藥品使用免責(zé)協(xié)議書(shū)?甲方（藥品提供方）：名稱：[藥品提供方公司名稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[公司地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（藥品使用方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)碼]地址：[患者地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因自身疾病或其他原因需要使用甲方提供的藥品，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、藥品的詳細(xì)描述1.藥品名稱：[具體藥品名稱]2.規(guī)格：[藥品規(guī)格，如片劑、膠囊劑、注射劑等具體規(guī)格]3.劑型：[說(shuō)明藥品的劑型，如片劑、膠囊、注射劑等]4.生產(chǎn)廠家：[藥品生產(chǎn)廠家名稱]5.藥品用途：該藥品主要用于治療乙方所患的[具體疾病名稱]，其作用機(jī)制為[簡(jiǎn)要說(shuō)明藥品的作用原理]。6.藥品使用方法及劑量：使用方法：[詳細(xì)說(shuō)明藥品的使用方式，如口服、注射、外用等具體方法]劑量：根據(jù)乙方的病情及身體狀況，藥品的使用劑量為[每次使用劑量]，每日[使用次數(shù)]。在使用過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)整，如出現(xiàn)病情變化或其他特殊情況，需及時(shí)告知甲方或相關(guān)醫(yī)療人員。7.藥品不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：已知不良反應(yīng)：在使用該藥品過(guò)程中，可能會(huì)出現(xiàn)以下不良反應(yīng)：[列舉已知的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、皮疹、頭暈等，并說(shuō)明可能出現(xiàn)的概率及嚴(yán)重程度]。注意事項(xiàng)：用藥期間應(yīng)注意觀察自身癥狀，如出現(xiàn)不適或異常反應(yīng)，應(yīng)立即停止使用并告知甲方或相關(guān)醫(yī)療人員。該藥品可能會(huì)與其他藥物發(fā)生相互作用，在使用本藥品前，乙方應(yīng)告知甲方或相關(guān)醫(yī)療人員正在使用的其他藥品及保健品，以便評(píng)估是否存在相互作用的風(fēng)險(xiǎn)。如因未如實(shí)告知而導(dǎo)致的不良后果，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。對(duì)本藥品過(guò)敏者禁用，過(guò)敏體質(zhì)者慎用。在使用藥品前，乙方應(yīng)確保自身不存在對(duì)該藥品過(guò)敏的情況。如因乙方隱瞞過(guò)敏史而導(dǎo)致的過(guò)敏反應(yīng)等不良后果，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。藥品應(yīng)按照說(shuō)明書(shū)要求的儲(chǔ)存條件進(jìn)行保存，避免陽(yáng)光直射、潮濕、高溫等環(huán)境因素影響藥品質(zhì)量。乙方應(yīng)妥善保管藥品，如因保存不當(dāng)導(dǎo)致藥品變質(zhì)或失效，由此產(chǎn)生的后果由乙方自行承擔(dān)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：甲方有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，向乙方收取藥品的合理費(fèi)用。甲方有權(quán)要求乙方如實(shí)告知其病情、用藥史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確判斷乙方是否適合使用本藥品。甲方有權(quán)在必要時(shí)對(duì)乙方的用藥情況進(jìn)行跟蹤和回訪，了解藥品的使用效果及不良反應(yīng)等情況。2.義務(wù)：甲方應(yīng)確保所提供的藥品符合國(guó)家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，具有合法的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)資質(zhì)，并向乙方提供藥品的相關(guān)資料，包括藥品說(shuō)明書(shū)、質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告等。甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)說(shuō)明藥品的使用方法、劑量、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，確保乙方正確使用藥品。在乙方使用藥品過(guò)程中，如乙方對(duì)藥品使用存在疑問(wèn)，甲方應(yīng)及時(shí)給予解答和指導(dǎo)。甲方應(yīng)按照約定的時(shí)間和方式向乙方提供藥品，確保乙方用藥的連續(xù)性。如因特殊原因無(wú)法按時(shí)提供藥品，應(yīng)提前通知乙方，并協(xié)助乙方解決藥品供應(yīng)問(wèn)題。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：乙方有權(quán)要求甲方提供符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的藥品，并了解藥品的詳細(xì)信息。乙方有權(quán)在使用藥品過(guò)程中，就藥品的使用方法、劑量、不良反應(yīng)等問(wèn)題向甲方咨詢，甲方應(yīng)給予解答和指導(dǎo)。