正常分娩相關知識第一頁，共38頁。一、分娩的概念指妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物從臨產發動至從母體全部娩出的過程稱為分娩。早產：指妊娠滿28周至不滿37周〔196天至258天〕期間內分娩稱為早產。足月產：指妊娠滿37周至不滿42周期間內分娩稱為足月產。過期產：指妊娠滿42周及其以后分娩稱為過期產。第二頁，共38頁。二、決定分娩的因素1、產力：將胎兒及其附屬物從宮腔內逼出的力量稱為產力。包括子宮收縮力〔簡稱宮縮〕、腹壁肌及膈肌收縮力〔統稱腹壓〕和肛提肌收縮力。2、產道：產道是胎兒娩出的通道，分為骨產道和軟產道兩局部。3、胎兒：胎兒能否順利通過產道取決于胎兒的大小、胎位及有無造成分娩困難的胎兒畸形。4、精神心理因素第三頁，共38頁。三、枕先露的分娩機制分娩機制：是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態，被動進展的一連竄適應性轉動，以其最小徑線通過產道的全過程。1、銜接：胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或到達坐骨棘水平，稱為銜接。2、下降：胎頭沿骨盆軸前進的動作稱為下降，是胎兒娩出的首要條件。第四頁，共38頁。3、俯屈：當胎頭以枕額徑進入骨盆腔降至骨盆底時，原處于半俯屈的枕部遇肛提肌阻力，借杠桿作用進一步俯屈，使下頦接近胸部，以胎頭最小的枕下前鹵徑取代較長的枕額徑，變胎頭銜接時的枕額周徑〔平均34.8cm〕為枕下前鹵周徑〔平均32.6cm〕，以適應產道，有利于胎頭繼續下降。第五頁，共38頁。4、內旋轉：胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動作稱為內旋轉。5、仰伸：完成內旋轉后，當完全俯屈的胎頭下降達陰道外口時，宮縮和腹壓繼續迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進。當胎頭仰伸時，胎頭雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口。第六頁，共38頁。6、復位及外旋轉：胎頭娩出時，胎頭雙肩徑沿骨盆入口左斜徑下降。胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復正常關系，胎頭枕部再向左旋轉45°，稱為復位。7、胎肩及胎兒娩出：胎頭完成外旋轉后，胎兒前(右)肩在恥骨弓下先娩出，隨即后〔左〕肩從會陰前緣娩出。胎兒雙肩娩出后，胎體及胎兒下肢體隨之取側位順利娩出。至此，胎兒娩出過程全部完成。必須指出：分娩機制各動作雖分別介紹，卻是連續進展的，下降動作始終貫穿于分娩全過程。第七頁，共38頁。四、分娩的臨床經過及處理1、先兆臨產：出現預示不久將臨產的病癥，稱為先兆臨產。〔1〕、假臨產：孕婦在分娩發動前，常出現假臨產。假臨產的特點：①宮縮持續時間短〔＜30秒〕且不恒定，間歇時間長且不規律，宮縮強度不增加。②宮縮時不時主要集中在下腹部，宮頸管不縮短，宮口第八頁，共38頁。不擴張。③常在夜間出現，清晨消失。④給予強鎮靜藥物能抑制宮縮。〔2〕、胎兒下降感:又稱輕松感，孕婦感覺上腹部受壓感消失，進食量較前增多，呼吸較前輕快，系胎先露部進入骨盆入口，使宮底位置下降的緣故。第九頁，共38頁。