醫患戒煙協議書范本?甲方（醫方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號：______________________聯系電話：______________________所在醫療機構名稱：______________________地址：______________________乙方（患方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號：______________________聯系電話：______________________地址：______________________鑒于吸煙對健康存在嚴重危害，且乙方希望通過戒煙改善自身健康狀況，甲方作為專業醫療機構，具備提供戒煙指導和支持的專業能力。經雙方友好協商，依據《中華人民共和國民法典》相關規定，就乙方在甲方協助下進行戒煙事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.戒煙指導服務甲方為乙方提供全面、個性化的戒煙指導服務，包括但不限于：根據乙方的吸煙史、身體狀況、生活習慣等因素，制定專屬的戒煙計劃。向乙方詳細介紹吸煙對身體各個系統的危害，以及戒煙對健康的積極影響，增強乙方戒煙的決心和動力。教授乙方有效的戒煙技巧和方法，如應對戒煙過程中的戒斷癥狀、避免復吸的策略等。為乙方提供心理支持和輔導，幫助其應對戒煙過程中可能出現的心理壓力和情緒波動。2.戒煙輔助手段甲方根據乙方的具體情況，合理選用并提供必要的戒煙輔助手段，如：推薦適合乙方的戒煙藥物，并詳細告知藥物的使用方法、注意事項及可能出現的不良反應。提供戒煙輔助器具，如尼古丁替代療法產品（如尼古丁貼片、口香糖等），并指導乙方正確使用。3.定期隨訪與監測在乙方戒煙期間，甲方定期對乙方進行隨訪，隨訪頻率為[具體隨訪周期，如每周一次或每兩周一次]。隨訪方式包括電話隨訪、門診復診等，以便及時了解乙方的戒煙進展、身體狀況及遇到的問題。對乙方的身體指標進行監測，如血壓、心率、肺功能等，根據監測結果評估戒煙效果，并適時調整戒煙方案。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的吸煙史、健康狀況、生活習慣等與戒煙相關的信息，以便為乙方制定準確、有效的戒煙計劃。按照本協議約定，收取合理的戒煙指導服務費用（如有）。2.義務按照本協議約定，為乙方提供全面、專業、個性化的戒煙指導服務及相關輔助手段，確保服務質量和效果。保護乙方的個人隱私，對乙方提供的所有信息嚴格保密，不得泄露給任何第三方。在隨訪過程中，認真傾聽乙方的問題和訴求，及時給予專業的建議和解決方案。根據乙方的戒煙進展和身體狀況，合理調整戒煙計劃和輔助手段，確保戒煙過程的安全性和有效性。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定提供戒煙指導服務和相關輔助手段。在戒煙過程中，如遇到任何問題或困難，有權向甲方咨詢并獲得幫助。對甲方提供的服務質量不滿意時，有權提出意見和建議，要求甲方改進。2.義務如實向甲方提供自己的吸煙史、健康狀況、生活習慣等與戒煙相關的信息，積極配合甲方制定戒煙計劃。嚴格按照甲方制定的戒煙計劃和指導方法進行戒煙，按時使用戒煙輔助手段，不得擅自更改或中斷戒煙進程。積極參與甲方組織的隨訪和監測活動，如實反饋自己的戒煙進展、身體狀況及遇到的問題。按照本協議約定，按時支付相關費用（如有）。三、費用及支付方式1.費用本次戒煙指導服務費用為人民幣[x]元。該費用涵蓋了本協議約定的各項服務內容，包括戒煙指導、輔助手段提供、隨訪與監測等。2.支付方式乙方應在本協議簽訂之日起[x]個工作日內，將全部服務費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定為乙方提供全面、專業、個性化的戒煙指導服務及相關輔助手段，或服務質量不符合約定標準，導致乙方戒煙效果不佳，甲方應承擔相應的違約責任。甲方應采取補救措施，如重新為乙方制定更完善的戒煙計劃、增加隨訪次數等，直至達到協議約定的服務效果。若因甲方原因給乙方造成經濟損失的，甲方應予以賠償。2.若甲方泄露乙方的個人隱私信息，應承擔由此給乙方造成的全部損失，并向乙方賠禮道歉。（二）乙方違約責任1.若乙方未如實向甲方提供與戒煙相關的信息，導致甲方制定的戒煙計劃不合理或無法達到預期效果，乙方應承擔相應責任。乙方應積極配合甲方重新調整戒煙計劃，并按照新計劃執行。2.若乙方未按照甲方制定的戒煙計劃和指導方法進行戒煙，擅自更改或中斷戒煙進程，導致戒煙失敗，乙方已支付的服務費用不予退還。同時，乙方應自行承擔因戒煙失敗可能帶來的健康風險和不利后果。3.若乙方未按照本協議約定按時支付服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權暫停服務，并要求乙方支付全部未付費用及違約金。五、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方成功戒煙滿[x]年止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：______________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：______