入院護(hù)理評(píng)估演講人：日期：生命體征評(píng)估病史與健康信息身體系統(tǒng)評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估疼痛與不適評(píng)估目錄CONTENTS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估日常生活能力環(huán)境與安全護(hù)理計(jì)劃制定目錄CONTENTS01生命體征評(píng)估口測(cè)、腋測(cè)、肛測(cè)等，其中腋測(cè)是常用的方法。體溫的測(cè)量方法根據(jù)患者的具體情況，可每4-6小時(shí)測(cè)量一次。體溫的測(cè)量頻次01020304成人正常體溫為36-37℃，超過(guò)37.5℃為發(fā)熱。體溫的正常范圍對(duì)于高熱患者應(yīng)物理降溫，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。異常體溫的護(hù)理體溫監(jiān)測(cè)脈搏與呼吸頻率脈搏的正常范圍成人正常脈搏為60-100次/分鐘。02040301脈搏與呼吸的測(cè)量方法通過(guò)觸摸患者的橈動(dòng)脈或頸動(dòng)脈來(lái)測(cè)量脈搏，通過(guò)觀(guān)察患者的胸廓起伏來(lái)計(jì)數(shù)呼吸頻率。呼吸頻率的正常范圍成人正常呼吸頻率為16-20次/分鐘。異常脈搏與呼吸的處理對(duì)于脈搏過(guò)快、過(guò)緩、節(jié)律異常或呼吸頻率異常的患者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。血壓的測(cè)量方法使用血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量，通常選擇上臂作為測(cè)量部位。異常血壓的處理對(duì)于血壓過(guò)高或過(guò)低的患者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。血壓的測(cè)量注意事項(xiàng)測(cè)量前應(yīng)讓患者安靜休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)；測(cè)量時(shí)應(yīng)保持上臂與心臟在同一水平線(xiàn)上；多次測(cè)量應(yīng)取平均值。血壓的正常范圍成人正常收縮壓為90-140mmHg，舒張壓為60-90mmHg。血壓測(cè)量02病史與健康信息包括發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、病因或誘因、主要癥狀、伴隨癥狀、病情演變及診療經(jīng)過(guò)等。如患者的主訴、癥狀感受、生活習(xí)慣、心理狀況等。如體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果。包括過(guò)敏史、用藥史、當(dāng)前用藥情況及效果等。現(xiàn)病史采集發(fā)病情況主觀(guān)資料客觀(guān)資料藥物治療情況既往病史記錄既往患病情況患者曾經(jīng)確診過(guò)的疾病、住院史、手術(shù)史、外傷史等。既往預(yù)防接種情況預(yù)防接種的種類(lèi)、時(shí)間、反應(yīng)等。既往過(guò)敏史對(duì)藥物、食物、環(huán)境等過(guò)敏的情況。慢性病管理情況慢性病名稱(chēng)、病程、治療方案及效果等。家族成員健康狀況家族成員的疾病史、健康狀況及壽命等。家族遺傳病史家族中是否有遺傳性疾病，如血友病、遺傳性腫瘤等。家族傳染病史家族中是否有傳染病史，如肝炎、結(jié)核病等。家族特殊病史如家族精神病史、神經(jīng)病史等。家族病史調(diào)查03身體系統(tǒng)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)評(píng)估清醒程度判斷患者是否清醒，對(duì)周?chē)h(huán)境、人物、時(shí)間等的定向力。語(yǔ)言表達(dá)評(píng)估患者的語(yǔ)言表達(dá)和理解能力，能否正確表達(dá)自身意愿和需求。思維能力評(píng)估患者的思維邏輯、注意力、記憶力等，有無(wú)思維混亂、反應(yīng)遲鈍等現(xiàn)象。皮膚顏色觀(guān)察患者皮膚顏色是否正常，有無(wú)蒼白、潮紅、黃疸、色素沉著等。皮膚完整性檢查01皮膚彈性評(píng)估患者皮膚彈性，有無(wú)水腫、脫水、老化等現(xiàn)象。02皮膚溫度檢查患者皮膚溫度是否適宜，有無(wú)過(guò)高或過(guò)低現(xiàn)象。03皮膚傷口檢查患者皮膚是否有傷口、破損、瘢痕等，了解其范圍和程度。04活動(dòng)能力評(píng)估肌肉力量評(píng)估患者肌肉力量，包括四肢、腰部等關(guān)鍵部位，有無(wú)肌無(wú)力、肌肉萎縮等現(xiàn)象。