深化公立醫院綜合改革推進“健康浙江〞建設醫療效勞體系改革開展的背景及趨勢我省醫藥衛生體制綜合改革的探索成效3.公立醫院綜合改革的短板和下步重點工作主要內容一、醫療效勞體系改革開展的背景及趨勢1956年衛生部和財政部聯合發文，明確規定衛生事業屬福利事業性質，國家免征醫院、診所的工商稅。1958年衛生部：醫院和衛生院由國家實行財政補助，為減輕患者經濟負擔，要隨生產開展逐步實行免費醫療。第一階段1949-1977年主要特點：具有突出的方案經濟的特征。衛生事業性質，強調是福利性質的行業，不以營利為目的，國家對醫院和診所免征工商稅。衛生行政管理體制，采取高度集中和指令性的方案管理方式。醫療機構不允許經濟核算，經濟管理和獎金分配等。衛生機構的所有制，全部是公有制醫療機構。第一階段1949-1977年第一階段1949-1977年主要成績：開展中國家醫療衛生工作的典范第一階段1949-1977年年份衛生機構個醫院床位萬醫務人員萬人均壽命歲孕產婦死亡率嬰兒死亡率194936708.4651391500/10萬200‰19781697322043106816.4/10萬35‰存在問題：脫離現實國性，過分強調公平無視效率，重視福利，無視本錢，強調社會效益不計經濟效益醫療衛生機構無主自主經營權，喪失工作主動性，積極性和創造性，缺乏競爭性。分配上的平均主義和“大鍋飯〞，效勞效率、質量低下衛生事業和醫院越辦越窮，陷于困境第一階段1949-1977年第二階段1978-2005年醫療效勞市場化階段1979年衛生部、財政部、國家勞動總局聯合發布了?關于加強醫院經濟管理試點工作的通知?1981年在發布了?醫院經濟管理暫行方法?，鼓勵醫療機構實行經濟管理和經濟核算。第二階段1978-2005年醫療效勞市場化階段第二階段1978-2005年醫療效勞市場化階段第二階段1978-2005年醫療效勞市場化階段2000年?關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見?政府要“大踏步〞后退，只舉辦局部公立醫院，其他的走向市場。要減輕政府負擔，減少政府衛生財政投入，公立醫院可以以承包、租賃、拍賣；可以按市場化運作模式，自主經營，自負盈虧。政府對醫療機構要少干預、不干預。第二階段1978-2005年醫療效勞市場化階段市場化改革的成效：醫療條件迅速改善，醫療水平進步顯著，衛生資源總量大幅提高。市場化改革的惡果：政府投入減少，醫院逐利性強化，公益性逐步減弱，人文精神淪落，藥價虛高，過度治療，藥物濫用現象嚴重，醫院看病貴，看病難現象成為社會熱議的問題。第二階段1978-2005年醫療效勞市場化階段2000年WHO對191個成員國衛生籌資與分配公平性的評估排序中，中國列188位，倒數第4。衛生總體績效評估排序中，中國僅列144位。第二階段1978-2005年醫療效勞市場化階段2021年?關于深化醫藥衛生體制改革的意見?總體思路：緊緊圍繞建立根本醫療衛生制度，實現人人享有根本醫療衛生效勞的宏偉戰略目標，突出公益性質，堅持公平效率統一，強化政府在根本醫療衛生制度中的責任，不斷增加政府投入，充分發揮全社會力量，努力推進公共衛生、醫療效勞、醫療保障和根本藥物保障體系建設，為群眾提供平安、有效、方便、價廉的根本醫療衛生效勞。最大亮點：強化政府責任，公立醫院回歸公益性。第四階段2021年至今新醫改階段?2021-2021年深化醫藥衛生體制改革實施方案?著力抓好五項重點改革，做好八個方面工作。第四階段2021年至今新醫改階段1985年中國醫改元年2021年新醫改元年五項改革加快推進根本醫療保障制度建設初步建立國家根本藥物制度健全基層醫療衛生效勞體系促進根本公共衛生效勞逐步均等化推進公立醫院改革第四階段2021年至今新醫改階段“健康中國〞建設成為國家戰略沒有全民健康，就沒有全面小康把人民健康放在優先開展的戰略地位十八屆五中全會、十三五規劃、衛生和健康大會根本醫療衛生制度新突破根底性、關聯性、標志性基本醫療衛生制度分級診療制度現代醫院管理制度全民醫保制度綜合監管制度藥品供應保障制度“健康浙江2030〞行動綱要的總體目標2021年，堅實的健康浙江根底2030年，健康省份人民健康水平持續提高：期望壽命79.5歲健康行為得到全面普及：健康素養32%健康環境更為優美平安：Ⅰ-Ⅲ類水質90%以上健康效勞更趨優質高效：縣域內就診率90%以上健康保障更公平可持續：個人衛生支出占比低于25%健康產業更具競爭實力：健康產業總規模超過1.5萬億健康治理更加科學有效：評價評估考核機制成熟2050年，高水平健康省份“健康浙江2030〞行動綱要主要內容健康環境改善行動食品藥品平安保障行動公共平安強化行動健康素養提升行動全民科學健身行動根本醫療衛生效勞均等化行動中醫藥傳承創新行動健康保障完善行動健康產業開展行動醫藥衛生體制機制改革深化行動健康城鎮建設行動二、我省醫藥衛生體制綜合改革的探索成效浙江醫改政策樹三醫聯動雙下沉兩提升優化資源配置社區簽約服務分級診療制度公立醫院改革藥品招標醫藥控費陽光公示糾紛調處智慧醫療多點執業社會辦醫定向培養醫保支付行風反腐縣鄉村一體全科醫師簽約民營醫院與健康服務業

