圍手術期抗菌藥物的預防性應用講解圍手術期預防性應用抗菌藥物得目得★就是預防手術部位感染(surgicalsiteinfection,SSI),指發生在切口或手術深部器官或腔隙得感染★

SSI得概念比切口感染寬,但比術后感染窄★

SSI約占全部醫院感染得15%★約占外科病人醫院感染得35%

40%SSI延長住院時間、增加住院費用得情況作者報告時間增加住院時間(d)增加費用Cruse198010$2000Martone19927、2$3152楊武199817、82￥3232劉一新200210￥3368黎沾良200315￥1176**前瞻性研究,只算與SSI有關得直接成本SSI診斷標準切口淺部感染術后30天內發生、僅累及皮膚及皮下組織得感染,并至少具備下述情況之一者:

1、切口淺層有膿性分泌物

2、切口淺層分泌物培養出細菌

3、具有下列癥狀體征之一:疼痛或壓痛,腫脹,紅熱,因而醫師將切口開放者(如培養陰性則不算感染)

4、由外科醫師診斷為切口淺部SSI

縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染切口深部感染術后30天內(如有人工植入物＊則術后1年內)發生、累及切口深部筋膜及肌層得感染,并至少具備下述情況之一者:

1、從切口深部流出膿液

2、切口深部自行裂開或由醫師主動打開,且具備下列癥狀體征之一:①體溫>38℃;②局部疼痛或壓痛

3、臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷發現切口深部有膿腫

4、外科醫師診斷為切口深部感染感染同時累及切口淺部及深部者,應列為深部感染

器官／腔隙感染術后30天內(如有人工植入物＊則術后1年內)、發生在手術曾涉及部位得器官或腔隙得感染,通過手術打開或其她手術處理,并至少具備以下情況之一者:

1、放置于器官／腔隙得引流管有膿性引流物

2、器官／腔隙得液體或組織培養有致病菌

3、經手術或病理組織學或影像學診斷器官／腔隙有膿腫

4、外科醫師診斷為器官／腔隙感染＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節等不同種類手術部位得器官/腔隙感染頭顱脊柱:腦膿腫,腦膜炎,腦室炎,脊髓膿腫胸部:乳腺膿腫,乳腺炎,縱隔炎,肺膿腫,膿胸,心內膜炎,心肌炎,心包炎腹部:腹腔內感染(腹膜炎,腹腔膿腫)生殖道:子宮內膜炎骨關節:骨髓炎,關節或滑囊感染,椎間隙感染血管:靜脈或動脈感染SSI發生率★

1986

1996年,美國593344例手術,發生SSI15523次,占2、62%★

1997

2001年,英國152所醫院報告了74734例手術得3151例SSI,占4、22%;按手術類別和SSI類別進行了分析★我國目前尚無準確得調查報告不同種類手術得SSI發生率手術類別手術數SSI數感染率(%)冠狀a架橋術109364564、2血管手術40563187、8胃手術2642911、0肝、膽管、胰手術1201512、5膽囊切除術8222、4小腸手術6466610、2大腸手術7116919、7子宮切除術71271722、4骨折開放復位29781234、1截肢術128419014、8人工髖關節267818303、1人工膝關節133522591、9不同種類手術得SSI類別手術類別SSI數SSI類別(%)切口淺部切口深部器官/腔隙冠狀a架橋術45668、425、85、8血管手術31878、316、94、8胃手術2971、421、47、1肝、膽管、胰手術1553、313、333、3膽囊切除術2100、000大家學習辛苦了，還是要堅持繼續保持安靜小腸手術6652、335、412、3大腸手術69158、426、315、3子宮切除術17278、813、57、6骨折開放復位12379、712、28、1截肢術19069、028、92、1人工髖關節83073、616、99、5人工膝關節25977、914、27、9在一些重大手術,器官/腔隙感染可占到1/3

SSI病人死亡,77%與感染有關其中90%就是器官/腔隙嚴重感染[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(4):247-280]容易導致手術部位感染得危險因素(1)病人因素高齡、營養不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其她部位有感染灶、已有細菌定植、低氧血癥術前處理術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛生狀況差(術前未很好沐浴)、對有指征者未用抗生素預防容易導致手術部位感染得危險因素(2)手術情況手術時間長(>3h)、術中發生明顯污染、置入人工材料、組織創傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導致手術部位感染得危險因素(3)SSI危險指數

(美國國家醫院感染監測系統制定)★病人術前已有≥3種危險因素★污染或嚴重污染得手術切口★手術持續時間長大腸手術SSI發生率危險指數長骨骨折開放性復位術危險指數SSI發生率12013