〔3〕、見紅：在臨產前24-48小時內，因宮頸內口附件的胎膜與該處的子宮壁別離，毛細血管破裂有少量出血，與宮頸管內粘液栓相混并排除，稱為見紅，是分娩即將開場比較可靠的征象；假設陰道流血超過平時月經量，不應視為見紅，應考慮妊娠晚期出血，如前置胎盤，胎盤早剝等。第十頁，共38頁。2、臨產的診斷：臨產開場的標志為規律逐漸增強的子宮收縮，持續30秒或30秒以上，間隙5-6分鐘，并伴隨進展性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露下降。用鎮靜藥物不能抑制臨產。3、總產程及產程分期：總產程即分娩全過程，是指從開場出現規律宮縮直到胎兒胎盤娩出，分為三個產程：宮頸擴張期、胎兒娩出期、胎盤娩出期。第十一頁，共38頁。五、產程分期1、第一產程：從開場出現間隙5-6分鐘的規律宮縮到宮口開全，初產婦需要11-12小時，經產婦需要6-8小時。2、第二產程：從宮口開全到胎兒娩出，初產婦需要1-2小時，經產婦需要數分鐘至1小時。3、第三產程：從胎兒娩出到胎盤娩出，需要5-15分鐘，不超過30分鐘。第十二頁，共38頁。六、第一產程的臨床經過及處理一、臨產表現：1、規律宮縮：產程開場時，出血伴有疼痛的子宮收縮，習稱“陣痛〞。開場時宮縮持續時間較短〔約30秒〕，且弱，間歇期較長〔5-6分鐘〕。隨產程進展，持續時間漸長〔50-60秒〕且強度增加，間歇期漸短，〔2-3分鐘〕。當宮口近開全時宮縮持續時間可達1分鐘，或更長，間歇期僅1-2分鐘。第十三頁，共38頁。2、宮口擴張：宮口擴張是臨產后規律宮縮的結果。通過肛診或陰道檢查，可以確定宮口擴張程度。宮口擴張的規律是潛伏期擴張速度較慢，進入活潑期后加快，當宮口開全時，宮頸邊緣消失，子宮下段及陰道形成寬闊筒腔，有利于胎兒通過。假設臨床觀察發現宮口不能如期擴張，可能存在宮縮乏力、胎位異常、頭盆不稱等原因。第十四頁，共38頁。3、胎頭下降程度：是決定能否經陰道分娩的重要觀察工程。通過陰道檢查，能夠明確胎頭顱骨最低點的位置，并能協助判斷胎位。4、胎膜破裂：簡稱破膜，胎兒先露部銜接后，將羊水阻斷為前后兩部，在胎先露部前面的羊水，簡稱前羊水，約100ml，形成的前羊水囊稱為胎胞，宮縮時胎胞楔入宮頸管內，有助于擴張宮口。當羊膜腔內壓力增加到一定程度時，胎膜自然破裂。正常破膜多發生在宮口近開全時。第十五頁，共38頁。二、產程觀察及處理：1、子宮收縮：觀察宮縮規律性、持續時間、間隙時間、強度。2、胎心：胎心監測是產程中極重要的觀察指標。〔1〕聽診器聽取：目前常使用電子胎心聽診器。胎心聽取應在宮縮間隙時。潛伏期應每隔1-2小時聽胎心一次，活潑期胎心較頻時，應每15-30分鐘聽胎心一次，每次聽診1分鐘。此法能方便獲得每分鐘胎心率，但不能分辨胎心率變異、瞬間變化及其與宮縮、胎動的關系。第十六頁，共38頁。〔2〕使用胎兒監護儀：多用外監護儀描記胎心曲線，觀察胎心率變異及其與宮縮、胎動的關系，觀察時應每隔15分鐘對胎心監護曲線進展評估，宮縮頻時每隔5分鐘評估1次。此法能較客觀地判斷胎兒在宮內的狀態。第十七頁，共38頁。3、宮口擴張及胎頭下降：〔1〕宮口擴張曲線：將第一產程分為潛伏期和活潑期。潛伏期是指從臨產出現規律宮縮至宮口擴張3cm，此期間擴張速度較慢，平均2-3小時擴張1cm，需8小時，最大時限16小時。活潑期是指宮口擴張3-10cm，此期間擴張速度加快，需4小時，最大時限為8小時。第十八頁，共38頁。〔2〕胎頭下降曲線：以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關系標明胎頭下降程度。坐骨棘平面是判斷胎頭上下的標志。