優質醫療資源下沉基層首診雙向轉診

公立醫院綜合改革深化浙江特色的綜合醫改醫療資源均衡性改善城市醫院門診增長率下降縣域醫療效勞能力持續增強社區簽約效勞率普遍開展醫藥費用增長合理控制百姓獲得感明顯提升著眼于省市聯動、縣鄉一體，大力推動城鄉優質醫療資源均衡配置1浙江走在高水平醫聯體建設的前列醫學人才下沉、城市醫院下沉縣域醫療效勞能力提升，群眾滿意率提升以“雙下沉兩提升〞為載體，全面推進高水平醫聯體建設三級醫院與縣級醫院緊密合作辦醫產權、員工身份不變全面托管或重點托管統一診療方案統一健康數據統一信息體系統一質量考核與政府簽訂合作協議，建立理事會管理制度、政府支付托管費用管理和醫療團隊統一“雙下沉、兩提升〞與醫聯體建設“雙下沉、兩提升〞與醫聯體建設2013.6省級醫院試點2014.12省級全面實施2015.市級全面啟動2016.12省級帶資金項目全面啟動2017.保障化、制度化1合作辦醫23醫療集團區域共享56個三甲醫院與122個縣級醫院建立全面托管、重點托管、專科托管等多種形式合作辦醫關系12個帶資金下沉工程垂直整合，較少牽涉資產統一資產、統一法人的水平整合和實體整合類型〔臺州恩澤醫療集團〕松散型水平整合類型〔杭州市一醫院集團〕經營型整合〔浙醫二院濱江院區等〕區域影像、檢驗、病理、心電診斷、慢病管理、消毒供給中心遠程醫療網絡系統整合型醫療效勞體系建設的探索現狀以標準化、標準化推進縱向緊密合作辦醫進一步營造和建立內生合作的長效機制推動建立多種形式的高水平醫聯體

