非肌層浸潤性膀胱膀胱癌的流行病學☆全世界范圍內，膀胱癌的發病率占全身腫瘤的第8位，男性標準發病率為9.9/10萬，女性為2.2/10萬☆工業發達的國家高于發展中國家，城市人口的發病率高于農村人口☆男性發病率高于女性，男女之比為4：1☆發病率與年齡密切相關。在40歲以下發病較少，預后良好，60歲以后發病率上升2非肌層浸潤性膀胱膀胱癌的危險因素☆膀胱癌的危險因素較多，與吸煙、職業暴露接觸某些化學物質和慢性刺激有關★吸煙者膀胱癌的發病率比不吸煙者發病率高4倍，且與每日的煙消耗量、吸煙習慣、吸煙史的長短及霧化吸入程度有關★職業暴露中從事化工、染料、橡膠、石油、皮革及印刷工人的發病率增加，職業暴露和腫瘤形成的潛伏期可以很長★感染、結石和血吸蟲感染等引起尿路上皮損傷可增加膀胱鱗狀上皮癌的發病危險性

★宮頸癌行盆腔放療的婦女發生移行細胞癌的機率增加

3非肌層浸潤性膀胱膀胱癌的危險因素☆導致膀胱癌發生的明確的遺傳學因素還不清楚★不管腫瘤的分級和分期高低，膀胱移行細胞癌中有一半以上發生第9號染色體上遺傳物質的丟失，特別第9號染色體長臂的丟失可能是發展表淺性膀胱癌的早期事件

★p53基因的突變和第17號染色體的丟失更多見于浸潤性膀胱癌

4非肌層浸潤性膀胱組織學類型

☆移行細胞癌是膀胱癌最常見的類型，占95%以上

☆非移行細胞癌中，包括鱗癌、未分化細胞癌、腺癌和混合細胞癌★鱗狀上皮癌占3%，診斷需要明確的角化和細胞間橋的證據

★膀胱腺癌來源于膀胱尿路上皮的腺化生，常見于膀胱的基底和穹隆部,也可發生在膀胱的任何部位。腺癌是膀胱外翻的常見腫瘤，可為腺性、黏液、或印戒細胞型

★未分化癌少見，該類型沒有成熟的上皮成分

★尿路上皮腫瘤較少一部分為混合癌，如移行上皮癌和鱗狀上皮癌，移行上皮癌和腺癌成分組成

5非肌層浸潤性膀胱膀胱癌的分期推薦使用WHO1998膀胱腫瘤的TNM分期☆原發腫瘤（T）★非肌層浸潤性膀胱癌Ta

乳頭狀癌

70%T1侵犯粘膜固有層的癌20%

TIS原位癌10%

★浸潤性膀胱癌T2期膀胱癌（器官局限的膀胱癌）T2a腫瘤浸潤淺肌層(內側肌層的1/2)

T2b腫瘤浸潤深肌層(外側肌層的1/2)

T3和T4期膀胱癌（非器官局限的膀胱癌）T3腫瘤浸潤膀胱周圍組織

T4

腫瘤浸潤下列組織：前列腺、子宮、陰道、盆壁、腹壁

6非肌層浸潤性膀胱

7非肌層浸潤性膀胱非肌層浸潤性膀胱癌概述所有新發膀胱癌中，約75~85%為非肌層浸潤性膀胱癌經尿道切除（TUR）是非肌層浸潤性膀胱癌的主要治療方法術后約40~80%的患者會在12個月內復發。其原因還不十分清楚，可能與新發腫瘤、腫瘤細胞種植或原發腫瘤電切不完全有關。8非肌層浸潤性膀胱膀胱癌的臨床表現☆癥狀★膀胱癌最常見的臨床表現是無痛性血尿，尤其是間歇性全程無痛血尿

★起始癥狀也可因膀胱刺激或膀胱容量減小而表現為尿頻

★更少見的表現為尿道感染，或者因浸潤性癌引起上尿路梗阻和疼痛☆體征★由于腫瘤表淺，大多數患者沒有相關的體征★麻醉下腹部雙合診檢查9非肌層浸潤性膀胱診斷☆推薦必需包括的實驗室檢查項目尿檢查、尿素氮、肌酐、肝功能、全血細胞計數、血紅蛋白、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶、脫落細胞學檢查

