血流感染和膿毒癥

BloodstreamInfectionsandsepsis山東省立醫院感染性疾病科任萬華血流感染

（Bloodstreaminfection,BSI）血流感染為敗血癥與菌血癥統稱。是指各種病原微生物（細菌、病毒等）入侵血流，在血液中繁殖，釋放毒素和代謝產物，并誘導細胞因子釋放，引起全身感染、中毒和全身炎癥反應（SIRS），進一步可能導致血壓下降、凝血和纖溶系統的改變，引起全身多器官功能障礙綜合征（MODS），是一種嚴重全身感染性疾病。

血流感染屬全身性嚴重感染近年來醫院獲得性增多，社區獲得性減少醫院感染病原常呈多重耐藥，病死率高早期診斷及針對病原治療極為重要血流感染特點

系統性炎性反應綜合癥（Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)

感染、創傷、休克等各種因素引起的全身炎癥反應（具備下列4項中的2項）：體溫>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg；白細胞計數>12x109/L或<4x109/L或桿狀核>10%血流感染的基本概念BoreRC,etalChest,1992,101:1644-55BSI病原菌構成（%）病原菌醫院社區合計革蘭陽性菌402429革蘭陰性菌546762厭氧菌497真菌30.21BSI入侵途徑血管導管（靜脈、動脈），皮膚軟組織，金葡菌、表葡菌、念珠菌外科手術部位呼吸系肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌泌尿生殖系大腸埃希菌、腸球菌屬、真菌胃腸道、腹腔、膽道等肺克、大腸等腸桿菌科不動桿菌、腸球菌腹腔、盆腔厭氧菌病原菌與年齡、性別關系肺鏈沙門溶鏈腸桿菌科腸球厭氧菌小兒（<15）12%（總）22%(社區)152710少少少成人23224多多多成人中慢性肺部疾患、泌尿生殖系疾病、膽系感染等多見性別：女性大腸埃希菌BSI多于男性,UTI女>男膿毒血癥/敗血癥SIRS+感染SepsisSIRS感染/外傷SevereSepsis

嚴重膿毒血癥膿毒血癥并伴有至少1個以上器官出現功能障礙－心血管系統－腎臟－呼吸系統－肝臟－中樞神經系統

膿毒性休克嚴重膿毒血癥,縱使給予了體液復蘇仍出現低血壓

膿毒癥是一種進行性疾病全身炎癥反應綜合征（滿足以下2個或以上條件）體溫>38℃

or<36℃心率>90/min呼吸急促>20minorHRventilation

(CO2<32Torr,4.3kPa)白細胞計數>12,000or<4,000/mm3

，或>10%未成熟中性白細胞BoreRC,etalChest,1992,101:1644-55膿毒癥現狀全球每年約有2-3千萬患者，其中6百萬新生兒及兒童。幾秒鐘就有1例患者死于膿毒癥。SepsisisamedicalemergencyMartinetal,EpidemiologyofSepsisintheUS1979-2001NEJM2003美國膿毒癥流行病學隨病程發展病死率增加Rangel-Fraustoetal,JAMA1995器官機能障礙數量:0to1

~15%

2

33to50%

3或更多

>70%Angus,Crit.CareMed.2001Moereretal.,Int.CareMed.2002病程的嚴重性SIRS膿毒癥嚴重膿毒癥膿毒性休克死亡率早期ICU介入

改善生存機會:

病死率出現膿毒癥后到ICU

47.5%出現膿毒癥前到ICU 37.4%死亡率降鈣素原(PCT)血清降鈣素(CT)的前肽物質分子量：14.5kDa由116個氨基酸組成的糖蛋白質無激素活性10年后嚴重膿毒血癥的病死率仍然達30%－70％膿毒癥指南變遷200411個國際組織44位委員135篇參考文獻200815個國際組織55位委員341篇參考文獻201229個國際組織69位委員636篇參考文獻2012年膿毒癥指南液體復蘇病原學診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質類固醇活化蛋白C血制品的使用機械通氣鎮靜、鎮痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預防深靜脈血栓形成預防應激性潰瘍選擇性腸道凈化治療R.PhillipDellinger,etal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.病原學診斷使用抗生素前留取合格的標本送培養。同時不能延誤抗生素的使用。(推薦級別：1C)在使用抗生素前至少應留取兩份血培養標本：一份直接留取外周血，另一份經放置的導管留取（除非導管放置時間少于48小時）。如果考慮其他部位存在感染，也應在抗生素使用之前留取相應的培養標本(最好是定量培養)。(1C)如果導管血培養呈陽性結果的時間早于外周血2小時以上，則導管可能是感染源?？咕幬镏委煶跏冀涷炐钥垢腥局委熗扑]使用一種或多種藥物，這些藥物能夠覆蓋所有可能病原體，并具有一定的穿透力而在感染部位中達到足夠的藥物濃度(1B)對可能感染真菌的高?；颊撸ㄗh將1,3β-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體作為侵襲性真菌感染診斷的參考指標。降鈣素原降低可以作為經驗性抗生素治療過程中的停藥依據（2C）抗生素治療