城市-縣市-鄉鎮縱向緊密型醫聯體“實體醫院+互聯網〞遠程醫療協作體社會辦醫成效顯著

縣鄉村一體化管理與醫保協同的醫共體基于區域重點專病中心建設的?？坡撁烁咚结t聯體著眼于自上而下、“五環聯動〞，率先實現公立醫院綜合改革全覆蓋2公立醫院綜合改革“五環聯動〞2011.12縣級醫院試點2012.12縣級全覆蓋2012.9市級試點2013.12市級全面啟動2014.4省級全面啟動破除以藥養醫機制，實行藥品零差率銷售醫保支付方式改革醫療服務價格調整完善財政投入政策加強醫院運行管理醫療服務行為監管著眼于夯實基層、協同開展，加快探索分級診療和責任醫生簽約效勞制度建設32021.108個縣級2021.122個試點市2021.316個縣2021.12全面評估2021.全面啟動分級診療工作的總體安排基層首診縣鄉村衛生一體化建設差異化醫保支付制度完善預約診療和轉診效勞溫州、紹興兩市和25個縣啟動分級診療試點分級診療雙向轉診加快推進分級診療制度建設1以病人利益為導向簽約效勞，取信百姓醫保優惠，有效引導精準轉診，方便病人2以提升能力為根底城市醫院下沉辦醫龍頭學科穩定隊伍共享中心優質高效規培醫師基層鍛煉基層醫師定向招培3以信息平臺為支撐縣鄉信息互聯互通縣市醫院共享平臺效勞終端方便病人201220152020社區責任醫師簽約效勞加快推進分級診療制度建設加快推進分級診療制度建設著眼于城鄉統籌、銜接互補，積極構建完善全民醫保體系42021年2021年2021年城鄉居民根本醫保參保率96%人均政府補助標準提高到430元城鄉居民住院費用報銷比例75%全覆蓋、保根本、多層次、可持續統籌層次參保范圍資金籌集保障待遇城鄉居民醫保七統一經辦效勞醫保監管完善總額預付管理公立醫院穩步推進基于DRGS的按病種付費改革結合責任醫生簽約效勞推進基層門診按人口付費改革醫保改革“三突破〞改革試點三條主線5健康產業健康服務業健康制造業醫療服務業養老服務業健康管理業保健養生業生物醫藥業保健食品業綠色食品業健康信息業健康產業將成為國民經濟支柱性產業健康產業將成為國民經濟支柱性產業層級健康中國2030規劃綱要健康浙江2030行動綱要內容1、優化多元辦醫格局2、發展健康服務新業態（健康+養老、旅游、互聯網、健身休閑、食品）3、積極發展健身休閑運動產業4、促進醫藥產業發展1、優化產業政策支持2、加強產業載體建設3、推動產業創新驅動4、促進產業融合發展5、提升產業開放水平產值健康服務業總規模：16萬億健康產業總規模：1.5萬億重點優先鼓勵非營利性民辦醫院積極支持高端的、?？苹癄I利性民辦醫院支持醫養結合推進商業醫保以聯合、托管、兼并、購置等多種方式參與包括國有企業所辦醫院在內的局部公立醫院改制公私混合舉辦新的非營利醫院國有民營、民有公辦、特許經營政府購置效勞機構性質運營方式參與改制

公私合作積極鼓勵社會資本辦醫6著眼于搭建平臺、整合資源，強力推進藥品采購供給機制改革浙江省“三流合一〞新平臺建設2021年5月26日，浙江省人民政府辦公廳公布了?關于改革完善公立醫院藥品集中采購機制的意見〔浙政辦發〔2021〕57號〕?，提出了“三個機制、一個平臺〞三個機制藥品分類采購新機制醫保支付標準新機制藥品集中采購監管新機制一個平臺全省統一，信息流、商流、資金流合一的網上藥品采購交易平臺藥品分類采購新機制改革藥品采購方式按醫院用藥需求編制全省藥品采購清單，實行藥品分類采購實際采購價格由采購主體與藥品生產企業按照“帶量采購、以量換價、成交確認〞的原那么談判產生非醫保藥品不高于參考價格銷售醫保藥品1.醫保按統一支付標準結算2.醫療機構按醫保支付標準銷售鼓勵約束機制：差額上繳同級財政，考核獎勵醫保支付標準新機制建立省醫保藥品支付標準聯席會議制度。聯席會議負責起草?浙江省醫保藥品支付標準制定方法?，制定全省醫保藥品支付標準建立醫保藥品支付標準調整時間2015年起的每年12月份，次年1月1日起執行制定依據集中采購平臺產生的藥品加權平均價等因素2015年以2014年中標價為支付標準