☆推薦必需包括的影像學檢查項目超聲波檢查、胸部X線片、泌尿系平片、靜脈尿路造影、CT平掃和增強掃描☆膀胱鏡切除活檢、CT掃描及胸部X線片是術前臨床分期的主要依據★推薦需經尿道二次切除的病人：TaG3、所有T1的病人*。時機：第一次TURBt后的1-4周以內*。*NiederAM,etal.ManagementofstageT1tumorsofthebladder:internationalconsensuspanel,Urology2005;66(Suppl6A):108-125.10非肌層浸潤性膀胱診斷☆推薦參考選擇的影像學檢查項目核素骨掃描、胸部CT掃描檢查、頭部CT、MRI掃描檢查、腹部和盆腔MRI掃描檢查☆有條件的地區及患者選擇的影像學檢查項目：螺旋CT、MRI、PET或PET-CT檢查

11非肌層浸潤性膀胱診斷☆5-氨基乙酰丙酸熒光膀胱鏡檢查檢查可以發現早期普通顯微鏡無法發現的原位癌。13非肌層浸潤性膀胱診斷☆診斷性經尿道電切（TUR）作為診斷膀胱癌的首選辦法，已逐漸被采納。

如果影像學檢查發現膀胱內有腫瘤病變，并且沒有明顯的膀胱肌層浸潤征象，可以酌情省略膀胱鏡檢查，在麻醉下直接行診斷性TUR，這樣達到兩個目的，一是切除腫瘤，二是對腫瘤標本進行組織學檢查以明確病理分級，為進一步治療和判斷預后提供依據。14非肌層浸潤性膀胱診斷☆非肌層浸潤性膀胱癌的危險度★淺表性膀胱癌的危險程度根據腫瘤的數目，以前的復發率、3個月復發率，腫瘤大小，腫瘤的間變程度，分為低、高、中三個危險度根據危險分度采用不同的化療方法低度危險：單個腫瘤、Ta、G1，直徑小于3cm高度危險：T1、G3、多灶性或頻繁復發中度危險：除以上兩類的所有其他腫瘤、Ta-T1,G1-G2,多灶性，直徑大于3厘米。15非肌層浸潤性膀胱治療☆基本原則：依據非肌層浸潤性膀胱癌的臨床分期和危險度制訂治療方案☆手術治療★經尿道膀胱腫瘤切除術★經尿道激光手術★光動力學治療☆膀胱灌注治療16非肌層浸潤性膀胱非浸潤性膀胱癌的治療(2008EAU)☆所有的病例在經尿道切除術后都應直接用化療藥物做灌注，這樣可以減少50%復發率,早期灌注治療可以減少維持治療☆低危組無需做進一步的治療☆中間組的病人需要進一步的灌注治療☆高危組需持續4-8周的膀胱灌注治療。必要時行二次電切治療。嚴重的膀胱刺激癥狀是延遲治療或停止治療的原因，后期為膀胱攣縮。副作用與灌注液的濃度有關。★如果沒有復發的話，沒有證據表明長于6個月的化療藥物灌注是有效的。治療后的第一階段的膀胱內灌注治療主要是減少復發的風險★復發的病例灌注治療需重新開始。高度復發的或多發的表淺性膀胱癌提倡改為BCG治療,因為BCG治療已經證明有效。T1期腫瘤進展為浸潤性需做相應的治療17非肌層浸潤性膀胱非浸潤性膀胱癌的治療

二次手術電切治療☆推薦需經尿道二次切除的病人：★適應癥：所有T1期、TaG3、CIS*、所有保存膀胱治療的病人。★時機：第一次TURBt后的1-4周以內.☆經尿道二次切除的價值*：★提高對BCG的反應率★減少復發★阻止或延緩進展★準確分期*HerrHW,etal.SurgicalFactorsinthetreatmentofSuperficialandInvasiveBladderCancer.UrolClinNAm,2005;32:157-164.18非肌層浸潤性膀胱腔內化療方法☆中度危險的膀胱癌需要繼續膀胱內化療，早期灌注治療可以減少維持灌注治療的時間，鼓勵使用☆單個Ta-T1,G1膀胱癌，直徑<3cm,不需要進一步膀胱內化療，因為這組病人在TUR，單劑量膀胱灌注治療后，復發率<0.2/年.☆中度和高度危險的病人，在每周1次灌注治療4-8周后，每月1次

