編號:_____________城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議甲方:___________________________乙方:___________________________簽署日期:_______年______月______日甲方:乙方:為確保基礎(chǔ)醫(yī)療保險制度實施,保障參保人員正當權(quán)益,規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為,構(gòu)建友好醫(yī)、保、患關(guān)系,依據(jù)《中國社會保險法》、《駐馬店市城鎮(zhèn)基礎(chǔ)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施細則》、《駐馬店市城鎮(zhèn)居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險實施措施》、《駐馬店市基礎(chǔ)醫(yī)療保險費用結(jié)算措施》等法律法規(guī)及相關(guān)政策,甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商,就基礎(chǔ)醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)相關(guān)事宜簽署以下協(xié)議。第一章總則第一條甲乙雙方應(yīng)該認真落實國家、省、市以及本統(tǒng)籌地域相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)療保險、醫(yī)藥衛(wèi)生、物價等要求,確保參保人員享受基礎(chǔ)醫(yī)療保險服務(wù)。第二條乙方提供醫(yī)療服務(wù)對象包含:本統(tǒng)籌地域城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險,異地就醫(yī)參保人員以及其她保障人員。第三條乙方為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)范圍,包含:門診、住院、門診特殊病（重癥慢性病）等醫(yī)療服務(wù),乙方所提供醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該符合衛(wèi)生行政部門許可并經(jīng)甲方同意項目、服務(wù)范圍。第四條甲乙雙方應(yīng)該依據(jù)國家、省、市及本統(tǒng)籌地域相關(guān)政策法規(guī),正確行使職權(quán),有權(quán)監(jiān)督雙方實施相關(guān)政策法規(guī)和推行職責情況,舉報或投訴對方工作人員違法違規(guī)行為,向?qū)Ψ教岢龊侠砘嶙h。第五條甲方應(yīng)該推行以下業(yè)務(wù):（一）立刻向乙方通報基礎(chǔ)醫(yī)療保險法規(guī)政策和管理制度、操作步驟改變情況,并接收乙方咨詢。（二）加強醫(yī)療保險基金預算管理,完善付費方法及結(jié)算措施,立刻審核并按要求向乙方撥付應(yīng)該由醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費用。（三）組織乙方與基礎(chǔ)醫(yī)療保險管理相關(guān)人員培訓。第六條乙方應(yīng)該推行以下業(yè)務(wù):（一）建立健全醫(yī)療保險管理服務(wù)部分,由一名院級領(lǐng)導分管醫(yī)療保險工作,配置專（兼）職管理人員,明確并推行管理職責,配合甲方開展醫(yī)療保險管理工作。（二）為參保人員提供合理、必需醫(yī)療服務(wù),合規(guī)收費。采取有效方法控制醫(yī)療費用不合理增加,減輕參保人員個人負擔。（三）向甲方提供與基礎(chǔ)醫(yī)療保險相關(guān)材料,即時傳輸參保人員就醫(yī)、結(jié)算及其她相關(guān)信息,確保材料和信息真實、正確、完整。第七條甲方建立并立刻維護本統(tǒng)籌地域為參保人員服務(wù)醫(yī)保醫(yī)師庫,根據(jù)《定點醫(yī)保醫(yī)師管理措施》加強對統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保醫(yī)師培訓、管理、信息更新等工作,對納入醫(yī)保醫(yī)師庫醫(yī)務(wù)人員所發(fā)生符合要求醫(yī)療費用,甲方給予支付。乙方應(yīng)向甲方提供醫(yī)生信息,并對醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療保險政策培訓。第八條甲方結(jié)合對乙方年度考評實施分級評價與分級管理。評級結(jié)果與放寬參保人員定點就醫(yī)選擇限制、提升預付百分比、合適提升總額控制指標、簡化費用審核與結(jié)算程序等激勵方法掛鉤。第九條甲方應(yīng)該經(jīng)過媒體、政府網(wǎng)站、服務(wù)場所等向社會開展醫(yī)療保險宣傳。乙方應(yīng)該在本機構(gòu)顯要位置懸掛由甲方制發(fā)“基礎(chǔ)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”標牌,設(shè)置醫(yī)療保險投訴箱,接收社會監(jiān)督,并經(jīng)過宣傳欄、電子屏等向就醫(yī)參保人員宣傳基礎(chǔ)醫(yī)療保險關(guān)鍵政策、就醫(yī)步驟等。