胎頭顱骨最低點平坐骨棘平面時，以“0〞表達；在坐骨棘平面上1cm時，以“-1〞表達；在坐骨棘平面下1cm時，以“+1〞表達；其余依次類推。潛伏期胎頭下降不明顯，活潑期下降加快，平均每小時下降0.86cm，可作為評估分娩難易的有效指標。第十九頁，共38頁。4、胎膜破裂：破膜多在宮口近開全時自然破裂，前羊水流出，一旦發現胎膜破裂，應立即聽胎心，并觀察羊水性狀和流出量，有無宮縮，同時記錄破膜時間。5、精神撫慰：產婦的精神狀態影響宮縮及產程進展。初產婦產程長，容易產生焦慮、緊張和急躁情緒，應撫慰產婦并耐心講解分娩是生理過程，使產婦與助產人員密切合作，以便順利分娩。假設產婦在分娩時喊叫不安，應在有宮縮時指導產婦進展深呼吸，或用雙手輕揉下腹部。假設腰骶部脹痛，用手拳壓迫腰骶部常能減輕不適感。第二十頁，共38頁。6、血壓：宮縮時血壓常會升高5-10mmHg，間歇期復原，產程中應每隔4-6小時測量一次，發現血壓高，應增加測量次數并給予相應處理。7、飲食與活動：應鼓勵產婦少量屢次進食，吃高熱量易消化食物，主要攝入足夠水分，必要時可靜脈補液支持；宮縮不強且未破膜時，產婦可在病室內走動，有助于加速產程進展。第二十一頁，共38頁。8、排尿與排便：應鼓勵產婦每2-4小時排尿1次，以免膀胱充盈影響宮縮及胎頭下降。排尿困難者，必要時導尿。初產婦宮口擴張＜4cm，經產婦＜2cm時，可行溫肥皂水灌腸，即能去除糞便防止分娩時排便造成污染，又能通過反射作用刺激宮縮加速產程進展。但胎膜早破，陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產史、宮縮強估計1小時內分娩及患嚴重心臟病等不宜灌腸。第二十二頁，共38頁。9、肛門檢查：應適時在宮縮時進展，能了解宮頸軟硬度、厚薄，宮口擴張程度，是否破膜，骨盆腔大小，確定臺方位以及胎頭下降程度。10、陰道檢查：能直接觸清宮口擴張程度，及胎先露部，假設先露為頭，還能了解矢狀縫及囟門，確定胎方位。陰道檢查應嚴密消毒后進展，應注意盡量防止接觸肛周和減少手指進出次數。第二十三頁，共38頁。七、第二產程的臨床經過及處理1、臨床表現：宮口開全后，假設尚未破膜，應經人工破膜，在宮縮間隙時，胎頭又縮回陰道內，稱為胎頭撥露。間隙時胎頭不縮回稱為著冠。2、接產準備：當初產婦宮口開全、經產婦宮口擴張4cm且宮縮規律有力時，應將產婦送進分娩室，做好接產準備工作。第二十四頁，共38頁。3、接產：接產者站在產婦右側當胎頭撥露使陰唇后聯合緊張時，開場保護會陰。方法是：在會陰部鋪蓋消毒巾，接產者右手支在產床，右手拇指與其余四指分開，利用手掌大魚際肌頂住會陰部。每當宮縮時應向上向內方托壓，左手同時應下壓胎頭枕部，協助胎頭俯屈或使胎頭緩慢下降。宮縮間歇時，保護會陰的右手稍放松，以免壓迫過久過緊引起會陰水腫。第二十五頁，共38頁。當胎頭枕部在恥骨弓下露出時，左手應按分娩機制協助胎頭仰伸。此時假設宮縮強，應囑產婦哈氣消除腹壓，并囑產婦在宮縮間歇時稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出，以免過強的產力造成會陰撕裂。假設胎頭娩出發現臍帶繞頸一周且較松時，可用手將臍帶順胎肩推上或從胎頭退下，假設臍帶繞頸過緊或繞頸2周及2周以上，應快速松解臍帶，立即用兩把血管鉗夾住一段臍帶從中間剪斷，注意不要傷及胎兒頸部。第二十六頁，共38頁。4、會陰撕裂的誘因：會陰炎癥，水腫。會陰過緊，缺乏彈性，恥骨弓過低、胎兒過大，胎兒娩出過快，均容易造成會陰撕裂。