臨床帶狀皰疹后神經痛發病機制、治療方法選擇及治療新進展帶狀皰疹后神經痛（PHN）是帶狀皰疹最常發生且難以控制的并發癥，長期疼痛不僅嚴重影響患者生活質量，而且還會導致焦慮、抑郁，甚至自殺。年齡、性別、急性期疼痛控制不良等均是PHN的高危因素。PHN的發病機制PHN屬于典型的神經病理性疼痛。疼痛發生機制包含外周機制和中樞機制。外周機制：受損的傷害性感受器異常放電導致外周敏化。中樞機制：①脊髓背角神經元的敏感性增高；②脊髓抑制性神經元的功能下降；③脊髓背角Aβ纖維脫髓鞘，與鄰近C纖維形成新的突觸；④脊髓背角傷害性神經通路代償性形成，使中樞對疼痛的反應閾值大大降低。表1帶狀皰疹急性期疼痛和PHN的臨床表現

帶狀皰疹后神經痛診療現狀目前帶狀皰疹后神經痛的治療主要包括保守治療和微創介入治療。保守治療可分為急性期治療和慢性期治療。急性期治療包含抗病毒治療、激素、營養神經類藥物和非甾體類抗炎藥治療等。慢性期治療包括修復神經類藥物、減少外周與中樞神經敏化的治療，如鈉離子通道拮抗劑、鈣離子通道拮抗劑以及5-羥色胺和去甲腎上腺素再吸收抑制劑。微創介入治療策略，如神經阻滯治療，則是針對受累神經的脈沖射頻、脊髓電刺激或背根神經節（DRG）刺激，同樣可改善患者的疼痛與預后。PHN治療方法的選擇PHN的治療應規范化，治療原則是：盡早、足量、足療程、綜合治療及個體化治療。治療的目標是盡早把視覺模擬評分法（VAS評分）盡量降低到2分以下，且能夠維持足夠長的時間。藥物治療是基礎，一線藥物包括：抗驚厥類藥（加巴噴丁、普瑞巴林）、抗抑郁類藥物（阿米替林、去甲替林等）、局部應用利多卡因和辣椒堿。二線治療藥物主要包括曲馬多與強阿片類藥物。在副作用允許的劑量范圍內，要早期調整劑量至能夠控制疼痛。如果單一藥物效果差，要盡早聯合用藥（選擇不同機制的藥物聯合）。對頑固性疼痛及病史較長的患者，給予微創介入治療之前與治療過程中，通常仍需要進行藥物治療，尤其伴有中樞敏化的患者（例如疼痛區域逐漸擴展，超越了急性期神經損傷的范圍），需要藥物治療控制中樞敏化，在此基礎上再行神經調控等微創介入治療，才會有好的療效。表2：PHN的一線治療藥物有效緩解疼痛后應避免立即停藥，藥物維持治療的時間視治療前疼痛程度與病史長短而定，之后再緩慢減量停藥。過度重視微創介入治療，而忽視藥物治療的作用，不僅容易導致治療效果差，而且會給后期治療帶來難度。

長期口服單一藥物比如加巴噴丁或普瑞巴林，會產生耐受性，如果口服了5個月，期間只能減輕疼痛至VAS評分5分，這種情況也會增加繼續治療的難度，等于加巴噴丁或普瑞巴林這兩個主要藥物，在需要聯合用藥時已經接近無效。藥物治療效果不佳，或副作用難以耐受者，宜盡早采用藥物聯合微創介入治療。

如果病史較長，或程度較重，或伴中樞敏化，神經阻滯或調控等微創介入治療需要在口服藥物基礎上實施，才有助于疼痛長期緩解。盡量采用神經阻滯與射頻神經調控方法治療PHN，保護或修復神經的結構與功能。

對病史較短，如短于6個月的患者，不主張采用化學藥物或物理方法進一步毀損神經功能。病史3個月內，均可考慮神經周圍注射糖皮質激素，超過3個月不建議再繼續應用。臭氧對PHN的治療效果，尚需進一步研究確認。頑固性難治性的PHN，往往需要多種方法聯合應用：如藥物（口服藥物與外用藥物）、脊髓電刺激、局部皮下或皮內注射局麻藥物、經皮電刺激等。每例PHN患者，需要根據既往病史、疼痛部位、疼痛程度、對藥物及微創介入治療的不同反應、患者對各種治療方法的接受程度，選擇不同的治療方案。PHN治療的新進展▍1.多種西藥聯合治療目前推薦的一線治療藥物主要有鈣離子通道調節劑、三環抗抑郁藥及5%利多卡因凝膠貼片，其他藥物包括阿片類藥物、糖皮質激素、曲馬多、A型肉毒毒素等。目前臨床探索出的聯合用藥方式，如5%利多卡因凝膠貼片聯合普瑞巴林、小劑量潑尼松聯合普瑞巴林、A型肉毒毒素聯合普瑞巴林，均可取得更好的臨床效果。▍2.西藥聯合介入治療介入治療，是指在影像設備的引導下，在病變組織或神經周圍使用藥物或器械，通過化學、物理、機械等手段，以最小的創傷阻滯神經纖維的傳導，從而達到鎮痛目的。PHN的介入治療主要包括神經阻滯和神經調控。西藥聯合神經阻滯：單一藥物治療使用至最大劑量仍不能達到滿意效果時，常采用藥物聯合神經阻滯的方式。西藥聯合神經調控：神經調控包括射頻、周圍神經電刺激、脊髓電刺激等治療方式。射頻治療模式包括脈沖射頻（PRF）和連續射頻（CRF），臨床上PRF較為常用。▍3.西藥聯合物理治療物理治療，是指針對人體功能障礙或病變，采用非侵入性、非藥物性的方式改善身體功能的方法。目前應用于PHN的物理療法主要包括臭氧、紅外線、微波、低溫沖擊治療等。西藥聯合臭氧治療：臭氧治療PHN的方式有臭氧自血療法和臭氧注射治療，聯合藥物治療PHN，較單獨使用藥物療效確切。西藥聯合紅外線治療：紅外線在PHN治療中效果明確，雖不能根治，但有無創、無痛、無感染、操作簡單、可重復治療的優勢，西藥聯合紅外線治療PHN，效果確切。西藥聯合微波治療：微波是近年廣泛應用于臨床治療皮膚疾病的物理方法，作用機制與紅外