19非肌層浸潤性膀胱即刻膀胱灌注化療☆膀胱內即刻灌注治療的時機：★TURBt之后的6-24小時內，最好在6小時以內。☆藥物及濃度：★絲裂霉素：40mg/50ml生理鹽水★表阿霉素：50mg溶于30~50ml鹽水TolleyDA,etal.theeffectofintravesicalmotomycinConrecurrenceofnewlydiagnosedsuperficialbladdercancer.J.Urol1996,155:1233-1238OosterlinckWetal.aprospectiveEuropeanOrganizationforRessearchandTreatmentofCancerGenitourinaryGrouprandomizedtrailcomparingtransurethralresectionfollowedbyasingleintravesicalinstillationofepirubicinorwaterinsinglestageTa,T1papillarycarcinomaofthebladder.JUrol1993:149:749-752

20非肌層浸潤性膀胱維持膀胱內化療☆反復膀胱內化療的用途尚不清楚，對高度復發危險的病人，提倡每月維持化療。☆對中度危險的病人維持化療>6個月，不能進一步減少復發。☆如果沒有復發，6個月以上的維持膀胱內化療是否值得還沒有被證明。☆膀胱內化療主要的效果是減少治療后第一階段復發的危險。☆但是今年AUA有一篇長期用絲裂霉素的報告

long-termprophylaxiswithmitomycinCreducesriskofbladdercancerrecurrence

Conradetal.UK&GermanyMMC6周與6周+3年比較21非肌層浸潤性膀胱膀胱內化療藥物

☆生物制劑：卡介苗☆化學藥物：噻替派、環磷酰胺、異環磷酰胺；絲裂霉素C；順鉑、卡鉑；阿霉素，表阿霉素、吡柔吡星、米托蒽醌☆免疫制劑：干擾素、白介素；☆天然藥物：羥基喜樹堿22非肌層浸潤性膀胱BCG☆BCG★已經發現在高危組的表淺膀胱癌用BCG灌注能防止進展★

BCG的六周灌注治療可以激發免疫反應，為了進一步加強免疫反應需三輪治療。在乳頭狀的Ta-1,G1-2腫瘤，可以用25%的常規劑量灌注可以有同樣的療效且減少副作用★

BCG不推薦作為低危組的灌注治療，因為它潛在的危險大于它的優勢。★文獻顯示三年的維持治療有較低的復發率,對所有病人這種治療的必要還確定☆TIS的治療★原位癌的標準治療是六周的BCG灌注治療。70%的腫瘤完全消失★如果脫落細胞學或活檢仍為陽性，另一輪的灌注治療可以使另外15%的腫瘤消失.如果第二輪灌注治療未愈或早期復發，應做根治性膀胱切除加尿道切除術★提倡36個月維持和加強免疫治療可以防止復發☆

T1G3腫瘤的治療★T1G3腫瘤有高度進展的傾向，所以一些專家傾向于早期的根治性膀胱切除術★大約有50%的病人在膀胱內灌注化療藥物或BCG可以保存膀胱

23非肌層浸潤性膀胱

☆目前認為重組IFN-α-2b的有效灌注劑量以50~100MU為最佳劑量，可作為BCG灌注失敗的二線生物制劑。干擾素24非肌層浸潤性膀胱謝謝25非肌層浸潤性膀胱非肌層浸潤性膀胱膀胱癌的流行病學☆全世界范圍內，膀胱癌的發病率占全身腫瘤的第8位，男性標準發病率為9.9/10萬，女性為2.2/10萬☆工業發達的國家高于發展中國家，城市人口的發病率高于農村人口☆男性發病率高于女性，男女之比為4：1☆發病率與年齡密切相關。在40歲以下發病較少，預后良好，60歲以后發病率上升27非肌層浸潤性膀胱膀胱癌的危險因素☆膀胱癌的危險因素較多，與吸煙、職業暴露接觸某些化學物質和慢性刺激有關★吸煙者膀胱癌的發病率比不吸煙者發病率高4倍，且與每日的煙消耗量、吸煙習慣、吸煙史的長短及霧化吸入程度有關★職業暴露中從事化工、染料、橡膠、石油、皮革及印刷工人的發病率增加，職業暴露和腫瘤形成的潛伏期可以很長★感染、結石和血吸蟲感染等引起尿路上皮損傷可增加膀胱鱗狀上皮癌的發病危險性