甲乙雙方應(yīng)該為參保人員提供相關(guān)咨詢服務(wù)。第十條甲方經(jīng)過醫(yī)療保險信息監(jiān)控系統(tǒng)對乙方醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)療費用進行實時監(jiān)控。甲方定時或不定時開展監(jiān)督檢驗,并將監(jiān)控和監(jiān)督檢驗情況立刻反饋給乙方。乙方應(yīng)該對甲方在監(jiān)督檢驗中查閱參保人員病歷及相關(guān)資料、問詢當事人等給予配合。對乙方提供資料,甲方應(yīng)該給予保密。第二章就醫(yī)管理第十一條社會保障卡和身份證是參保人員就醫(yī)身份證實、結(jié)算憑證和乙方統(tǒng)計參保人員診療情況載體。參保人員就醫(yī)時（包含掛號、記賬收費、出入院和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等）,乙方應(yīng)該對其身份與社會保障卡進行核驗,發(fā)覺證件無效、人證不符,不得進行醫(yī)療保險結(jié)算;有騙保嫌疑,應(yīng)該立刻匯報甲方。并對當事人進行教育,拒絕按醫(yī)保結(jié)算。第十二條乙方向住院參保人員收取住院押金,不得超出估計醫(yī)療費總額30%。應(yīng)為參保人員就醫(yī)建立病歷,并妥善保留備查。門診與住院病歷診療統(tǒng)計應(yīng)該真實、正確、完整、清楚,化驗檢驗須有結(jié)果分析。乙方應(yīng)該做到住院醫(yī)囑、病程統(tǒng)計、檢驗結(jié)果、診療單統(tǒng)計和票據(jù)、費用清單等相吻合。第十三條對因為多種意外原所以直接造成非疾病性傷害外傷病人。首診（經(jīng)治）醫(yī)師應(yīng)在門診病歷、入院統(tǒng)計、出院小結(jié)中對外傷病例事發(fā)時間、地點、原因、致傷機制作出具體統(tǒng)計。未如實統(tǒng)計相關(guān)醫(yī)學資料或根據(jù)患者意愿違反真實情況變換項目,經(jīng)查實后,其費用甲方不予支付。第十四條乙方應(yīng)該充足利用參保人員在其她醫(yī)療機構(gòu)所做檢驗化驗結(jié)果,避免無須要反復檢驗。第十五條乙方應(yīng)該實施門診處方外配制度,參保人員要求到定點零售藥店購藥,乙方不得拒絕。外配處方應(yīng)該書寫規(guī)范,字跡工整,并加蓋乙方專用章。第十六條甲方確定糖尿病并發(fā)癥等22個病種（或診療）為門診特殊病（重癥慢性病）。甲方組織相關(guān)醫(yī)療教授制訂門診特殊病種（或診療）臨床指南,確定對應(yīng)科室及醫(yī)生為參保人員提供門診特殊病種（或診療）醫(yī)療服務(wù)。第十七條乙方應(yīng)該確保參保人員知情同意權(quán),向參保人員提供門診、住院費用結(jié)算清單和住院日費用清單,建立并實施自費項目參保人員知情確定制度。不得要求住院參保人員到門診繳費或藥店購藥。第十八條乙方應(yīng)該嚴格實施出、入院和重癥監(jiān)護病房收治標準,不得推諉和拒絕符合住院條件參保人員住院診療;不得將不符合入院標準參保人員住院診療;不得要求未達成出院標準參保人員提前出院或自費住院;為符合出院條件參保人員立刻辦理出院手續(xù),參保人員拒絕出院,應(yīng)該自通知其出院之日起,停止醫(yī)療保險費用結(jié)算。第十九條乙方應(yīng)該建立健全逐層轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度,立刻為符合條件參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。確因統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制,需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地域外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),應(yīng)該按甲方相關(guān)要求辦理。第二十條參保人員在乙方就醫(yī)結(jié)算時,只需交納按要求應(yīng)該由參保人員個人負擔費用,乙方應(yīng)該開具專用票據(jù)。其它費用由甲方按本協(xié)議由乙方支付。第二十一條乙方應(yīng)該按相關(guān)政策為異地就醫(yī)參保人員提供合理醫(yī)療服務(wù)和費用結(jié)算。異地參保人員出院小結(jié)應(yīng)該注明乙方聯(lián)絡(luò)方法。甲方將乙方為異地參保人員醫(yī)療服務(wù)情況納入監(jiān)管和考評范圍。甲乙雙方應(yīng)該配合異地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核實相關(guān)醫(yī)療費用情況。第二十二條甲乙雙方應(yīng)該明確參保人員投訴渠道并公布,對參保人員維護正當權(quán)益、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面投訴應(yīng)該立刻核實情況給予處理。