乙方在按照醫(yī)囑正確使用藥品后，如因藥品質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致的不良后果，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)：乙方應(yīng)如實(shí)向甲方告知其病情、用藥史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。如因乙方故意隱瞞或虛報(bào)相關(guān)信息而導(dǎo)致的不良后果，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。乙方應(yīng)嚴(yán)格按照甲方告知的藥品使用方法、劑量及注意事項(xiàng)使用藥品，不得自行增減劑量、改變使用方法或停藥。如因乙方違反用藥規(guī)定而導(dǎo)致的不良后果，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。乙方應(yīng)妥善保管藥品，按照說(shuō)明書(shū)要求的儲(chǔ)存條件進(jìn)行保存。如發(fā)現(xiàn)藥品有變質(zhì)、損壞等情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方。乙方應(yīng)按照約定向甲方支付藥品費(fèi)用。如乙方逾期未支付費(fèi)用，應(yīng)按照合同約定承擔(dān)違約責(zé)任。三、藥品使用風(fēng)險(xiǎn)及免責(zé)條款1.風(fēng)險(xiǎn)提示：盡管甲方已盡最大努力確保所提供藥品的質(zhì)量和安全性，但藥品的使用仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、病情加重等情況。乙方的病情本身具有復(fù)雜性和不確定性，即使使用了本藥品，也不能保證一定能夠達(dá)到預(yù)期的治療效果。2.免責(zé)條款：在符合法律法規(guī)規(guī)定的前提下，甲方對(duì)乙方因使用本藥品而產(chǎn)生的任何直接或間接損失、損害，包括但不限于人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失、醫(yī)療費(fèi)用增加等，均不承擔(dān)任何賠償責(zé)任，但因甲方故意或重大過(guò)失導(dǎo)致藥品質(zhì)量問(wèn)題的除外。乙方明確知曉并同意，在使用本藥品過(guò)程中，如因自身病情發(fā)展、個(gè)體差異、未按照醫(yī)囑使用藥品、存在其他未告知的疾病或健康問(wèn)題等原因?qū)е碌娜魏尾涣己蠊梢曳阶孕谐袚?dān)責(zé)任，與甲方無(wú)關(guān)。如因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、政府行為、社會(huì)異常事件等）導(dǎo)致甲方無(wú)法正常提供藥品或乙方無(wú)法正常使用藥品，由此產(chǎn)生的后果雙方互不承擔(dān)責(zé)任，但雙方應(yīng)及時(shí)采取措施盡量減少損失，并相互協(xié)助解決因不可抗力因素導(dǎo)致的問(wèn)題。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任：若甲方提供的藥品不符合國(guó)家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或因甲方原因?qū)е滤幤反嬖谫|(zhì)量問(wèn)題，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等。如甲方未按照約定的時(shí)間和方式向乙方提供藥品，導(dǎo)致乙方用藥中斷或延誤病情，甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償乙方因此遭受的損失。損失賠償金額根據(jù)乙方實(shí)際損失情況確定，但最高不超過(guò)本合同約定的藥品總金額的[x]%。2.乙方違約責(zé)任：若乙方未按照約定向甲方支付藥品費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，甲方有權(quán)停止提供藥品，并要求乙方支付全部藥品費(fèi)用及違約金。如乙方違反藥品使用規(guī)定，自行增減劑量、改變使用方法或停藥，導(dǎo)致自身病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，與甲方無(wú)關(guān)。同時(shí)，乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于甲方為乙方提供藥品所支付的成本、因乙方違約導(dǎo)致的其他間接損失等。乙方如故意隱瞞或虛報(bào)病情、用藥史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，甲方有權(quán)解除本合同，并要求乙方返還已使用的藥品及支付相應(yīng)的費(fèi)用。乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于甲方為乙方提供藥品所支付的成本、因乙方違約導(dǎo)致的其他間接損失等。五、爭(zhēng)議解決1.本合同的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本合同過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方使用完本合同約定的藥品或雙方協(xié)商一致解除合同之日止。2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本合同有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：______簽訂日期：______