★宮頸癌行盆腔放療的婦女發生移行細胞癌的機率增加

28非肌層浸潤性膀胱膀胱癌的危險因素☆導致膀胱癌發生的明確的遺傳學因素還不清楚★不管腫瘤的分級和分期高低，膀胱移行細胞癌中有一半以上發生第9號染色體上遺傳物質的丟失，特別第9號染色體長臂的丟失可能是發展表淺性膀胱癌的早期事件

★p53基因的突變和第17號染色體的丟失更多見于浸潤性膀胱癌

29非肌層浸潤性膀胱組織學類型

☆移行細胞癌是膀胱癌最常見的類型，占95%以上

☆非移行細胞癌中，包括鱗癌、未分化細胞癌、腺癌和混合細胞癌★鱗狀上皮癌占3%，診斷需要明確的角化和細胞間橋的證據

★膀胱腺癌來源于膀胱尿路上皮的腺化生，常見于膀胱的基底和穹隆部,也可發生在膀胱的任何部位。腺癌是膀胱外翻的常見腫瘤，可為腺性、黏液、或印戒細胞型

★未分化癌少見，該類型沒有成熟的上皮成分

★尿路上皮腫瘤較少一部分為混合癌，如移行上皮癌和鱗狀上皮癌，移行上皮癌和腺癌成分組成

30非肌層浸潤性膀胱膀胱癌的分期推薦使用WHO1998膀胱腫瘤的TNM分期☆原發腫瘤（T）★非肌層浸潤性膀胱癌Ta

乳頭狀癌

70%T1侵犯粘膜固有層的癌20%

TIS原位癌10%

★浸潤性膀胱癌T2期膀胱癌（器官局限的膀胱癌）T2a腫瘤浸潤淺肌層(內側肌層的1/2)

T2b腫瘤浸潤深肌層(外側肌層的1/2)

T3和T4期膀胱癌（非器官局限的膀胱癌）T3腫瘤浸潤膀胱周圍組織

T4

腫瘤浸潤下列組織：前列腺、子宮、陰道、盆壁、腹壁

31非肌層浸潤性膀胱

32非肌層浸潤性膀胱非肌層浸潤性膀胱癌概述所有新發膀胱癌中，約75~85%為非肌層浸潤性膀胱癌經尿道切除（TUR）是非肌層浸潤性膀胱癌的主要治療方法術后約40~80%的患者會在12個月內復發。其原因還不十分清楚，可能與新發腫瘤、腫瘤細胞種植或原發腫瘤電切不完全有關。33非肌層浸潤性膀胱膀胱癌的臨床表現☆癥狀★膀胱癌最常見的臨床表現是無痛性血尿，尤其是間歇性全程無痛血尿

★起始癥狀也可因膀胱刺激或膀胱容量減小而表現為尿頻

★更少見的表現為尿道感染，或者因浸潤性癌引起上尿路梗阻和疼痛☆體征★由于腫瘤表淺，大多數患者沒有相關的體征★麻醉下腹部雙合診檢查34非肌層浸潤性膀胱診斷☆推薦必需包括的實驗室檢查項目尿檢查、尿素氮、肌酐、肝功能、全血細胞計數、血紅蛋白、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶、脫落細胞學檢查

☆推薦必需包括的影像學檢查項目超聲波檢查、胸部X線片、泌尿系平片、靜脈尿路造影、CT平掃和增強掃描☆膀胱鏡切除活檢、CT掃描及胸部X線片是術前臨床分期的主要依據★推薦需經尿道二次切除的病人：TaG3、所有T1的病人*。時機：第一次TURBt后的1-4周以內*。*NiederAM,etal.ManagementofstageT1tumorsofthebladder:internationalconsensuspanel,Urology2005;66(Suppl6A):108-125.35非肌層浸潤性膀胱診斷☆推薦參考選擇的影像學檢查項目核素骨掃描、胸部CT掃描檢查、頭部CT、MRI掃描檢查、腹部和盆腔MRI掃描檢查☆有條件的地區及患者選擇的影像學檢查項目：螺旋CT、MRI、PET或PET-CT檢查