第三章藥品和診療項目管理第二十三條乙方應(yīng)該嚴格實施本省制訂醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄,以及醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用材料標準,超出目錄或標準范圍費用,甲方不予支付。第二十四條乙方應(yīng)該依據(jù)開展醫(yī)療保險服務(wù)需要,調(diào)整藥品供給結(jié)構(gòu),確保目錄內(nèi)藥品供給。乙方應(yīng)該優(yōu)先和合理使用藥品目錄甲類藥品。藥品目錄內(nèi)藥品配置率要達成85%以上（二級以上）;一級醫(yī)療機構(gòu)要達成80%以上。住院費用中藥品占醫(yī)療總費用百分比不高于衛(wèi)生行政部門要求百分比。第二十五條乙方對參保人員用藥應(yīng)該遵照藥品說明書,嚴格掌握目錄內(nèi)特殊限定藥品使用范圍并留存用藥依據(jù)便于甲方核查。超出藥品適應(yīng)癥或特殊限定范圍、缺乏相關(guān)依據(jù)費用,甲方不予支付。第二十六條甲方應(yīng)該依據(jù)醫(yī)療保險費用支付范圍及管理需要,建立醫(yī)療保險結(jié)算項目代碼（以下簡稱“代碼”）管理制度,包含科室代碼、醫(yī)師代碼、藥品（含自制制劑）代碼、診療項目代碼、醫(yī)用材料代碼、疾病診療代碼和手術(shù)代碼等,乙方應(yīng)接收甲方指導,建立并維護與之對應(yīng)數(shù)據(jù)庫和代碼,無代碼醫(yī)療項目費用甲方不予支付。第二十七條乙方工作人員開具西藥處方應(yīng)該符合西醫(yī)疾病診治標準,開具中成藥、中藥飲片處方應(yīng)該遵照中醫(yī)辨證施治標準和理法方藥。乙方應(yīng)該采取方法激勵根據(jù)先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等標準選擇藥品;激勵藥師在調(diào)配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格低廉藥品;藥品目錄中最小分類下同類藥品不宜疊加使用。第二十八條乙方門診處方通常不得超出7日用量;急診處方通常不得超出3日用量。確保離休干部醫(yī)療保障,離休干部人均門診就診次數(shù)不高于上年度,門診輸液應(yīng)有醫(yī)院醫(yī)保辦核查審核登記,第二十九條乙方在參保人員出院時,可提供與疾病診療相關(guān)藥品（限口服藥）,通常不超出7天量,長久慢性病不得超出15天量,品種數(shù)不得超出5種。結(jié)核、精神病人可合適延長,不得帶檢驗和診療項目出院。第三十條乙方應(yīng)嚴格遵照因病施治標準使用中醫(yī)及民族醫(yī)診療項目、物理診療類項目及高壓氧等診療項目,應(yīng)嚴格根據(jù)療程使用。對參保人員因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害而進行康復,嚴格根據(jù)人社部、衛(wèi)生部等五部委《相關(guān)將部分醫(yī)療康復項目納入基礎(chǔ)醫(yī)療保障范圍通知》要求實施。使用中醫(yī)及民族醫(yī)診療項目、物理診療類項目及高壓氧、深部熱療等診療項目,標準上支付上述三大類診（治）療項目中2個具體診療項目15個計價單位費用。確因病情需要增加診療次數(shù),經(jīng)乙方醫(yī)保辦核準,報甲方同意立案。對以使用中醫(yī)及民族醫(yī)診療項目、物理診療類項目為關(guān)鍵診療手段醫(yī)療機構(gòu),收治以上述手段診療為主同一參保病人,年度內(nèi)統(tǒng)籌基金標準上只支付兩次住院費用,兩次以上費用統(tǒng)籌基金支付部分甲乙雙方各負擔50%。第三十一條乙方應(yīng)該建立植入類醫(yī)療器械使用內(nèi)部申請審核制度,定時保留并按要求向參保人員提供使用統(tǒng)計。應(yīng)根據(jù)“質(zhì)優(yōu)價廉”標準選擇醫(yī)用耗材,醫(yī)用耗材購入、保留、使用等按相關(guān)要求實施。甲方對部分特殊醫(yī)用耗材制訂最高支付價格。對限價以內(nèi)費用,甲方按要求支付;對超出限價費用,甲方不予支付。乙方在使用一次性高值耗材（單價1000元以上）時,應(yīng)嚴格根據(jù)診療規(guī)范操作,對未達成診療目或超出正常使用數(shù)量而產(chǎn)生費用,甲乙雙方各負擔50%。第三十二條乙方應(yīng)該嚴格掌握各項化驗、檢驗適應(yīng)癥,不得將特殊檢驗項目（如彩超、CT、MRI等）列為常規(guī)檢驗。特殊檢驗項目關(guān)鍵診療陽性率應(yīng)該達成%以上。檢驗檢驗費用占總醫(yī)療費百分比不得超出%。第四章醫(yī)療費用結(jié)算第三十三條乙方應(yīng)該根據(jù)省市和本統(tǒng)籌地域醫(yī)療服務(wù)項目和價格收費標準及其說明等要求進行收費。未經(jīng)衛(wèi)生計生部門和價格主管部門同意項目不得收費。乙方經(jīng)衛(wèi)生計生和價格主管部門同意新收費項目,應(yīng)該憑同意文件和相關(guān)材料向甲方申請,未經(jīng)同意,其費用甲方不予支付。雙方對一些項目經(jīng)協(xié)商談判確定醫(yī)保支付標準,按醫(yī)保支付標準實施。