公費醫療費用審核基礎材料公費醫療費用審核

基礎材料

公費醫療費用審核基礎材料一、用藥范圍管理本市基本醫療保險用藥范圍是通過《北京市基本醫療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）進行管理。本市《藥品目錄》包括西藥、中成藥、中藥飲片、醫院制劑。《藥品目錄》中的西藥和中成藥分為“甲類目錄”和“乙類目錄”。“甲類目錄”的藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品。“乙類目錄”的藥品應是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。

公費醫療費用審核基礎材料使用“甲類目錄”中的西藥和中成藥發生的費用，按基本醫療保險的規定支付；使用“乙類目錄”中的西藥和中成藥所發生的費用，由參保人員按一定比例自付，其余部分按本市基本醫療保險的規定支付。公費醫療費用審核基礎材料二、門診開藥量依據：《關于調整參保職工門診開藥量等有關醫療保險問題的通知》（京勞社醫發[2005]151號），自2006年1月1日起實行。急性病不得超過3日量，慢性病不超過7日量，行動不便的可開兩周量；患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大疾病（10種），且病情穩定需要長期服用同一類藥物的，定點醫療機構門診開藥量可放寬到不超過一個月量。公費醫療費用審核基礎材料三、門（急）診診療費報銷標準依據：市人保局、財政局、衛生局《關于醫療保險參保人員持卡就醫結算診療費報銷政策調整的通知》（京人社辦發[2009]28號）。持社保卡就醫掛號時，門（急）診診療費由原累加后按比例支付，調整為由醫療保險基金定額支付2元，其余費用由參保人員現金交納。公費醫療費用審核基礎材料四、持卡結算收費票據

持社會保障卡就醫后，定點醫療機構會為您提供打印的收費票據。其中涉及的名詞解釋如下：“自付一”：醫療保險范圍內個人按比例應自己負擔的金額（含起付標準金額）；“自付二”：指納入基本醫療保險支付范圍的檢查、治療、藥品目錄中需個人先行負擔的部分（如藥品的10%、檢查治療的8%等）；“自費”：指未納入醫療保險支付范圍的費用。公費醫療費用審核基礎材料五、檢查、治療費用報銷規定檢查、治療的報銷范圍按基本醫療保險的診療項目目錄執行，未進基本醫療保險診療項目目錄的檢查、治療和化驗等費用一律自費。凡列入乙類的檢查、治療項目（如CT、彩超、磁共振、腎動脈造影等）,個人要先負擔8%,其余部分按規定報銷。公費醫療費用審核基礎材料六、在檢查、治療中使用貴重醫用材料報銷規定參保人員因病情需要使用單項收費在500元以上的貴重醫用材料，個人要先負擔費用的30%，其余再按比例報銷。公費醫療費用審核基礎材料七、安裝在體內的人工器官報銷規定依據：《關于調整基本醫療保險人工器官報銷標準有關問題的通知》（京人社醫發[2010]170號），執行時間：2010年9月1日。公費醫療費用審核基礎材料基本醫療保險參保人員安裝體內人工器官報銷標準為：心臟起搏器：單腔的25200元/每套，雙腔及三腔的32400元/每套，臨時的每套10800元；心臟瓣膜：生物膜12600元/套，機械膜14400元/套；人工晶體：1215元/只；人工關節：人工髖關節8100元/套，人工膝關節9000元/套，人工股骨頭5940元/套；人工血管：一次住院期間發生的人工血管費用32400元；安裝埋藏式心臟復律除顫器及其它體內人工器官：報銷32400元。安裝體內人工器官實際收費低于上述標準的，按實際收費金額納入基本醫療保險的支付范圍。公費醫療費用審核基礎材料八、住院治療時需預交押金住院治療時，醫院收取參保人員部分押金（主要用于個人支付的自費、自負的費用），押金數額由醫院根據病情按比例確定。出院時，參保人員與醫院直接結算，醫院出據個人自費、自負金額的收據及清單，應由醫療保險統籌基金支付的部分，醫院與醫保中心結算。公費醫療費用審核基礎材料九、住院床位費支付標準住院床位費，按本市物價部門規定的普通住院床位費和等級加收標準支付（三級醫院床位費加收4元、二級醫院床位費加收2元）：未經整體改造的病房為每床日16元；經過整體改造的病床每床日24元；普通參保人員要求入住干部病房按每床日24元。公費醫療費用審核基礎材料醫院建筑獨立式精神病、傳染病區

未經整體改造的病房床位費按每床日18元；經整體改造的病房床位費按每床日26元。公費醫療費用審核基礎材料在外地住院的床位費，按本市的規定執行

參保人員住院治療發生的床位費，如低于本市規定的支付標準，以實際床位費支付；高于本市規定的支付標準，按基本醫療保險的規定支付。公費醫療費用審核基礎材料十、跨年度住院醫療費分別結算參保人員跨年度連續住院的醫療費用，醫保經辦機構與定點醫療機構對其當年12月31日以前（含31日）發生的住院醫療費用和下一年1月1日起發生的住院醫療費用分別結算。12月31日（含31日）前的住院醫療費用按原標準報銷；2011年1月1日以后發生的住院醫療費用按新標準報銷。公費醫療費用審核基礎材料十一、住院中途轉院的處理在住院治療期間，由于病情等多方面原因需要中途轉院治療時，須經本人定點醫院副主任（含）以上醫師或科主任填寫《北京市醫療保險轉診轉院單》，由醫院醫保辦公室核準，一般不轉往外地醫院。公費醫療費用審核基礎材料住院中途轉院的幾點說明