建立醫保藥品支付標準藥品集中采購監管新機制加強平臺統計分析能力完善考核、保障供給、標準采購建立誠信記錄檔案、加大信息公開力度全程監控、動態監管省、市、縣三級聯動互聯互通、信息共享監管方式加強對醫療機構監管推進合理用藥加強監管機構建設進行價格談判監管推進陽關用藥工程兩票制：藥品生產企業到流通企業開一次票，流通企業到醫療機構開一次票手工索票驗票票據維護查詢系統2021年8月1日實施，過渡期2021年10月31日--省衛計委等六部門，浙衛發〔2021〕47號7著眼于再造流程、互聯互通，充分依托“智慧醫療〞改善群眾看病就醫體驗醫療資源互聯互通成效顯著全省互聯互通、應用共享的人口健康信息系統根本形成13家省級醫院與省級平臺實現互通10個市的市級衛生信息平臺建成66個縣建立了區域醫學影像、臨床檢驗、心電診斷等共享中心

推進“智慧健康〞效勞體系建設浙江省預約診療效勞平臺5大效勞商H2C醫院池、專科池、醫師池等浙江省預約轉診效勞平臺H2H醫院前置系統全省公益性預約診療平臺建設主要做法71.22%2312萬人次3246萬人次730.57萬人注冊用戶預約總量預約成功量預約成功率數據截止2021.05

三、公立醫院綜合改革的短板和需深化的重點工作醫療效勞逐利機制財政投入缺乏醫療效勞價格扭曲分配與創收掛鉤采用后付制支付方式以藥補醫以檢查、耗材補醫“看病難、看病貴〞主要成因補償機制扭曲補償機制扭曲帶來的多重后果社會后果公立醫院公益性受質疑；公眾就醫感受差；公眾健康維護不當；醫療行業形象受損；醫患不信任、關系緊張等。經濟后果醫藥費用不合理增長；公共資源浪費或效率低下；居民就醫經濟負擔加重；醫院內部激勵機制難以健全等。政治后果政府作用遭質疑；國際形象受損等。“看病難、看病貴〞主要成因國家對我省公立醫院改革效果復核評價局部工作尚處于啟動探索階段“兩票制〞薪酬制度改革公立醫院績效考核等局部工作需要進一步加快公立醫院醫療效勞收入占比僅27.25%〔國家要求35%以上〕城市公立醫院百元醫療收入消耗的衛生材料在25元以上實施按病種付費〔100個以上〕的試點城市僅金華和衢州市到達要求；僅杭州等5個市實施臨床路徑管理的病例數到達要求2021年度國家醫改工作監測結果居民平均年就診次數高2021年度國家醫改工作監測結果基層醫療衛生機構門診量占比〔%〕低2021年度國家醫改工作監測結果2021年門診量均次費用高2021年度國家醫改工作監測結果尋找公立醫院深化改革的短板所在？資源配置管理體制補償機制分級診療運行機制藥品招采互聯網+醫療醫藥費用控制醫者薪酬待遇行風與執業環境短板是系統內的差距。差距是潛力所在，是開展后勁……改革公立醫院管理體制？建立公立醫院運行新機制？強化醫保支付和監控作用？建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度？構建各類醫療機構協同開展的效勞體系？推動建立分級診療制度？加快推進醫療衛生信息化建設？省域分級診療平臺應用不夠公立醫院監管服務平臺尚在建設中信息互聯互通尚存在障礙，面向老百姓的服務信息與功能有待完善區域信息平臺建設醫療信息系統應用加強“三醫聯動”1、強化公立醫院綜合改革推進機制黨委政府領導部門協調聯動（三醫聯動）監測、考核、督導有效有力后零差率時期公立醫院綜合改革藥耗招采供應機制現代醫院管理制度醫療服務價格調整加強醫院綜合監管人事薪酬制度改革公立醫院綜合改革“新五環聯動〞如何控總量、騰空間、調結構、保銜接？檢查等收入藥費〔差率、純收入〕藥費〔本錢〕改革前改革中改革的要求均次醫藥費用檢查等收入藥費〔本錢〕檢查等收入藥費〔本錢〕10%的內部消化＊藥品零差率改革后零差率調價2、不斷完善公立醫院補償機制剛性上