第三十四條甲方對乙方住院醫(yī)療費用結(jié)算方法,依據(jù)就診人員類別、乙方服務(wù)內(nèi)容實施不一樣結(jié)算方法。1、住院醫(yī)療費用結(jié)算實施以總額預算為主,以按項目、病種付費為輔復合付費方法。2、對精神類、結(jié)核類專科醫(yī)療機構(gòu)和家庭病床醫(yī)療費用,實施總額控制下按床日付費。3、市行政區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職員聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人員,實施按項目付費;城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌實施按人頭付費。4、重特大疾病、單病種限價實施按病種付費。第三十五條甲方依據(jù)統(tǒng)籌地域基礎(chǔ)醫(yī)療保險基金預算情況,根據(jù)《駐馬店市基礎(chǔ)醫(yī)療保險費用結(jié)算措施》,對乙方本年度統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用、醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費用、醫(yī)療總費用實施總額控制。乙方如發(fā)生《駐馬店市基礎(chǔ)醫(yī)療保險費用結(jié)算措施》第十條情況,甲方可在年度中期或年底清算方案中對上述額度作合適調(diào)整。第三十六條甲方將乙方控制總額分配到月,實施按月申報,審核結(jié)算。乙方申報費用在月份額度內(nèi),甲方按申報額支付,結(jié)余部分可滾存至下月;超出月份額度,超出部分甲方暫緩支付,年底清算時一并計算。第三十七條年底清算時,乙方年度醫(yī)療費用低于或超出年度總額,依據(jù)當年統(tǒng)籌基金結(jié)余情況,首先按《駐馬店市基礎(chǔ)醫(yī)療保險費用結(jié)算管理措施》（駐人社醫(yī)療[]4號）進行醫(yī)療費用分擔共享清算。再結(jié)合服務(wù)考評控制標準得分情況（附件2）,得分每降低10分,扣減應(yīng)撥費用0.1%。第四季度就診人次不得超出或低于前三個季度均數(shù)15%,并與年底清算掛鉤。第三十八條在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院,單次住院費超出該醫(yī)療機構(gòu)當年次均住院費5倍以上醫(yī)療費用,在年底清算時,從總額預付中沖減,實施按項目結(jié)算。第三十九條實施按項目付費,甲方依據(jù)收費標準和乙方提供醫(yī)療服務(wù)數(shù)量,按要求向乙方支付費用。乙方應(yīng)該遵照衛(wèi)生計生部門要求診療規(guī)范和價格主管部門相關(guān)要求,嚴格掌握多種檢驗、診療和藥品使用適應(yīng)癥和禁忌癥。不得將臨床“套餐式”檢驗作為常規(guī)檢驗;不得過分檢驗、診療和用藥;不得套用、提升收費標準或分解收費。對未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)直接就醫(yī)市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人員,乙方應(yīng)主動通知其首先到參保地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或開具轉(zhuǎn)診證實。參保人員仍堅持直接住院并在知情同意書簽字,出院時費用報銷百分比降低20%。乙方未簽署同意書直接收住,乙方負擔其20%統(tǒng)籌支付費用。第四十條按病種付費。診療期間發(fā)生全部費用（除特殊約定項目外）納入按病種付費總額,不得再收取或變相收取其她醫(yī)療費用。乙方應(yīng)該對實施按病種付費疾病診療制訂臨床路徑或臨床指南;真實完整填報病歷首頁,不得提升診療;不得推諉重癥病人和降低服務(wù)。對特殊病例（不超出3%）,可經(jīng)雙方協(xié)商,甲方以按項目付費標準支付。第四十一條甲方對乙方為城鎮(zhèn)居民基礎(chǔ)醫(yī)療保險等參保人員提供門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)實施按人頭付費。參保人員選擇乙方作為簽約門診醫(yī)療服務(wù)機構(gòu),乙方不得拒絕,并落實首診負責和分級診療制度。甲方應(yīng)該依據(jù)乙方簽約服務(wù)人數(shù),按每人每年元標準計算簽約總額。但當乙方為全部簽約人員提供門診（含轉(zhuǎn)診）醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療總費用以按項目付費標準計算,低于簽約總額%時,甲方以按項目付費標準向乙方支付;在簽約總額%~100%之間,結(jié)余部分甲方按%向乙方支付;在簽約總額100%~%之間,超出部分甲乙雙方分別負擔%和%;超出簽約總額%,超出部分甲方不予支付。第四十二條加強重癥慢性病管理,重癥慢性病醫(yī)療費用根據(jù)“定額管理、統(tǒng)籌使用、按月預付、整年決算”方法,依據(jù)上年度該等級醫(yī)院人均門診醫(yī)療費用,按病種、人頭實施總額預付。第四十三條乙方發(fā)生全部醫(yī)療費用均納入總額付費管理。甲方應(yīng)該依據(jù)年度付費總額和醫(yī)療費用發(fā)生規(guī)律,確定每個月支付標準,按月向乙方付費。