1.住院時中途轉院,并連續住院算一次住院,個人只付一次起付標準金。2.個人支付的比例，按不同級別醫院及各醫院的全部費用累加計算。3.結算周期累加計算。如果住院期間因病情需要到外院檢查、治療時，無論是本人交現金或是醫院支票結賬，費用均由醫院結在本次住院費用中，不需要單位申報。參保人員在住院期間發生的門診醫療費用，醫療保險基金不予支付。公費醫療費用審核基礎材料十二、住院自費項目的處理參保人員住院治療，如使用個人應自費的藥品、診療項目及服務設施的，需經本人或家屬同意，院方與患者要簽訂自費協議書。公費醫療費用審核基礎材料十三、參保人員患急癥的處理參保人員因患急癥不能到本人選定的定點醫療機構就醫時，可在就近的定點醫療機構急診就醫或住院治療，但病情穩定后應及時轉回本人的定點醫療機構。參保人員因急癥在非定點醫療機構就醫，所發生的醫療費用醫保基金不予支付。公費醫療費用審核基礎材料參保人員因公外出和探親期間，在本市行政區域外突發疾病不能回京治療的，可在當地一家縣級（含）以上基本醫療保險定點醫療機構就醫，費用先由個人全額墊付。自醫療費用發生后三個月內由用人單位匯總，持參保人員在外埠定點醫療機構的診斷證明、處方底方、費用清單、費用收據等相關材料，由每月1日至20日向區醫保中心申報結算。公費醫療費用審核基礎材料十四、急診留觀費用的處理依據：《關于持社會保障卡住院就醫結算有關政策調整的通知》（京人社醫發[2010]255號），本通知自2011年1月1日起執行。參加本市城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民大病醫療保險的參保人員，在急診留觀發生符合基本醫療保險支付范圍的相關醫療費用，按住院醫療費用報銷的有關規定執行。公費醫療費用審核基礎材料2011年1月1日前急診留觀費用的處理

第一種情況：急診搶救留觀并收入住院治療，其住院前留觀7日內的由個人全額墊付的醫療費用，是按住院標準報銷。第二種情況：急診搶救留觀未收入住院治療，其留觀7日內的由個人全額墊付的醫療費用，是按普通門診標準報銷。公費醫療費用審核基礎材料十五、“特殊病種”門診費用審核結算參保人員患有特殊病需在門診就醫時，由本人提出申請，就醫的二、三級定點醫療機構開據診斷證明，用人單位提出意見，共同填寫《北京市醫療保險特殊病種申報審批單》，區醫保中心審核批準后，按醫療保險規定及批準期限支付特殊病患者在特殊病指定的定點醫療機構發生的門診醫療費用。“特殊病種”結算周期起始日期自完成審批手續后，首次發生的門診“特殊病種”費用時開始計算。“特殊病種”結算周期為360天。公費醫療費用審核基礎材料十六、參保人員入住優質優價病房發生的醫療費用，醫保基金支付標準參保人員入住優質優價病房后，醫療收費按《北京市統一醫療服務收費標準（合訂本）》執行的，醫療費用按醫療保險相關規定予以支付，床位費按24元/日納入醫療保險基金支付范圍；床位實際收費低于上述標準的，按實際收費納入醫療保險基金支付范圍。醫療收費如有不按《北京市統一醫療服務收費標準（合訂本）》執行的項目，所發生的各項醫療費用（含床位費），醫療保險基金不予支付。公費醫療費用審核基礎材料十七、用人單位申報醫療費用需報送的材料用人單位要隨時匯總參保人員年度內發生的個人全額墊付的醫療費用，并將有“上傳”標識和無“上傳”標識的醫療費用單據分別匯總。按照費用發生時間為順序進行排列，于費用發生后的次月1日至20日向區醫保中心進行申報。參保人員本年度發生的醫療費用應當在次年1月20日前（節假日順延）申報。特別強調：凡使用社保卡就醫的參保人員，在申報符合報銷規定的個人全額墊付的門（急）診醫療費時，須同時提供社保卡。公費醫療費用審核基礎材料（一）普通門（急）診費用1、北京市醫療保險專用處方底方；2、收費票據；3、檢查、治療費用明細；4、《北京市醫療保險轉診（院）單》；5、《北京市基本醫療保險門診上傳費用明細表》（通過手工報銷軟件打印）或《北京市醫療保險手工報銷費用申報結算明細表》。公費醫療費用審核基礎材料（二）普通住院費用1、住院費用結算單；2、收費票據；3、出院診斷證明；4、北京市醫療保險轉診（院）單》；5、外院檢查治療證明；6、《北京市醫療保險費用全額結帳證明》7、《北京市醫療保險手工報銷費用申報結算明細表》。公費醫療費用審核基礎材料（三）急診留觀費用1、北京市醫療保險專用處方底方；2、收費票據；3、留觀證明；4、檢查、治療費用明細；5、《北京市醫療保險轉診（院）單》；6、《北京市醫療保險手工報銷費用申報結算明細表》。公費醫療費用審核基礎材料（四）門診特殊病費用1、北京市醫療保險專用處方底方；2、收費票據；3、檢查、治療費用明細；4、北京市醫療保險手冊；5、《北京市醫療保險手工報銷費用申報結算明細表》。公費醫療費用審核基礎材料（五）易地安置醫療費用1、處方底方；2、醫療費用結算單；3、收費票據；4、外埠定點醫療機構的診斷證明或出院證明。5、《北京市醫療保險易地安置（外轉醫院）申報審批單》；6、《北京市醫療保險手工報銷費用申報結算明細表》；7、申報住院、特殊病費用時，需附北京市醫療保險手冊。公費