手術切口分類

類別標準Ⅰ類(清潔)切口手術未進入炎癥區,未進入呼吸、消化及泌尿生殖道,以及閉合性創傷手術符合上述條件者Ⅱ類(清潔-污染)手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口無明顯污染,例如無感染且順利完成得膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術

Ⅲ類(污染)切口新鮮開放性創傷手術;手術進入急性炎癥但未化膿區域;胃腸道內容有明顯溢出污染;術中無菌技術有明顯缺陷(如開胸心臟按壓)者Ⅳ類(嚴重污染-感有失活組織得陳舊創傷手術;已有染)切口臨床感染或臟器穿孔得手術注:Ⅱ類+Ⅲ類=我國Ⅱ類★不同類別切口得感染率有顯著不同,據Cruse統計清潔切口—1%

清潔-污染切口—7%

污染切口—20%

嚴重污染-感染切口—40%★切口分類就是決定就是否需要進行抗生素預防得重要依據

什么情況下需要預防用抗生素？

并非所有手術都需要抗生素預防。一般得清潔切口手術,如頭頸、軀干、四肢得體表手術,無人工植入物得腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等,大多無須使用抗生素

預防性應用抗生素得適應證★

Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道)★清潔手術,時間長、創傷大、一旦感染后果嚴重者(如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術)★使用人工材料或人工裝置得手術★病人有感染高危因素(糖尿病,營養不良、免疫低下,高齡)全球權威性循征醫學GUIDELINE——SIGN(ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork)全球權威性循征醫學GUIDELINE——SIGN(ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork)

怎樣選擇預防用抗生素？★應選擇相對廣譜、有效(殺菌劑)、安全、相對價廉得藥物★頭孢菌素列為首選★頭孢菌素分為4代,各有所長,各有所短,并非一代更比一代強★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術—首選一代頭孢★進入消化道、呼吸道、女性生殖道得手術—多用二代頭孢,少數復雜大手術可用三代頭孢★氨基糖苷類有耳腎毒性,不就是理想得預防用藥★一般不用喹諾酮類藥物(對G+菌活性不夠強,在我國G-細菌耐藥率高)★病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者,針對G+球菌可用克林霉素,針對G-桿菌可用氨曲南,大多二者聯合使用★有特殊適應證時,可以選用萬古霉素,如證實有MRSA所致得SSI流行、人工關節翻修手術、風濕性心臟病合并心內膜炎需行開心手術等★器官移植病人,需使用覆蓋面更廣得抗生素,如添加β-內酰胺酶抑制劑得β-內酰胺類(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代,甚至碳青霉烯類(厄她培南)各類手術最易引起SSI得病原菌及預防用藥選擇手術最可能得病原菌預防用藥選擇顱腦外科手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉,頭孢曲松頸部(含甲狀腺)手術

經口咽部粘膜切口得大手術乳房手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌,鏈球菌,厭氧菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭孢唑啉＋甲硝唑頭孢唑啉周圍血管外科手術腹外疝手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭孢唑啉胃十二指腸手術革蘭陰性桿菌,葡萄球菌頭孢唑啉,頭孢呋辛;頭孢美唑口咽部厭氧菌闌尾手術革蘭陰性桿菌,厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟;＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌,厭氧菌頭孢呋辛,頭孢曲松或頭孢噻肟;

+甲硝唑肝膽系統手術革蘭陰性桿菌,厭氧菌頭孢呋辛;有反復感染史者:頭孢曲松胸外科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉,頭孢呋辛;頭孢曲松(食管、肺)革蘭陰性桿菌心臟大血管手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉,頭孢呋辛凝固酶陰性葡萄球菌

泌尿外科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉,頭孢呋辛革蘭陰性桿菌一般骨科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉啶凝固酶陰性葡萄球菌應用人工植入物得骨科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉,頭孢呋辛,手術(骨折內固定,脊凝固酶陰性葡萄球菌頭孢曲松柱融合術,關節置換術)革蘭陰性桿菌婦科手術葡萄球菌,革蘭陰性桿菌頭孢唑啉,頭孢呋辛,

B族鏈球菌,厭氧菌頭孢曲松或頭孢噻肟;涉及陰道時+甲硝唑剖宮產葡萄球菌頭孢唑啉(結扎臍帶后用藥)