第四十四條乙方應(yīng)該在每個月初5個工作日內(nèi)將上月參保人員結(jié)算信息、醫(yī)療費用結(jié)算申報匯總表向甲方申報。第四十五條甲方應(yīng)該嚴格按要求對乙方申報費用進行審核,如發(fā)覺乙方申報費用有不符合醫(yī)療保險支付要求,甲方應(yīng)該立刻通知乙方并說明理由。乙方應(yīng)該在5個工作日之內(nèi)向甲方做出說明。逾期不說明,甲方可拒付相關(guān)費用。甲方采取全方面審核或抽樣審核方法對乙方發(fā)生醫(yī)療費進行審核。二級及以上醫(yī)療機構(gòu)抽樣審核百分比不低于30%,一級醫(yī)療機構(gòu)實施全方面審核。審核扣除違規(guī)費用,按2-5倍放大后從撥付費用中扣除。甲方對乙方申報并經(jīng)審核經(jīng)過醫(yī)療費用,應(yīng)該在個工作日內(nèi)向乙方支付應(yīng)付金額95%,剩下5%作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量確保金,在年底清算時依據(jù)考評結(jié)果支付。第四十六條乙方應(yīng)該嚴格實施政府主管部門制訂醫(yī)院財務(wù)制度、醫(yī)院會計制度及收入分配制度,規(guī)范財務(wù)管理。不得將醫(yī)務(wù)人職員資和獎金與其業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。被甲方拒付醫(yī)療費用,乙方應(yīng)該立刻作對應(yīng)財務(wù)處理。第四十七條甲方應(yīng)該依據(jù)本協(xié)議條款及參保人員滿意度調(diào)查等,對乙方為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)及費用情況進行年度考評,考評結(jié)果與年底清算掛鉤。第四十八條參保人員與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并包含醫(yī)療費用結(jié)算,乙方應(yīng)該立刻匯報甲方。在醫(yī)療事故判定委員會做出是否屬于醫(yī)療事故認定之前,相關(guān)醫(yī)療費用甲方暫不予支付。經(jīng)認定為醫(yī)療事故,因醫(yī)療事故及診療其后遺癥所產(chǎn)生醫(yī)療費用甲方不予支付。第五章信息管理第四十九條乙方應(yīng)該指定部門及專員負責醫(yī)療保險信息管理,明確專職管理人職員作職責,合理設(shè)置管理權(quán)限,并將專職管理人員名單報甲方立案。甲方應(yīng)該依據(jù)需要組織乙方專職管理人員進行業(yè)務(wù)培訓。第五十條乙方應(yīng)該按本統(tǒng)籌地域醫(yī)療保險信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標準,實現(xiàn)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)立刻、有效對接,配置相關(guān)醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)設(shè)施設(shè)備,確保乙方網(wǎng)絡(luò)與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離,與其它外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)采取有效安全隔離方法。未經(jīng)甲方同意,乙方不得私自將不含有醫(yī)保結(jié)算資格分支機構(gòu)或其她機構(gòu)醫(yī)療費用納入申報結(jié)算范圍。第五十一條雙方應(yīng)該遵守本統(tǒng)籌地域醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信息安全管理規(guī)范,指定信息安全管理制度并有效實施。確保參保人員就醫(yī)、結(jié)算等信息安全,嚴格實施信息保密制度。乙方確保向甲方傳輸參保人員就醫(yī)、結(jié)算及其它相關(guān)信息均由信息系統(tǒng)自動生成,按甲方要求規(guī)范填寫并與實際情況相符,不得人為篡改作假。第五十二條乙方應(yīng)該建立醫(yī)生（護理）工作站,確保醫(yī)囑（護理）工作統(tǒng)計可追溯性。第五十三條雙方應(yīng)該制訂應(yīng)急預案,任何一方信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并影響到參保人員就醫(yī),須立刻通知對方且開啟應(yīng)急預案,在故障排除前,乙方應(yīng)該實施手工結(jié)算,保障參保人員正常就醫(yī)結(jié)算。第六章違約責任第五十四條甲方有下列情形,乙方可要求甲方糾正,或提請社會保險行政部門督促甲方整改:（一）未立刻通知乙方醫(yī)療保險政策和管理制度、操作步驟改變情況;（二）未按本協(xié)議要求進行醫(yī)療費用結(jié)算,或設(shè)置不合理條件;（三）工作人員違反《社會保險工作人員紀律要求》;（四）其她違反基礎(chǔ)醫(yī)療保障法律、法規(guī)行為。