醫院內真菌感染的動向

北京協和醫院王愛霞近年來院內感染中真菌感染有逐漸增加的趨勢，由于早期診斷比較困難，而晚期又缺乏強有力的抗真菌藥物，常造成很高死亡率。院內真菌感染的敗血癥發病率比院外明顯增高，死亡率也以院內真菌敗血癥為高。從我院四個不同年代敗血癥培養的結果來看94-95年真菌敗血癥的發生率高達8.1%。2000年真菌敗血癥的發生率達6.7%。四次院內感染敗血癥的比較

82/4-83/388/7-89/694/7-95/62000.1-2000.12G(+)HAI 17.0%(8/47) 24%(12/50) 29.7%(22/74) 34.3%(36/105)G(-)HAI 59.6%(28/47) 56%(28/50) 36.5%(27/74) 41.9%(44/105)復數菌 23.4%(11/47) 20%(10/50) 25.7%(19/74) 17.1%(18/105)真菌 0 0 8.1%(6/74) 6.7%(7/105)敗血癥發病率-HAI 67.1%(47/70) 67.6%(50/74) 74.8%(74/99) 92.9%(105/113)CAI 32.9%(23/70) 32.4%(24/74) 25.2%(25/99) 7.1% (8/113)死亡率-HAI 51.1%(24/47) 30.0%(15/50) 44.6%(33/74) 32.4%(34/105)CAI 13.0%(3/23) 20.8%(5/24) 20.0%(5/25)

0注：*34例中27例死亡，7例已處于中末期自動出院HAI院內獲得性感染CAI院外獲得性感染表2、從北京協和醫院感染科病房自1980至2000年真菌感染發生率的變化

年份真菌感染的病例數

1980-198241983-198521986-198811989-199131992-199531996-1998111999-2000.1022因為大多數真菌感染經仃用廣譜抗生素，加用口服或靜注氟康唑后，很快好轉，但一旦出現真菌敗血癥，如不及時處理死亡率將很高。現將我院15例真菌性敗血癥簡述如下:

性別年齡

<1020-3040-5050-6060-70>70

男113240

女000301表3.115例真菌性敗血癥性別及年齡簡表

菌株數量

白色念珠菌4株熱帶假絲念珠菌3近平滑假絲念珠菌（C.Parapsilosis）3清酒假絲酵母菌（C.Sake）1白杰爾毛孢子菌（TrichoBeigelii）1酵母樣菌（Yeastlike）3

表3.3實驗室血培養所獲真菌

例數療程

痊愈4例用抗真菌藥3周至4月顯效3>2-3周進步00死亡82例未用抗真菌藥,6例只用了1-11天(53.3%)