36非肌層浸潤性膀胱診斷☆5-氨基乙酰丙酸熒光膀胱鏡檢查檢查可以發現早期普通顯微鏡無法發現的原位癌。38非肌層浸潤性膀胱診斷☆診斷性經尿道電切（TUR）作為診斷膀胱癌的首選辦法，已逐漸被采納。

如果影像學檢查發現膀胱內有腫瘤病變，并且沒有明顯的膀胱肌層浸潤征象，可以酌情省略膀胱鏡檢查，在麻醉下直接行診斷性TUR，這樣達到兩個目的，一是切除腫瘤，二是對腫瘤標本進行組織學檢查以明確病理分級，為進一步治療和判斷預后提供依據。39非肌層浸潤性膀胱診斷☆非肌層浸潤性膀胱癌的危險度★淺表性膀胱癌的危險程度根據腫瘤的數目，以前的復發率、3個月復發率，腫瘤大小，腫瘤的間變程度，分為低、高、中三個危險度根據危險分度采用不同的化療方法低度危險：單個腫瘤、Ta、G1，直徑小于3cm高度危險：T1、G3、多灶性或頻繁復發中度危險：除以上兩類的所有其他腫瘤、Ta-T1,G1-G2,多灶性，直徑大于3厘米。40非肌層浸潤性膀胱治療☆基本原則：依據非肌層浸潤性膀胱癌的臨床分期和危險度制訂治療方案☆手術治療★經尿道膀胱腫瘤切除術★經尿道激光手術★光動力學治療☆膀胱灌注治療41非肌層浸潤性膀胱非浸潤性膀胱癌的治療(2008EAU)☆所有的病例在經尿道切除術后都應直接用化療藥物做灌注，這樣可以減少50%復發率,早期灌注治療可以減少維持治療☆低危組無需做進一步的治療☆中間組的病人需要進一步的灌注治療☆高危組需持續4-8周的膀胱灌注治療。必要時行二次電切治療。嚴重的膀胱刺激癥狀是延遲治療或停止治療的原因，后期為膀胱攣縮。副作用與灌注液的濃度有關。★如果沒有復發的話，沒有證據表明長于6個月的化療藥物灌注是有效的。治療后的第一階段的膀胱內灌注治療主要是減少復發的風險★復發的病例灌注治療需重新開始。高度復發的或多發的表淺性膀胱癌提倡改為BCG治療,因為BCG治療已經證明有效。T1期腫瘤進展為浸潤性需做相應的治療42非肌層浸潤性膀胱非浸潤性膀胱癌的治療

二次手術電切治療☆推薦需經尿道二次切除的病人：★適應癥：所有T1期、TaG3、CIS*、所有保存膀胱治療的病人。★時機：第一次TURBt后的1-4周以內.☆經尿道二次切除的價值*：★提高對BCG的反應率★減少復發★阻止或延緩進展★準確分期*HerrHW,etal.SurgicalFactorsinthetreatmentofSuperficialandInvasiveBladderCancer.UrolClinNAm,2005;32:157-164.43非肌層浸潤性膀胱腔內化療方法☆中度危險的膀胱癌需要繼續膀胱內化療，早期灌注治療可以減少維持灌注治療的時間，鼓勵使用☆單個Ta-T1,G1膀胱癌，直徑<3cm,不需要進一步膀胱內化療，因為這組病人在TUR，單劑量膀胱灌注治療后，復發率<0.2/年.☆中度和高度危險的病人，在每周1次灌注治療4-8周后，每月1次

44非肌層浸潤性膀胱即刻膀胱灌注化療☆膀胱內即刻灌注治療的時機：★TURBt之后的6-24小時內，最好在6小時以內。☆藥物及濃度：★絲裂霉素：40mg/50ml生理鹽水★表阿霉素：50mg溶于30~50ml鹽水TolleyDA,etal.theeffectofintravesicalmotomycinConrecurrenceofnewlydiagnosedsuperficialbladdercancer.J.Urol1996,155:1233-1238OosterlinckWetal.aprospectiveEuropeanOrganizationforRessearchandTreatmentofCancerGenitourinaryGrouprandomizedtrailcomparingtransurethralresectionfollowedbyasingleintravesicalinstillationofepirubicinorwaterinsinglestageTa,T1papillarycarcinomaofthebladder.JUrol1993:149:749-752