醫(yī)質(zhì)量管理制度?一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、職能部門(mén)及全體醫(yī)務(wù)人員。（三）基本原則1.以患者為中心原則：把維護(hù)患者健康權(quán)益放在首位，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保患者得到安全、有效、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。2.全員參與原則：醫(yī)院全體員工是醫(yī)療質(zhì)量的創(chuàng)造者和維護(hù)者，各部門(mén)、各崗位應(yīng)密切協(xié)作，共同承擔(dān)質(zhì)量管理責(zé)任。3.持續(xù)改進(jìn)原則：運(yùn)用質(zhì)量管理方法和工具，對(duì)醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。4.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，依法開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)，確保醫(yī)療行為合法合規(guī)。二、質(zhì)量管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)1.組成由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人及臨床專家組成。2.職責(zé)（1）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量管理方針、目標(biāo)和質(zhì)量管理制度，并組織實(shí)施。（2）定期召開(kāi)質(zhì)量管理會(huì)議，分析、研究醫(yī)療質(zhì)量存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施并督促落實(shí)。（3）對(duì)醫(yī)院重大醫(yī)療質(zhì)量事件進(jìn)行討論、決策，協(xié)調(diào)解決醫(yī)療質(zhì)量工作中的重大問(wèn)題。（4）組織開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)工作，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估。（二）科室質(zhì)量管理小組1.組成各臨床科室、醫(yī)技科室成立質(zhì)量管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療組長(zhǎng)及相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員。2.職責(zé)（1）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度的具體落實(shí)，制定本科室質(zhì)量控制方案并組織實(shí)施。（2）定期對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，分析存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施并組織整改。（3）對(duì)本科室發(fā)生的醫(yī)療質(zhì)量缺陷事件及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、分析，采取有效的防范措施，并按規(guī)定上報(bào)。（4）配合醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)工作，提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。（三）職能部門(mén)質(zhì)量管理職責(zé)1.醫(yī)務(wù)部門(mén)（1）負(fù)責(zé)組織制定和完善醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，并監(jiān)督實(shí)施。（2）協(xié)調(diào)解決醫(yī)療工作中的重大問(wèn)題，組織開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核和評(píng)價(jià)工作。（3）負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理，組織新技術(shù)、新項(xiàng)目的論證和申報(bào)工作。（4）負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的調(diào)查、處理和分析總結(jié)，提出改進(jìn)措施和防范建議。2.護(hù)理部門(mén)（1）負(fù)責(zé)制定和完善護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。（2）加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)水平。（3）組織開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量檢查、考核和評(píng)價(jià)工作，對(duì)護(hù)理工作中的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行分析、整改。（4）負(fù)責(zé)護(hù)理安全管理，制定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，減少護(hù)理差錯(cuò)和事故的發(fā)生。3.質(zhì)量管理部門(mén)（1）負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理體系的建立、運(yùn)行和持續(xù)改進(jìn)，制定質(zhì)量管理計(jì)劃并組織實(shí)施。（2）組織開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、數(shù)據(jù)分析和綜合評(píng)價(jià)工作，定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)醫(yī)療質(zhì)量狀況。（3）對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行跟蹤、督促整改，對(duì)整改效果進(jìn)行驗(yàn)證和評(píng)估。（4）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)資料的收集、整理、歸檔和保管工作。4.感染管理部門(mén)（1）負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)院感染管理制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。（2）加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告和控制醫(yī)院感染暴發(fā)事件。（3）組織開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。（4）對(duì)醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)并督促落實(shí)。5.藥劑部門(mén)（1）負(fù)責(zé)制定和完善藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。（2）加強(qiáng)藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)的管理，確保藥品質(zhì)量安全。（3）組織開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，為臨床合理用藥提供技術(shù)支持和指導(dǎo)。（4）對(duì)藥品不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告和分析，采取有效的防范措施，減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。6.設(shè)備部門(mén)（1）負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)療設(shè)備管理制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。（2）加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)、驗(yàn)收、安裝、調(diào)試、維護(hù)、維修等環(huán)節(jié)的管理，確保設(shè)備正常運(yùn)行。（3）組織開(kāi)展醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制工作，定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行性能檢測(cè)和校準(zhǔn)。（4）對(duì)設(shè)備故障和事故進(jìn)行調(diào)查、分析，采取有效的防范措施，減少設(shè)備故障和事故的發(fā)生。三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（一）醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制1.明確醫(yī)院各級(jí)各類人員的醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)，簽訂醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任書(shū)，將醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任落實(shí)到每個(gè)崗位、每個(gè)人。2.對(duì)醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查和考核，對(duì)未履行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任或因工作失誤導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的人員，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行責(zé)任追究。（二）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度1.新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)必須符合國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)論證通過(guò)后，報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)備案。2.科室開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目前，應(yīng)填寫(xiě)《新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表》，詳細(xì)說(shuō)明技術(shù)名稱、開(kāi)展目的、操作流程、預(yù)期效果、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施等，經(jīng)科室質(zhì)量管理小組審核、醫(yī)務(wù)部門(mén)審批后實(shí)施。3.對(duì)開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程跟蹤管理，定期評(píng)估其安全性、有效性和可行性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問(wèn)題。（三）病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度1.嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。2.