活動(dòng)范圍評(píng)估患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，有無(wú)關(guān)節(jié)僵硬、畸形等現(xiàn)象。行走能力評(píng)估患者行走能力，包括步態(tài)、平衡等，有無(wú)行走不穩(wěn)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)。協(xié)調(diào)能力評(píng)估患者手、眼、肢體等部位的協(xié)調(diào)能力，有無(wú)不協(xié)調(diào)現(xiàn)象。04心理社會(huì)評(píng)估焦慮與抑郁觀(guān)察患者是否有焦慮、抑郁等情緒問(wèn)題，了解其程度和持續(xù)時(shí)間。情緒狀態(tài)觀(guān)察情緒波動(dòng)評(píng)估患者情緒是否穩(wěn)定，是否存在易怒、暴躁等情緒波動(dòng)。恐懼與緊張了解患者是否存在恐懼、緊張等情緒反應(yīng)，以及對(duì)何種情況或場(chǎng)景最為敏感。認(rèn)知功能評(píng)估意識(shí)狀態(tài)評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，包括清醒、嗜睡、意識(shí)模糊等。02040301記憶力評(píng)估患者的記憶力，包括短期記憶和長(zhǎng)期記憶，了解其記憶能力和遺忘情況。定向力測(cè)試患者對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物等信息的定向能力，以判斷其認(rèn)知功能。注意力測(cè)試患者的注意力是否集中，能否有效進(jìn)行信息處理和決策。了解患者家庭成員的支持情況，包括經(jīng)濟(jì)支持、精神支持和照顧等。評(píng)估患者能夠利用的社會(huì)資源，如朋友、社區(qū)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。調(diào)查患者的人際關(guān)系狀況，包括與親友、同事、鄰居等的交往情況。評(píng)估患者對(duì)社會(huì)環(huán)境的適應(yīng)能力，包括工作、學(xué)習(xí)、社交等方面的能力。社會(huì)支持系統(tǒng)調(diào)查家庭支持社會(huì)資源人際關(guān)系社會(huì)適應(yīng)能力05疼痛與不適評(píng)估疼痛程度量化視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）通過(guò)一條直線(xiàn)，患者將自身疼痛程度標(biāo)記在直線(xiàn)上，評(píng)估疼痛程度。數(shù)字評(píng)分法（NRS）面部表情疼痛量表用0-10的數(shù)字表示疼痛程度，0表示無(wú)痛，10表示最痛。通過(guò)面部表情的變化來(lái)評(píng)估疼痛程度。123疼痛部位評(píng)估患者疼痛的性質(zhì)，如刺痛、鈍痛、燒灼痛、壓榨性疼痛等。疼痛性質(zhì)疼痛持續(xù)時(shí)間了解患者疼痛的持續(xù)時(shí)間，是持續(xù)性還是陣發(fā)性，以及發(fā)作頻率。明確患者疼痛的具體部位，如頭痛、胸痛、腹痛等。疼痛部位與性質(zhì)如冷敷、熱敷、按摩、針灸等物理方法緩解疼痛。非藥物鎮(zhèn)痛通過(guò)放松、深呼吸、冥想等方法緩解疼痛。心理干預(yù)01020304使用止痛藥、抗炎藥等緩解疼痛。藥物鎮(zhèn)痛在疼痛出現(xiàn)前采取措施，如術(shù)前鎮(zhèn)痛，以降低疼痛程度。預(yù)防性鎮(zhèn)痛疼痛緩解措施06風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估病史詢(xún)問(wèn)了解患者既往是否有跌倒病史，以及跌倒發(fā)生的原因和傷害程度。藥物使用評(píng)估評(píng)估患者使用的藥物是否增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，如鎮(zhèn)靜劑、安眠藥、利尿劑等。平衡功能測(cè)試評(píng)估患者的平衡能力，如單腳站立、行走測(cè)試等。環(huán)境因素評(píng)估評(píng)估患者居住環(huán)境的安全性，如地面是否濕滑、是否有障礙物等。跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估皮膚狀況檢查觀(guān)察患者皮膚是否出現(xiàn)紅腫、壓痕、水皰等壓瘡早期癥狀。翻身頻率評(píng)估評(píng)估患者自主翻身的能力，以及翻身頻率是否足夠避免壓瘡。壓迫部位評(píng)估評(píng)估患者身體受壓部位的狀況，如骶尾部、髖部、肩胛部等。