對于那些可能感染真菌的高?；颊?，建議將1,3β-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體作為侵襲性真菌感染診斷的參考指標。確診后的最初一小時內，靜脈給予抗生素治療最初經驗性抗感染治療，一種或多種藥物(以便覆蓋所有病原菌)和充足的濃度(滲透到各組織中)根據培養結果和臨床療效，需要每日評估，實施“降階梯治療”

方案，以減少耐藥發生（1B）+有效治療*起始充分治療策略(1C)“降階梯”治療(從2008年指南-2012年指南等級由1C提到1B)有效治療嚴重膿毒癥及膿毒癥休克抗感染治療策略：起始充分治療+降階梯治療R.PhillipDellinger,etal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.*前體條件：徹底治愈感染的療程是充分的膿毒癥休克確診后1小時之內,嚴重膿毒血癥無休克者確認后1小時之內，建議盡早開始靜脈使用抗生素。抗菌治療需要及早啟動R.PhillipDellinger,etal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.治療每延遲1小時，患者死亡率增加7.6%(3.6-9.9%)最初6小時KumarA,RobertsD,WoodKE,etal:Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed2006;34:1589–1596主要研究結果：在復發或持續低血壓后接受有效抗菌治療的2154(78.9%)例感染性休克患者中，開始有效抗菌治療的延誤與院內死亡率顯著相關(校正的比值比1.119，95%CI：1.103-1.136,p<0.001).在復發或持續低血壓的最初的6小時，抗生素治療每延誤一小時，生存率平均降低7.6%。降階梯治療抗菌治療方案需要每日評估，實施降階梯治療，從而阻止耐藥發展，降低毒副作用，并減少醫療支出（1B）R.PhillipDellinger,etal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.應用最廣譜抗生素改善預后

(降低死亡率，預防器官功能障礙，縮短住院時間)隨后(48~72小時)根據微生物學檢查注重降級治療。RelloJ,etal.Chest,2001,120:955-970.降階梯治療原則應每日進行抗生素治療方案的評估，實施降階梯治療(1B)；隨后(48～72h)根據微生物學檢查結果調整使用更有針對性的抗生素對于有嚴重感染的初始臨床表現，但無感染證據的患者，進行降鈣素原或類似的生物標志物檢測可有助于醫生決定是否停止經驗性抗菌治療(2C)R.PhillipDellinger,etal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.初始經驗性抗感染治療應選用可以覆蓋全部可能致病菌[細菌和(或)真菌或病毒]的一種或多種抗生素，且在高度懷疑的感染病灶內具有足夠組織濃度，并且在可疑感染部位有良好的組織穿透性的藥物（1B）起始經驗性治療需選擇足夠廣譜的抗生素R.PhillipDellinger,etal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.經驗性抗菌藥物聯合治療難治性MDR病原菌(不動桿菌、假單胞菌)的嚴重感染患者，建議采取聯合治療（2B）嚴重感染（銅綠假單胞菌的菌血癥）伴隨呼吸衰竭與感染性休克的患者，推薦以超廣譜β內酰胺類抗生素為主的聯合治療（2B）對于肺炎鏈球菌的感染，推薦超廣譜β內酰胺類和大環內脂類的藥物聯合治療(2B)中性粒細胞減少的嚴重感染患者應經驗性聯合使用抗生素R.PhillipDellinger,etal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.碳青霉烯聯合舒巴坦制劑顯著降低MDR鮑曼不動桿菌感染病死率病死率(%)OR=0.58P=0.496OR=0.27P=0.204OR=0.23P=0.012含碳青霉烯類含氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類+氨芐西林/舒巴坦是(n=12)是(n=5)是(n=26)否(n=29)否(n=24)否(n=17)6.KuoLCetal.ClinMicrobiolInfect2007;13:196–198.一項對2003-2005年55例MDR不動桿菌菌血癥患者的回顧性分析血流感染和膿毒癥預后細菌種類：肺鏈、溶鏈病死率較低；腸球菌高（15-35%）；腸桿菌科（除大腸桿菌外）較高；不動桿菌、銅綠等假單胞、MRSA可達30-45%或更高；真菌40-67%。復數菌病死率高于單一細菌醫院感染病死率高于社區原發疾病嚴重者病死率高原發灶不明者病死率高抗感染治療過程中發病者病死率高28Thankyou!1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，