表3.4轉歸討論5、由于真菌感染率的增加，臨床上應重視真菌感染，特別在ICU、血液病病房、燒傷病房和腫瘤病房，下列措施有助于真菌感染的防治：1)控制使用廣譜抗生素，如用頭孢他定、伊米配能、美洛配能用藥5-7天,如無效則應換其他抗生素，否則容易出現真菌感染或菌群失調,如有效亦不宜久用。2)有原發病者如AIDS病、結締組織病、腫瘤化療后白血球低者（<2000）可用口服氟康唑作為預防。3)免疫功能受損者有發熱，除考慮細菌性感染外要想到真菌感染。4)腹腔腸腔有感染也要考慮合并有真菌性感染。5)一旦明確有真菌感染，則可將廣譜抗生素改為窄譜。同時加上一種或二種抗真菌藥。因為這些病人往往同時有細菌又有真菌感染。出現出血點。1999年6月15日來我院門診就診，低熱38℃，體檢發現硬顎粘膜充血并有大量菌斑，被診斷為口腔念珠菌感染并立即予氟康唑150mg2/d口服。血常規細胞計數WBC：2600/mm3，予G-CSF150ugH/d。1999年6月16日下午，患者高燒40℃，昏迷，大小便失禁。送往急診室，實驗室檢查WBC900/mm3、Plt25000/mm3，住監護病房治療。入院后復查血細胞計數，WBC降至600/mm3，PLT0/mm3。雙下肢出現許多新出血點，病情危重。體格檢查：T:40℃，P:120/min，R:16/min，BP:130/70。應答遲緩，合作。胸前及下肢皮膚有出血點，未觸及腫大淋巴結，面色蒼白但沒有黃疸，硬腭處可見大量白色斑片，頸無抵抗，心肺未見異常。腹軟，可見胃切除后留下的瘢痕，肝、脾未及。治療：G-CSF150ug/dH,氟康唑200mg/dIV,頭孢他啶2gQ12hIV,r–球蛋白20gIVst、白蛋白10g/dIV、Freshblood400mlIVst、及三個單位血小板。二天后體溫下降。繼續上述治療5天，血培養陽性，為銅綠假單菌，對環丙沙星(38s)、頭孢他定敏感(27s)。改用環丙沙星。1999年6月20日，患者病情減輕，口腔念珠菌病有好轉，WBC從600/mm3(6月18日)增加到1200/mm3(6月19日)、1600/mm3(6月20日)和5800/mm3(6月22日)。血小板也從0/mm3(6月18日)到61000/mm3(6月19日)和37000/mm3(6月23日)。G-CSF在6月22日減量至75ug/dH，6月24日停藥。頭胞他啶用藥5天后用環丙沙星×5天。氟康唑200mg/dIV×7天后，口服150mg/d×10天。1999年6月29日出院。三周后門診隨診，能夠在家里自己活動，體溫正常，食欲較好，WBC5000/mm3、Plt70000/mm3，體重沒有增加但一般情況有進步。

病例討論-2王××，男，37歲，公司職員，病例號C613855。主訴：發熱、頭痛4個月。

1998年1月，患者突感發熱，體溫在39.7℃，伴有寒戰、乏力，體溫均在在傍晚升高，無有咳嗽和咽痛，無腰、腹部疼痛及小便不適感。患者主訴其發熱癥狀與以前癥狀相同，5天以后體溫降至正常。98-2-8，無任何誘因再次出現發熱，3天后出現嚴重的頭痛，體溫高時感到惡心并且嘔吐，但意識清楚，無抽搐。98-2-14，患者在市醫院的急診室就診，出現頸強直，克氏征（+），行腰穿，CSF壓力230mmH2O，蛋白86.9mg/dl，糖56mg/dl，氯化物99mmol/L，腦脊液涂片找到隱球菌，確診為隱球菌腦膜炎，給予氟康唑200mgIVdrip2/d，

地塞米松5mgIV1/d，甘露醇250ml?/d（劑量不清楚），頭痛及發熱都均有好轉。98-3-10復查腰穿，CSF中白細胞260/ul，中性72%，蛋白含量升高，氟康唑改為0.8g1/d口服，停甘露醇并給予強的松20mg1/d口服。患者再次發熱，減少強的松的劑量，體溫恢復正常。1998-4-12，患者出院，繼續以上藥物治療，但仍有間歇性頭痛。98-5-2，患者再次出現發熱，并伴有嚴重頭痛、惡心及嘔吐，氟康唑改為200mg2/divdrip，98-5-21，復查腰穿，CSF涂片中發現大量隱球菌。98-6-5，為求進一步診治，轉入北京協和醫院，在北京協和醫院的的急診室復查腰穿，壓力為260mmH2O，白細胞62/ul，單核28/ul，蛋白質81mg/dl，糖38mg/dl，CSF涂片找到隱球菌，立即用二性霉素Bivdrip和氟康唑。98-6-19，住入北京協和醫院感染內科病房。

過去史:患者曾于1994年患血小板減少癥，予強的松和地塞米松治療，并進行輸血治療，用過丙種球蛋白。無吸煙喝酒史，否認肝炎及性病史個人史:出生在北京，已婚，妻子和孩子身體健康，其父因尿毒癥過世。體格檢查：體溫：38℃，P：102/min，R：20/min，血壓：110/65mmHg，發育正常，輕度營養不良。神志清楚，查體合作，皮膚、粘膜無黃疸。瞳孔等大等圓，對光敏感。咽部正常，扁桃體無腫大。頸項強直。心、肺均正常。腹軟，肝脾未及。腱反射亢進，克氏征(+)，布氏征(-)，巴氏征(-)。化驗室檢查：WBC:4300/mm3，N:66.7%，Hb:11.7g/dl，Plt:135000/mm3,ALT:13U/L，AST:21U/L，TBIL:0.3mg/dl，DBIL:0.2mg/dl,ALP:133U/L，GGT:65U/L