第五十五條乙方發(fā)生下列情形但未造成醫(yī)療保險基金損失,甲方可對乙方作出約談、限期整改等處理:（一）未按本協(xié)議要求落實管理方法;（二）未立刻、正確、完整提供甲方要求提供資料;（三）未落實參保人員知情權(quán),不向其提供費用明細清單、出院病情證實等資料;（四）未立刻查處參保人員投訴和社會監(jiān)督反應(yīng)問題。第五十六條乙方發(fā)生下列情形造成增加費用,并申報費用結(jié)算,甲方可對乙方作出拒付費用等處理;（一）未核驗參保人員醫(yī)療保險就醫(yī)憑證,造成被她人冒名頂替就醫(yī)。（二）發(fā)生反復、分解、過分、超限制范圍等違規(guī)診療行為造成增加費用。（三）發(fā)生反復收取、分解收取、超標準收取或者自定標準收取費用。（四）將醫(yī)療保險支付范圍外藥品、診療項目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用具、保健滋補品等費用串換為醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費用,申請醫(yī)療保險結(jié)算,套取基金支付。（五）虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)。（六）超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù);將科室或房屋承包、出租給個人或其她機構(gòu),并以乙方名義開展醫(yī)療服務(wù);為無醫(yī)療保險結(jié)算資格醫(yī)療機構(gòu)提供結(jié)算。（七）其她造成醫(yī)療保險基金損失行為。（八）其她違反本協(xié)議約定行為。第五十七條乙方發(fā)生本協(xié)議第五十八條中行為,情節(jié)嚴重,造成較大社會影響,甲方可對乙方作出通報批評、暫停結(jié)算等處理。第五十八條乙方發(fā)生第五十八條中行為,性質(zhì)惡劣,造成醫(yī)療保險基金損失和嚴重社會影響,或發(fā)生下列情形,甲方可對乙方作出終止協(xié)議處理。（一）暫停結(jié)算期間未進行立刻、有效整改;（二）年度內(nèi)發(fā)生三次及以上醫(yī)療事故并造成嚴重后果;（三）受到衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》處罰;（四）其她造成嚴重后果或重大影響違規(guī)行為。第五十九條乙方違反相關(guān)行政處罰要求,甲方應(yīng)該提請行政部門進行行政處罰。第六十條納入醫(yī)療保險醫(yī)生庫管理乙方醫(yī)務(wù)人員,在醫(yī)療服務(wù)中嚴重或數(shù)次違反醫(yī)療保險要求,甲方可依據(jù)情節(jié),暫停或終止其為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)費用結(jié)算。附則第六十一條協(xié)議實施期間,國家法律法規(guī)及相關(guān)政策有調(diào)整,甲乙雙方可協(xié)商修改本協(xié)議相關(guān)條款。協(xié)議實施期間,乙方法人代表、關(guān)鍵責任人、分管領(lǐng)導、醫(yī)療保險部門責任人、聯(lián)絡(luò)方法等發(fā)生改變,應(yīng)該立刻通知甲方。第六十二條甲乙雙方在協(xié)議實施過程中發(fā)生爭議,應(yīng)該首先經(jīng)過協(xié)商處理。雙方協(xié)商未果,能夠要求統(tǒng)籌地域社會保險行政部門進行協(xié)商處理。對協(xié)商處理結(jié)果不服,依法申請行政復議或提起行政訴訟。第六十三條協(xié)議期間,乙方發(fā)生違反本協(xié)議第五十八條情形,自甲方書面通知之日起終止協(xié)議;雙方因其她事宜需中止、解除協(xié)議,應(yīng)提前30天通知對方;本協(xié)議期滿前30天,甲方可依據(jù)對乙方推行協(xié)議情況考評結(jié)果,作出續(xù)簽或緩簽協(xié)議決定并通知乙方。中止、終止、解除、續(xù)簽協(xié)議,甲乙雙方應(yīng)該共同做好善后工作,保障參保人員正常就醫(yī)。第六十四條本協(xié)議使用期自年月日至年月日止。第六十五條本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,一份報同級社會保險行政部門立案。附件:1.醫(yī)療機構(gòu)年度預分情況表2、二級以上醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)考評指標3、二級以下醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)考評指標甲方:乙方:法人代表:（署名）法人代表:（署名）日期:日期:附件1二級以上及精神、結(jié)核醫(yī)療機構(gòu)年度預分情況表醫(yī)院名稱預分總額年度預分份額月預分份額123456789101112序號考評項目考評標準分值加減分標準備注1住院費用總額增幅≤3%100分每降低1%加5分;每增加1%,減5分。減分不超出該項分值,加分不超出20%2門診費用總額增幅≤9%50每降低1%加5分;每增加1%,減5分。減分不超出該項分值,加分不超出20%3門診人次與住院人次比≤上年度同級均值100分每降低0.5加5分;每超出0.5減5分。