門慢特管理制度?一、總則（一）目的為加強基本醫療保險門診慢性病、特殊病（以下簡稱"門慢特"）管理，規范門慢特就醫及費用結算流程，保障參保人員的合法權益，根據國家及地方有關醫療保險政策法規，結合本公司實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司所有參加基本醫療保險且享受門慢特待遇的在職員工、退休人員。（三）基本原則1.堅持保障參保人員基本醫療需求的原則，確保門慢特患者能夠得到合理的醫療服務。2.嚴格執行國家及地方醫療保險政策法規，規范操作流程，確保基金安全。3.遵循便民、高效的原則，簡化辦事程序，提高服務質量，方便參保人員就醫結算。二、門慢特病種范圍及認定標準（一）門慢特病種范圍按照當地基本醫療保險政策規定，確定本公司適用的門慢特病種，包括但不限于高血壓、糖尿病、冠心病、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤等。（二）認定標準1.參保人員患有上述門慢特病種，需提供二級及以上定點醫療機構出具的診斷證明、病歷資料、檢查檢驗報告等相關證明材料。2.由公司統一收集參保人員申請門慢特認定的材料，并報送至當地醫療保險經辦機構。3.醫療保險經辦機構組織專家進行審核認定，符合認定標準的，予以確定門慢特病種待遇資格，并發放門慢特就醫憑證。三、門慢特就醫管理（一）定點醫療機構選擇1.門慢特患者應選擇當地醫療保險經辦機構公布的定點醫療機構就醫。2.參保人員可根據自身實際情況，在定點醫療機構范圍內自主選擇一家作為本人的門慢特就醫定點醫院，并報公司備案。如需變更定點醫院，應提前向公司提出申請，經批準后辦理變更手續。（二）就醫流程1.門慢特患者就醫時，應持本人有效身份證件、門慢特就醫憑證到選定的定點醫療機構就診。2.就醫時，醫生應按照醫療保險政策規定及臨床診療規范，合理診療，因病施治，并如實記錄病歷。3.患者需使用醫保目錄內藥品及診療項目的，應優先使用，嚴格控制自費比例。（三）就醫限制1.門慢特患者應在選定的定點醫療機構就醫，因病情需要確需轉往其他定點醫療機構的，應按照規定辦理轉診手續。未經轉診直接到其他醫療機構就醫的，費用不予報銷。2.門慢特患者應按照病情需要合理就醫，不得掛床住院、分解住院或偽造病歷等騙取醫療保險基金。四、門慢特費用結算管理（一）結算方式1.門慢特患者在定點醫療機構就醫發生的醫療費用，屬于醫療保險基金支付范圍的，由定點醫療機構與當地醫療保險經辦機構直接結算。2.參保人員個人應承擔的費用，由定點醫療機構按照規定收取。（二）結算流程1.定點醫療機構每月定期將門慢特患者的就醫結算信息上傳至當地醫療保險經辦機構。2.醫療保險經辦機構對上傳的結算信息進行審核，審核通過后，按照規定與定點醫療機構進行費用結算。3.公司負責協助醫療保險經辦機構做好門慢特費用結算的相關工作，包括提供參保人員信息、協助核對費用等。（三）費用報銷標準1.門慢特患者的醫療費用報銷比例按照當地基本醫療保險政策規定執行。2.對于醫保目錄內的藥品及診療項目，按照規定的報銷比例進行報銷；對于醫保目錄外的藥品及診療項目，由參保人員個人承擔費用。五、門慢特待遇管理（一）待遇享受期限門慢特待遇資格有效期為[X]年，有效期屆滿前，參保人員應重新申請認定。（二）待遇暫停與恢復1.參保人員在門慢特待遇資格有效期內，因以下原因可暫停門慢特待遇：未按規定在定點醫療機構就醫或未按規定辦理轉診手續的；被醫療保險經辦機構認定為掛床住院、分解住院或偽造病歷等騙取醫療保險基金行為的；其他違反醫療保險政策規定的行為。2.門慢特待遇暫停期間，參保人員發生的門慢特醫療費用不予報銷。3.參保人員因上述原因暫停門慢特待遇后，如能改正違規行為，可向公司提出恢復門慢特待遇申請，經公司審核后報當地醫療保險經辦機構批準，恢復門慢特待遇。（三）待遇終止1.參保人員出現以下情況之一的，門慢特待遇終止：門慢特待遇資格有效期屆滿未重新申請認定或認定未通過的；參保人員死亡、失蹤或喪失完全民事行為能力的；其他應終止門慢特待遇的情況。2.門慢特待遇終止后，參保人員不再享受門慢特相關待遇。六、監督管理（一）公司職責1.負責組織參保人員學習門慢特相關政策法規，宣傳門慢特就醫及費用結算流程。2.定期對參保人員的門慢特就醫情況進行檢查，發現問題及時督促整改。3.協助醫療保險經辦機構做好門慢特管理的相關工作，包括提供參保人員信息、協助核對費用等。（二）定點醫療機構職責1.嚴格執行醫療保險政策法規及臨床診療規范，因病施治，合理診療，為門慢特患者提供優質的醫療服務。2.按照規定及時上傳門慢特患者的就醫結算信息，確保信息真實、準確、完整。3.接受醫療保險經辦機構及公司的監督檢查，對檢查中發現的問題及時整改。（三）參保人員職責1.自覺遵守醫療保險政策法規，如實提供個人信息及就醫資料。2.按照規定在定點醫療機構就醫，不得掛床住院、分解住院或偽造病歷等騙取醫療保險基金。3.妥善保管門慢特就醫憑證，如有遺失應及時掛失補辦。（四）違規處理1.對于違反本制度規定的定點醫療機構、參保人員，按照國家及地方醫療保險政策法規進行處理，包括但不限于追回違規費用、暫停或終止門慢特待遇、罰款等。2.對于因違規行為給公司或醫療保險基金造成損失的，依法追究相關責任人的責任。七、信息管理（一）信息收集1.公司負責收集參保人員的門慢特認定申請材料、就醫信息、費用結算信息等，并建立健全門慢特信息檔案。2.定點醫療機構應及時將門慢特患者的就醫結算信息上傳至當地醫療保險經辦機構，并同時抄送公司。（二）信息維護1.公司定期對門慢特信息檔案進行更新維護，確保信息的準確性和完整性。2.對于參保人員的基本信息、門慢特待遇資格等發生變更的，公司應及時進行更新，并報當地醫療保險經辦機構備案。（三）信息查詢1.參保人員有權查詢本人的門慢特就醫及費用結算信息，公司應提供相應的查詢服