入院后，患者予二性霉素B、口服氟康唑及甘露醇脫水治療，其癥狀與體征比較有進步，晨起有輕微的頭痛，體溫基本正常，CSF也有進步。98-8-3,患者左側枕骨的皮膚上出現帶狀皰疹，皰疹逐漸增多，疼痛明顯，使患者十分的痛苦，后予無環鳥苷0.5givQ8h×6天，疼痛及皰疹都較好轉。98-9-15，患者出現視力下降以致于他不能清楚的看清東西。自住院以來隱球菌腦膜炎有好轉，視網膜炎的原因須考慮為巨細胞病毒引起。檢查病人的實驗室檢查，發現病人沒有進行抗-HIV檢驗，98-9-15進行抗-HIV的試驗，試驗結果為陽性，確診患者所患為AIDS，而隱球菌腦膜炎、帶狀皰疹及視網膜炎均為AIDS的機會性感染。抗-HIV：IgG1:32(+),IgM(-)。

患者于1998-12-12日出院，在我院共住院5.5個月。共用二性霉素B3.8g，并且二性霉素B與氟康唑在出院后繼續服用。98-12-7，復查腰穿，CSFWBC:4，M:4，蛋白(-)，蛋白:47mg%，糖:32mg%，氯化物:141mg%，涂片仍能找到隱球菌，CSF培養為(-)。98-12-2，CD4:5/ul，CD8:1200/ul。

由本例患者身上我們可以獲得經驗教為訓，那就是所有的隱球菌腦膜的患者都要進行抗-HIV的檢查，不論這個患者是中國人還是外國人。我們過去幾年的隱球菌腦膜炎患者（2-3人/年）的抗-HIV均為陰性，但現在情況的改變，我們必須面對HIV/AIDS出現在中國的具體情況。張××，男性，46歲，山西人，業務員，病例號C668327，于2000年2月26日住入北京協和醫院。主訴：發熱5個月現病史：患者于99-8-28駕車時出現車禍，當時意識喪失，胸腹部皮膚擠壓傷，呈現青紫色，在當地醫院診斷胸骨、肋骨骨折，髖關節中心性脫位，顱底骨折，經搶救氣管切開用呼吸機輔助，并行胸骨鋼絲內固定，及右髖關節牽行。用過頭孢曲松（菌必治）10多天，患者神志清可吸出大量白色粘痰拔除氣管插管。99-9-24開始感腹痛無腹瀉，伴發熱T39℃，體溫持續升高，無咳嗽，出現鞏膜黃疸，尿色深如茶，胸片雙病例討論-3因治療效果不好于2000-2-25轉來我院住院。發病以來納差，5個月消瘦25Kg。過去史：無肝炎史，無性病史，吸煙20支/日30年，嗜酒3兩/日10年，已婚有二女，妻子有肺結核，母親因乳癌病故，父健在。體檢：體胖，發痛正常，皮膚無黃疸，無出血點或淤斑，無肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結不大，心臟在主動脈第二區可聞及Ⅲ-Ⅳ級吹風樣收縮期雜音，心率96/分，雙下肺呼吸音低，腹軟肝未及，脾在肋下3cm。實驗室檢查：血常規：Hb:11.9,WBC12.3×109,N75.6%,PLT11.3萬;ESR56-106mmH2O。生化：ALT:65,A/G3.2,TBIL1.3mg%,DBIL0.8mg%,ALP353,BUN11mg%,Cr0.7mg%,GLU132mg%胸部X光：兩肺有多個斑片陰影和蜂窩狀病變。腹部B超：脾大，右腎囊腫。痰培養：多次為熱帶假絲念珠菌。住院后因心臟有雜音乃急作超聲心動圖：發現三尖瓣上有多個大的贅生物，肺動脈高壓，診斷明確為SBE，病原菌可能為熱帶假絲念珠菌。2000-2-28開始用兩性霉素B和大扶康聯合治療。血培養：2000-2-29報告，有熱帶假絲念珠菌。肺部的病變是由三尖瓣贅生物脫落在肺動脈內形成肺栓塞，然后發生繼發感染，肺組織呈蜂窩狀樣病變。熱帶假絲念珠菌的菌血癥的來源，是否由導管引起但患者未用靜脈導管，因此可能是由于長期較大量的應用廣譜抗生素造成腸道G+、G-和厭氧菌的殺滅，真菌繁殖導致真菌菌血癥，在血流緩慢流過三尖瓣時，真菌停留在瓣膜上造成的可能性最大。超聲心動圖（2000-3-3），顯示三尖瓣上3×2.5×2的贅生物