加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制，科室質(zhì)量管理小組定期對(duì)本科室病歷進(jìn)行自查，醫(yī)務(wù)部門(mén)和質(zhì)量管理部門(mén)不定期對(duì)全院病歷進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋并督促整改。3.建立病歷歸檔管理制度，病歷應(yīng)在患者出院后規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸檔，歸檔病歷應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞。4.嚴(yán)格病歷借閱制度，因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷的，應(yīng)辦理相關(guān)手續(xù)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還。（四）醫(yī)療護(hù)理核心制度1.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度等醫(yī)療護(hù)理核心制度，確保醫(yī)療護(hù)理工作安全、有序進(jìn)行。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療護(hù)理核心制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，對(duì)違反制度的行為及時(shí)糾正，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。（五）臨床路徑管理制度1.制定臨床路徑實(shí)施方案，明確臨床路徑的病種范圍、診療流程、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。2.各科室應(yīng)按照臨床路徑實(shí)施方案開(kāi)展診療工作，嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑的準(zhǔn)入、退出標(biāo)準(zhǔn)，確保患者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成診療計(jì)劃。3.定期對(duì)臨床路徑的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估和分析，不斷優(yōu)化臨床路徑方案，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率。（六）醫(yī)療安全管理制度1.建立醫(yī)療安全預(yù)警機(jī)制，對(duì)可能影響醫(yī)療安全的因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)和預(yù)警，及時(shí)采取措施防范醫(yī)療安全事件的發(fā)生。2.加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室、高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)、高風(fēng)險(xiǎn)操作等進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全不良事件后應(yīng)及時(shí)報(bào)告，科室應(yīng)組織調(diào)查分析，采取有效的改進(jìn)措施，并按規(guī)定上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)。4.加強(qiáng)醫(yī)療安全培訓(xùn)教育，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全意識(shí)和防范能力。（七）醫(yī)院感染防控管理制度1.建立健全醫(yī)院感染防控管理體系，明確醫(yī)院感染管理職責(zé)，制定醫(yī)院感染防控相關(guān)制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。2.加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制醫(yī)院感染暴發(fā)事件。3.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械、器具、物品等的清洗、消毒、滅菌管理，防止交叉感染。4.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，配備必要的手衛(wèi)生設(shè)施，規(guī)范手衛(wèi)生操作，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。5.加強(qiáng)醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育，提高醫(yī)務(wù)人員和患者的醫(yī)院感染防控意識(shí)。（八）臨床用血管理制度1.嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，建立臨床用血管理制度，規(guī)范臨床用血行為。2.加強(qiáng)臨床用血申請(qǐng)、審核、發(fā)放、儲(chǔ)存、輸注等環(huán)節(jié)的管理，確保臨床用血安全。3.積極推行成分輸血，合理用血，提高血液利用率，減少不必要的輸血。4.建立臨床用血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度，對(duì)輸血過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理和報(bào)告。四、醫(yī)療質(zhì)量考核與評(píng)價(jià)（一）考核評(píng)價(jià)原則1.客觀公正原則：考核評(píng)價(jià)應(yīng)依據(jù)客觀事實(shí)和標(biāo)準(zhǔn)，做到公平、公正、公開(kāi)。2.全面系統(tǒng)原則：考核評(píng)價(jià)應(yīng)涵蓋醫(yī)療質(zhì)量的各個(gè)方面，包括醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全管理等。3.動(dòng)態(tài)持續(xù)原則：考核評(píng)價(jià)應(yīng)定期進(jìn)行，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。（二）考核評(píng)價(jià)內(nèi)容1.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：包括治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)院感染率等。2.醫(yī)療質(zhì)量管理制度執(zhí)行情況：包括醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度、病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度、醫(yī)療護(hù)理核心制度、臨床路徑管理制度、醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)院感染防控管理制度、臨床用血管理制度等。3.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：包括患者滿意度、投訴率、糾紛發(fā)生率等。4.科室質(zhì)量管理工作：包括科室質(zhì)量管理小組工作開(kāi)展情況、質(zhì)量控制方案執(zhí)行情況、質(zhì)量問(wèn)題整改情況等。（三）考核評(píng)價(jià)方法1.定期檢查：醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)定期對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷質(zhì)量、醫(yī)療護(hù)理核心制度執(zhí)行情況、醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況等。2.不定期抽查：醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)不定期對(duì)各科室進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)和患者投訴較多的科室。3.統(tǒng)計(jì)分析：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)收集、整理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況。4.患者滿意度調(diào)查：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、電話隨訪、現(xiàn)場(chǎng)訪談等方式，了解患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的滿意度。（四）考核評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用1.將考核評(píng)價(jià)結(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效掛鉤，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量考核優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核不合格的科室和個(gè)人進(jìn)行處罰。2.對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)反饋給相關(guān)科室和個(gè)人，督促其限期整改，并跟蹤整改效果。3.根據(jù)考核評(píng)價(jià)結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理措施，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。五、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（一）質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃制定1.根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)結(jié)果，分析存在的問(wèn)題和原因，制定針對(duì)性的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。2.質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃應(yīng)明確改進(jìn)目標(biāo)、改進(jìn)措施、責(zé)任部門(mén)、責(zé)任人及時(shí)間進(jìn)度等內(nèi)容。（二）質(zhì)量改進(jìn)措施實(shí)施1.責(zé)任部門(mén)和責(zé)任人按照質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃組織實(shí)施改進(jìn)措施，確保改進(jìn)工作順利進(jìn)行。2.在質(zhì)量改進(jìn)措施實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)定期對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整改進(jìn)措施，確保改進(jìn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。（三）質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)估1.質(zhì)量改進(jìn)措施實(shí)施完成后，由醫(yī)院質(zhì)量管理部門(mén)組織相關(guān)人員對(duì)改進(jìn)效果進(jìn)行評(píng)估。2.評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)變化情況、醫(yī)療質(zhì)量管理制度執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改善情況等。