)，應(yīng)詳細記錄患者的現(xiàn)病史、既往史、個人史等。（√）

9.體格檢查是病歷書寫的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)按照系統(tǒng)順序進行，全面了解患者的身體狀況。（√）

10.實驗室檢查和影像學檢查是輔助診斷的重要手段，其結(jié)果應(yīng)與臨床表現(xiàn)相結(jié)合進行分析。（√）

姓名：____________________

三、簡答題（每題5分，共4題）

1.簡述病歷書寫的基本要求。

2.簡述病歷首頁應(yīng)包含哪些內(nèi)容。

3.簡述病歷書寫中問診的技巧。

4.簡述病歷書寫中體格檢查的注意事項。

姓名：____________________

四、論述題（每題10分，共2題）

1.論述病歷書寫在臨床醫(yī)學中的重要性及其對醫(yī)療質(zhì)量的影響。

2.論述如何提高病歷書寫的規(guī)范性和準確性，以保障醫(yī)療安全。

試卷答案如下：

一、多項選擇題

1.ABCDE

2.ABCDE

3.ABCDE

4.ABDE

5.ABCDE

6.ABCDE

7.ABCDE

8.ABCDE

9.ABCDE

10.ABCDE

11.ABCDE

12.ABCDE

13.ABCDE

14.AB

15.ABCDE

16.ABDE

17.ABCDE

18.ABCDE

19.ABCDE

20.ABCDE

二、判斷題

1.√

2.√

3.√

4.√

5.√

6.√

7.√

8.√

9.√

10.√

三、簡答題

1.病歷書寫的基本要求包括：客觀、真實、準確、及時、完整；使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語；使用規(guī)范的文字和符號；使用規(guī)范的格式和結(jié)構(gòu)；有患者或家屬簽字確認。

2.病歷首頁應(yīng)包含患者的基本信息、入院日期、出院日期、診斷、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)史等。

3.病歷書寫中問診的技巧包括：尊重患者，耐心傾聽；使用通俗易懂的語言；避免使用醫(yī)學術(shù)語；引導(dǎo)患者回答問題；注意患者的非言語信息。

4.病歷書寫中體格檢查的注意事項包括：按照系統(tǒng)順序進行體格檢查；注意患者的體位、步態(tài)、呼吸等；注意患者的皮膚、黏膜、淋巴結(jié)等；注意患者的神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等；注意患者的生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等。

四、論述題

1.病歷書寫在臨床醫(yī)學中的重要性及其對醫(yī)療質(zhì)量的影響：病歷書寫是臨床醫(yī)學的重要組成部分，它記錄了患者的病情、診斷、治療和護理