胸片，雙肺散在浸潤陰影

CT，

雙肺有多發肺梗塞加感染

切除贅生物銀染色，可見大量黑色菌絲

（×500）診治經過：患者查血常規：9/lN76.6-85.2%，L10.8-19.5%，Hb81-91g/lPLT381-602x109/l尿、便常規正常，OB(＋)肝功能：ALT最高109U/L，。蛋白電泳：γ56.7％，β6.8％；IgG60.7G/L，尿輕鏈：κ11.1mg/dl,λ6.08mg/dl。9月28日行右背部傷口切開引流，取壞死組織及少許碎骨病理見炎性滲出、肉芽組織中巨噬細胞內充滿真菌孢子，符合馬納菲青霉菌感染。膿液及血培養均為馬納菲青霉菌，藥敏依次為伊曲康唑、兩性霉素B及氟胞嘧啶，考慮患者診斷明確，予二性霉素B及伊曲康唑治療。經治療后患者一般狀況明顯改善，應用兩性霉素B期間密切檢測肝腎功能、電解質基本正常。兩性霉素B劑量累計2g，后改伊曲康唑200mg/d口服維持治療，出院門診隨診。皮下結節大部分消失，僅胸、腹壁皮下數個直徑約0.5cm結節，質韌，無壓痛。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率88次/分，律齊，未聞及病理性雜音或附加音。腹軟，無壓痛，肝、脾肋下未及，腹水征（－）。1月7日復查血常規WBC7.49x109/L,Hb108g/l、PLT383x109/L,較入院時明顯下降。肝腎功能大致正常，血沉降至20mm/1stH。TP8.48g/dl，ALB4.7g/dlg/dL。胸腹部CT：胸腹皮下結節較前明顯減少出院診斷：播散性馬內菲青霉菌感染病例討論5尹××，男，40歲，醫生，發病已81天，住北京某醫院因發熱，咳嗽，呼吸困難32天，03-6-22住入我院SARS病房。患者于今年4月3日在ICU為SARS病人行氣管插管。3天后開始發熱發熱，體溫達39℃以上，4月8日診斷為SARS，此后雙肺逐漸出現廣泛陰影，并一度伴有呼吸功能不全。為此長時間使用多種抗生素與大劑量腎上腺皮質激素以及無創性機械輔助通氣。但發熱，咳嗽，呼吸困難總不緩解，左肺中下部陰影不消退，曾發生過縱膈及頸部皮下氣腫。自5月初開始咯血痰，左胸痛，且并發糖尿病，故于2003年5月8日收入某醫院病房。幼年時有淋巴結結核史，無糖尿病史。入院體檢：重病容，體溫37℃，血壓110/70mmHg，呼吸26次/分，脈率120次/分，律齊。左胸背部可聞及少量濕羅音。腹軟肝脾不大。實驗室檢查：血色素減低，白細胞總數正常，淋巴細胞數低；血沉快；空腹及餐后血糖超過糖尿病診斷標準；胸片示左肺中下部大片陰影。考慮診斷：SARS后繼續肺感染（性質待定），類固醇性糖尿病，貧血，免疫功能低下。5月29日晚間，患者站立時自覺右下肢乏力，查體見右鼻唇溝稍