減分不超出該項分值,加分不超出20%4住院次均費用≤本院上年度150分降低100元加5分;超出100元減5分。減分不超出該項分值,加分不超出20%5目錄外費用占總費用比≤5%100分每降低1%加5分;每超出1%減5分。減分不超出該項分值,加分不超出20%6轉(zhuǎn)院率向上≤5%,向下≥5%50分每降低1%加2分;每超出1%減2分。減分不超出該項分值,加分不超出20%7藥品費用占總費用百分比≤省衛(wèi)生廳制訂“十大指標”50分每降低1%加2分;每超出1%減2分。減分不超出該項分值,加分不超出20%8檢驗檢驗費用占總百分比≤35%100分每降低1%加2分;每超出1%減2分。減分不超出該項分值,加分不超出20%9統(tǒng)籌支付比較去年增加2百分點100分每降低1%減5分;每增加1%加5分。加減不超出20分10實施次均限額付費增加率≤3%100分降低100元加5分;超出100元減5分。減分不超出該項分值,加分不超出20%居民11重癥慢性病人均費用增加率≤5%50分每降低1%加5分;每超出1%減5分。減分不超出該項分值,加分不超出20%12參保人員滿意度≥95%50分每降低1%減5分;每超出1%加5分。附件2二級以上醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)考評指標附件3一級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)考評指標序號考評項目考評標準分值加減分標準備注1住院費用總額增幅≤3%100分每降低1%加5分;每增加1%,減5分。加減不超出20分2住院人次增減≤5%150分每增加10人減5分;每減低10人加5分。加減不超出20分規(guī)模擴大除外3門診人次與住院人次比≤前三年均值（不超出同級平均值）100分每降低0.5%加5分;每增加0.5%減5分。加減不超出20分4日均費用≤前三年均值（不超出同級平均值）100每降低50元加5分;每超出50元減5分。加減不超出20分5平均住院天數(shù)≤14天、中醫(yī)院≤20天100分每降低1天加5分;每超出1天減5分。加減不超出20分6反復住院率1.1%50分每增加1例減5分。7轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率≤8%50分每超出1%,減5分。8藥品費用占總費用百分比≤衛(wèi)生行政部門要求藥占比100分每降低1%加5分;每超出1%減5分。加減不超出20分9統(tǒng)籌支付比較去年增加1個百分點150分每提升1%加5分;每降低1%減5分。加減不超出20分10參保人員滿意度≥95%100分每降低1%減5分;每增加1%加5分。注:1、縣級公立醫(yī)院住院總費用增加率放寬到≤上年度8%《河南省縣級公立醫(yī)院績效考評措施》（豫衛(wèi)發(fā)【】2號）,但醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)改變、基藥使用、藥占比、耗材應(yīng)根據(jù)績效措施控制。2、新增和以理療為關(guān)鍵診療手段一級醫(yī)療機構(gòu),服務(wù)考評指標、定額指標參考同級同規(guī)模均值制訂,年度費用增加以同級同規(guī)模均值或本院上年度均值為基數(shù)。3、住院率:住院率是指在一定時期內(nèi)（通常指一個年度）,參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)每百門診就診人次中住院人次。住院率＝出院人次/門急診人次*100%（不含重慢病人）4、反復住院率是指在一定時期內(nèi),參保人員在同一定點醫(yī)療機構(gòu)接收兩次及兩次以上住院診療人次占住院總?cè)舜伪嚷省７磸妥≡郝剩絻纱渭皟纱我陨献≡涸\療人次／出院總?cè)舜?100%5、人次人頭比是指在一定時期內(nèi),參保人員在某定點醫(yī)療機構(gòu)住院人次與住院人數(shù)百分比。人次人頭比＝住院人次/住院人數(shù)*100%6、住院次均費用是指在一定時期內(nèi),參保人員每住院人次平均醫(yī)療費用。住院次均費用＝住院總費用/出院總?cè)舜?、自費率是指參保人員自費醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用比率。自費率=自費醫(yī)療費用/醫(yī)療總費用*100%8、轉(zhuǎn)院率是指在一定時期內(nèi),定點醫(yī)療機構(gòu)因醫(yī)療技術(shù)、條件等原因限制或病情需要,將參保人員轉(zhuǎn)往其她醫(yī)療機構(gòu)診療人次數(shù)占住院人次數(shù)比率。轉(zhuǎn)院率=轉(zhuǎn)院人次/出院人次*100%9、大型設(shè)備檢驗陽性率是指在一定時期內(nèi),經(jīng)過大型檢驗（CT、磁共振成像、核醫(yī)學診療）發(fā)覺陽性數(shù)量占檢驗總數(shù)比率