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估評(píng)估患者是否存在導(dǎo)致壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素，如營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期臥床等。膳食攝入評(píng)估評(píng)估患者飲食攝入量是否滿(mǎn)足機(jī)體需求，包括蛋白質(zhì)、熱量等。體重監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)患者體重，評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況是否適宜。實(shí)驗(yàn)室檢查通過(guò)血液生化指標(biāo)等實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具應(yīng)用采用NRS2002等營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)07日常生活能力能否自行攝取食物，包括使用餐具、咀嚼、吞咽等。能否獨(dú)立完成洗臉、刷牙、梳頭、剃須等日常洗漱活動(dòng)。能否自行穿衣、脫衣、選擇衣物等。能否自我控制排便與排尿，以及便后自我清潔。自理能力評(píng)估進(jìn)食洗漱穿著排便與排尿活動(dòng)與移動(dòng)能力行走步態(tài)是否穩(wěn)定，是否需要輔助工具。02040301上下樓梯能否獨(dú)立上下樓梯，是否需要扶助。轉(zhuǎn)移能否在不同位置之間自由轉(zhuǎn)移，如從床到輪椅、從輪椅到廁所等。平衡能力評(píng)估患者站立和行走時(shí)的平衡能力，以及預(yù)防跌倒的措施。排泄功能評(píng)估排尿排尿頻率、排尿量、排尿困難程度及尿液性質(zhì)。排便排便頻率、排便量、排便困難程度及糞便性質(zhì)。失禁情況是否存在大小便失禁，及其程度和對(duì)生活的影響。評(píng)估方法通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者、觀(guān)察排便排尿過(guò)程及檢查相關(guān)部位來(lái)確定排泄功能。08環(huán)境與安全床位安全設(shè)置床位穩(wěn)定性確保床架穩(wěn)固，床腳無(wú)松動(dòng)或損壞，床輪鎖緊。床墊與床單床邊防護(hù)床墊軟硬適中，床單平整、干燥、無(wú)皺褶，預(yù)防壓瘡和跌倒。安裝合適的床欄或護(hù)欄，防止患者墜床。123輔助設(shè)備檢查醫(yī)療設(shè)備確保醫(yī)療設(shè)備（如氧氣裝置、吸引裝置、心電監(jiān)護(hù)儀等）完好，處于備用狀態(tài)。輔助用具輪椅、拐杖、助行器等輔助用具應(yīng)放在患者方便取用的地方，確保其安全性。呼叫器與電話(huà)確保呼叫器與電話(huà)處于完好狀態(tài)，隨時(shí)可以與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。呼叫器應(yīng)設(shè)有緊急電話(huà)，如急救電話(huà)、保衛(wèi)科電話(huà)等，方便隨時(shí)呼救。緊急電話(huà)呼叫流程患者應(yīng)了解緊急呼叫的流程，并在需要時(shí)及時(shí)呼救。患者床頭應(yīng)設(shè)有緊急呼叫器，并確保其能正常工作。緊急呼叫系統(tǒng)09護(hù)理計(jì)劃制定病人身體狀況評(píng)估包括生命體征、疼痛程度、身體功能等方面。病人心理狀況評(píng)估識(shí)別病人的焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，以及對(duì)疾病和住院的認(rèn)知。病人社會(huì)狀況評(píng)估了解病人的家庭環(huán)境、社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)狀況等。病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估確定病人的飲食需求、營(yíng)養(yǎng)狀況和飲食禁忌。護(hù)理問(wèn)題識(shí)別緩解病人疼痛、不適和焦慮，促進(jìn)身體功能恢復(fù)。預(yù)防并發(fā)癥、提高病人生活質(zhì)量，促進(jìn)病人自我護(hù)理能力的提升。通過(guò)預(yù)防措施減少潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，如褥瘡、感染等。提高病人及其家屬對(duì)疾病、治療、護(hù)理和康復(fù)的知識(shí)水平。護(hù)理目標(biāo)設(shè)定短期目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo)預(yù)防性目標(biāo)知識(shí)性目標(biāo)家屬參與鼓勵(lì)家屬