5會陰切開指征：會陰過緊，胎兒過大，估計分娩時撕裂不可防止者，母兒有病理情況需要及時完畢分娩者。6、會陰切開術：包括會陰后側切開術和會陰正中切開術。第二十七頁，共38頁。八、第三產程的臨床經過及處理一、臨床表現：1、胎盤剝離的征象：〔1〕宮體變硬呈球形，下段被擴張，宮體呈狹長形被推向上，宮底升高達臍上；〔2〕剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長；〔3〕陰道少量流血；〔4〕接產者用手掌尺側在產婦恥骨聯合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。。第二十八頁，共38頁。2、胎盤剝離及排除方式有兩種：〔1〕胎兒面娩出式：多見，胎盤從中央開場剝離，而后向周圍剝離，其特點是胎盤胎兒面先排除，隨后見少量陰道流血；〔2〕母體面娩出式：少見，胎盤從邊緣開場剝離，血液沿剝離面流出；其特點是胎盤母體面先排除，胎盤排除前先有較多量陰道流血。第二十九頁，共38頁。二、處理：1、新生兒處理：〔1〕清洗呼吸道：斷臍后繼續去除新生兒呼吸道粘液和羊水用新生兒吸痰管或導管輕輕吸除咽部及鼻腔的粘液和羊水，以免發生吸入性肺炎。當確認呼吸道通暢而仍未啼哭時，可用手輕拍新生兒足底。新生兒大聲啼哭后即可處理臍帶。〔2〕處理臍帶：有三個0.5厘米，消毒斷臍。第三十頁，共38頁。〔3〕新生兒阿普加評分：是以新生兒出生后一分鐘內的心律、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色5項體征為依據，每項0-2分，總分值為10分。8-10分屬于正常新生兒；4-7分為輕度窒息，又稱青紫窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復；0-3分為重度窒息，又稱蒼白窒息，缺氧嚴重需緊急搶救，行喉鏡在直視下氣管內插管并給氧。第三十一頁，共38頁。

對缺氧較嚴重的新生兒，應在出生后5分鐘、10分鐘再次評分，直至連續兩次評分為≥8分。1分鐘評分是出生當時的情況，反映在宮內的情況；5分鐘及以后評分是反映復蘇效果，與預后關系密切。新生兒阿普加評分以呼吸為根底，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標。臨床惡化順序為：皮膚顏色-呼吸-肌張力-反射-心率。復蘇有效順序為：心率-反射-皮膚顏色-呼吸-肌張力；肌張力恢復越快越好。第三十二頁，共38頁。2、協助胎盤娩出：正確處理胎盤娩出，能夠減少產后出血的發生。不應在胎盤尚未完全剝離時用力按揉、下壓宮底或牽拉臍帶，以免引起胎盤局部剝離而出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內翻。當確認胎盤已完全剝離時，于宮縮時以左手握住宮底〔拇指置于子宮前壁，其余4指放在子宮后壁〕并按壓，同時右手輕拉臍帶，協助娩出胎盤。第三十三頁，共38頁。3、檢查胎盤、胎膜是否完整。4、檢查軟產道，假設有裂傷應及時縫合。5、預防產后出血，正常分娩出血不超過300ml。6、假設第三產程超過30分鐘，胎盤仍未排除且出血不多時，應排空膀胱后，再輕輕按壓子宮及靜注子宮收縮劑，仍不能使胎盤排出時應行手取胎盤術。7、觀察產后一般的情況，產后2小時要測血壓，脈搏。觀察會陰、陰道有無水腫，注意宮縮情況，發現問題及時處理。第三十四頁，共38頁。九、收取胎盤術1、手取胎盤術：假設檢查發現宮頸內口較緊者，應