簽署協(xié)議有哪些注意事項一、核實確定對方當事人主體資格1、協(xié)議對方為自然人:核實并復印、保留其身份證件(勿以名片代之),確定其真實身份、行為能力及資信情況,最好是以錢款兩清方法來交易,以避免風險。2、協(xié)議對方為法人:（1）到當?shù)毓ど滩块T查詢其工商注冊資料并實地考察其企業(yè)情況,確定其真實性;尤其注意營業(yè)執(zhí)照上企業(yè)名稱,上對方名稱和企業(yè)營業(yè)執(zhí)照上名稱保持一致,還應(yīng)注意企業(yè)樣章名稱和營業(yè)執(zhí)照上一致。（2）通常而言,協(xié)議上會要求有企業(yè)法定代表人簽字,在此應(yīng)確定在此處簽字人身份,假如不是法定代表有些人,則應(yīng)尤其注意該人員是否有企業(yè)或法定代表人授權(quán)委托書,而且應(yīng)把授權(quán)委托書、協(xié)議書及個人身份證實放在一起保管,以確保簽署協(xié)議有效性。（3）應(yīng)注意簽約方資信情況,以確保協(xié)議有效推行。（4）簽署協(xié)議必需加蓋對方單位公章、協(xié)議專用章。3、協(xié)議對方為“其她組織”:（1）對方當事人為個人合作或個人獨資企業(yè),查對營業(yè)執(zhí)照登記事項與其介紹情況是否一致;由合作人及獨資企業(yè)經(jīng)辦人簽字蓋公章。（2）法人籌備處:確定經(jīng)辦人身份及股東身份,加蓋法人籌備處和股東公章。4、協(xié)議對方除加蓋公章、私章外,要親筆署名。（1）在推行協(xié)議過程中包含到對方人員簽字地方(如驗收單上)都要注意簽字方身份,是否含有正當授權(quán)委托書,不然簽字可能會變?yōu)閭€人行為,最好在包含到對方簽字地方都加蓋企業(yè)印章加以確定。5、協(xié)議主體考察方法（1）、簽約對方主體資格簽約對方為企業(yè)時,則應(yīng)注意企業(yè)下屬部門,如企業(yè)各部、科、室等是不含有主體資格,不能簽約,假如簽署了這么協(xié)議可能會因為主體不適格而被認定無效;而企業(yè)分支機構(gòu),如分廠、分企業(yè)、辦事處等,則應(yīng)看其是否含有對外開展業(yè)務(wù)資格(是否有授權(quán))?是否有非法人營業(yè)執(zhí)照?假如有授權(quán)或非企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照才有簽署協(xié)議資格,對分企業(yè)、分廠、辦事處審查,除審查分支機構(gòu)履約能力外,還應(yīng)審查企業(yè)履約能力情況,因為在分支機構(gòu)無力負擔責任情況下,企業(yè)還應(yīng)負擔補充責任。看注冊資本,是否與擬簽協(xié)議標額相當,如差異較大,則可能風險也較大,應(yīng)加以注意;看企業(yè)經(jīng)營范圍,看擬簽協(xié)議業(yè)務(wù)是否在經(jīng)營范圍內(nèi),不是,風險也較大;看企業(yè)工商年檢是否經(jīng)過了工商部門年度檢驗,假如沒有,則簽定協(xié)議時風險也會較大。除以上方法以外,還應(yīng)依據(jù)營業(yè)執(zhí)照中記載情況,對企業(yè)辦公地點、人員、固定資產(chǎn)等進行實地考察和確定。（2）、要核實對方資信情況在審核了對方主體資格,沒有問題后,則應(yīng)核實簽約對方資信。核實資信方法與簽約對象是新用戶還是老用戶,有很大區(qū)分,假如是老用戶,則能夠考慮與其簽協(xié)議,但要查對其之前履約情況,如履約情況差,通常不能再與其簽協(xié)議,既使簽,也只能同時推行協(xié)議,既交貨同時付款協(xié)議。假如交貨期較長,則應(yīng)要求對方先支付一定推行確保金,并要求在交貨同時付清全部貨款;對查對履約統(tǒng)計情況后,如履約情況通常或推行情況良好,則應(yīng)考察其資信證實文件,除了交貨同時付款以外協(xié)議,通常應(yīng)要求對方提供資信證實文件,資信證實文件通常包含企業(yè)介紹,營業(yè)執(zhí)照,效益情況,稅務(wù)證實,銀行信用等級證實以及單位基礎(chǔ)情況等資信證實資料;同時能夠經(jīng)過了解對方用戶評價,調(diào)取工商資料等其它手段核實對方所提供資信證實情況,同時還能夠?qū)ζ髽I(yè)注冊資本情況、會計資料、股東等進行核實,最終依據(jù)對方資信情況確定是否應(yīng)簽協(xié)議或簽什么樣協(xié)議。對于新用戶除了交貨同時付清款協(xié)議外,通常應(yīng)要求對方提供資信證實材料,并實地進行考查,在確定有良好資信及履約能力后再與之簽定協(xié)議,假如在此過程中能讓對方提供履約擔保則會極大降低風險。二、協(xié)議形式:1、協(xié)議形式有書面形式、口頭形式和其她形式。除了交貨同時負款協(xié)議外,通常應(yīng)以書面形式簽定協(xié)議,在以信件和數(shù)據(jù)電文(包含電報、電傳、傳真、電子數(shù)據(jù)交換和電子郵件)等形式簽定協(xié)議時一定要要求以書面形式做最終確定,以避免雙方在推行過程中發(fā)生分歧。當然假如當事人未采取書面形式但一方已經(jīng)推行關(guān)鍵義務(wù),對方接收,該協(xié)議是成立并有效,但這么行為會給企業(yè)帶來很多無須要風險和麻煩,應(yīng)該盡可能避免;2、采取口頭、信件、數(shù)據(jù)電文形式簽訂協(xié)議,必需簽署確定書并蓋章簽字;3、倒簽協(xié)議要標明協(xié)議背景。三、協(xié)議必備條款要具體、明確:1、當事人名稱須真實、一致;2、協(xié)議標、數(shù)量、質(zhì)量、價款、包裝方法要具體、明確;3、注意驗收方法、程序和時間;4、推行方法須具體:交貨方法、結(jié)算方法;5、推行期限須確定某一時間點或時間段;6、盡可能明確本司所在地為協(xié)議推行地;7、違約責任要量化為違約金或確定違約賠償