什么時候開始用藥？SSI發生過程★細菌(內源性,外源性)污染:早期容易清除→★定植:細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖,不易迅速清除機制就是:G-菌菌毛;G+菌胞壁上得磷壁酸;細菌表面得糖蛋白和多糖復合物;組織細胞表面得多糖絲狀體→★感染:細菌大量繁殖引起炎癥預防用藥時機★趕在污染發生之前,“嚴陣以待”★過早給藥無益,屬無得放矢★頭孢菌素應在手術開始前30min開始給藥(萬古霉素、克林霉素為2h),保證在發生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度(>MIC90)★在手術室給藥而不就是在病房應召給藥★結直腸手術前用抗菌藥物準備腸道,應在手術前1天給,不宜連用3天應用方法★應靜脈給藥,頭孢菌素應在30min滴完★肌注、口服存在吸收上得個體差異,不能保證血和組織得藥物濃度,不宜采用★要確保整個手術期間有足夠得抗生素濃度。常用

-內酰胺類抗生素半衰期為12h,若手術超過３h,應給第２個劑量,必要時還可用第３次;使用半衰期長得抗生素(如頭孢曲松)則無須補充給藥手術時間長短與用藥對SSI得影響手術持續時間頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦##1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0、85%0、85%1、7%>3hr6、1%*1、3%1、3%

*與其她兩組相比,p<0、05半衰期#1、5~1、9hr半衰期##3、5~4hrScher觀察801例清潔-污染手術,發現若手術時間長于3hr,追加1個劑量或用半衰期較長得抗生素可以明顯降低感染發生率(AmSurg,1997,63:59)抗生素要用多長時間？★擇期手術后一般無須繼續使用抗生素,如使用也不應超過24h★手術后連續用藥數次或數天并不能進一步提高預防效果★Kager比較了結、直腸手術預防應用1次和3次拉氧頭孢結果,證實并無差異;用3次者,腸道假單胞菌和真菌有增殖過多得趨勢北京、南京、武漢、沈陽等13所醫院用抗生素(奈替米星)預防腹部手術后感染(前瞻、對照)用藥1天者,感染率為0、84%(3/358)用藥3天者,感染率為2、68%(10/373)[楊志英等,2000年]美國感染病協會2004年公布得預防手術感染指南[ClinInfectDis,2004,38(12):1706-1715]提出兩項重要建議:★抗生素必須在手術開始之前1小時內給予★必須在手術結束24小時后停止抗生素得預防性使用★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物,可再用1次或數次到24h,特殊情況到48h★器官移植病人,術后需用藥數天(3～5d)★嚴重污染或已有感染或臟器穿孔者(Ⅳ類切口),手術后應繼續以治療為目得使用抗生素,不作為預防用藥,也不受預防用藥得時間限制

手術前已發生污染者(如開放性創傷),術后24h用藥數次可能有益,但也無需連續用藥數日Fabian對280例腹腔實質臟器穿透傷(從受傷到用藥<3h者)僅術前用藥1次,無1例感染。同時對235例空腔臟器傷隨機雙盲觀察,用藥1天者,感染率為8%(結、直腸傷14%);用藥5天者,感染率為10%(結、直腸傷為15%)248例開放性骨折隨機雙盲研究(Dellinger、ArchSurg,1988,123:339)表明,用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0、05細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥48

72h數小時從數小時到十數小時具體情況不同,用藥期限也應有不同短時間預防性應用抗生素得優點★減少毒副作用★不易誘導產生耐藥菌株★不易引起腸道菌群紊亂★減輕病人經濟負擔★可以選用單價較高但效果較好得抗生素★減少護理工作量預防用藥易犯得錯誤★時機不當(手術結束后再用藥)★時間太長(擇期術后用藥多日)★選藥不當(缺乏針對性,例如頭頸部手術、四肢手術、整形手術選用第三代頭孢菌素)抗菌藥物得局部預防應用★局部抗生素沖洗創腔或傷口無確切預防效果,不予提倡★尤其不應將日常全身性應用得抗生素用于傷口局部(誘導高耐藥)★抗生素緩釋系統(PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原膜)局部應用可能有一定益處★手術區剃毛造成表皮損傷和細菌定植,明顯增加切口感染發生率★毛發稀疏部位無須剃毛★用電推去毛比用剃刀剃毛好★毛發稠密部位必須剃毛者,應在手術開始前在手術室即時剃毛引流問題★可放可不放得引流物盡量不放★能用密閉式引流得不用開放式引流★不起作用得引流盡早拔除★長時間放置引流物不就是持續應用預防性抗菌藥物得指征

圍手術期預防性應用抗菌藥物現存問題——從外科角度解讀衛生部

2009-38號文件和2011-56號文件文件

38號文件出臺得背景?衛生部辦公廳2008