醫(yī)療免責協(xié)議書范文?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因[具體病情]需要在甲方處接受[醫(yī)療服務(wù)項目]治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方就醫(yī)療服務(wù)過程中的相關(guān)事宜達成如下免責協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及標的物描述（一）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)包括但不限于[詳細列舉各項醫(yī)療服務(wù)，如診斷、檢查、治療手段、手術(shù)操作等]。2.甲方將根據(jù)乙方的病情，按照醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范和標準，由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護人員為乙方制定個性化的治療方案，并實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。（二）標的物本次醫(yī)療服務(wù)所針對的標的物為乙方的[具體病情及身體部位]，旨在通過醫(yī)療手段改善乙方的健康狀況，緩解或消除相關(guān)病癥。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病情、病史、過敏史等與治療相關(guān)的信息，以便做出準確的診斷和治療方案。對于乙方不配合治療、隱瞞重要病情信息等可能影響治療效果的行為，有權(quán)要求乙方改正，并采取相應(yīng)措施確保醫(yī)療服務(wù)的順利進行。2.義務(wù)按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范和標準，為乙方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。配備專業(yè)的醫(yī)護人員，確保醫(yī)護人員具備相應(yīng)的資質(zhì)和技能，并在醫(yī)療服務(wù)過程中嚴格遵守職業(yè)道德和操作規(guī)范。向乙方充分說明病情、治療方案、治療風險、預后情況等與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的信息，確保乙方在充分知情的情況下做出治療決策。對乙方的個人信息和醫(yī)療資料予以保密，不得泄露給無關(guān)第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自身病情、治療方案、治療風險、預后情況等與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的信息，對不理解的內(nèi)容有權(quán)要求甲方進行解釋說明。有權(quán)要求甲方按照約定的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和標準提供服務(wù)，對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督。在醫(yī)療服務(wù)過程中，有權(quán)根據(jù)自身意愿決定是否繼續(xù)接受治療，但應(yīng)承擔因自行終止治療可能導致的后果。2.義務(wù)如實向甲方告知自身病情、病史、過敏史等與治療相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報。積極配合甲方的治療方案，按照醫(yī)護人員的要求進行各項檢查、治療和康復訓練，按時服藥、定期復診。按照約定支付醫(yī)療費用，如逾期未支付，應(yīng)承擔相應(yīng)的違約責任。三、醫(yī)療風險告知與免責約定（一）醫(yī)療風險告知1.甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)前，已向乙方充分說明本次治療可能存在的風險，包括但不限于[詳細列舉可能的醫(yī)療風險，如手術(shù)風險、麻醉風險、藥物不良反應(yīng)、感染風險、病情惡化風險等]。2.乙方已充分理解并知曉上述醫(yī)療風險，自愿承擔因接受本次醫(yī)療服務(wù)可能產(chǎn)生的一切風險和后果。（二）免責約定1.基于醫(yī)療行為本身的特殊性和不確定性，甲方對于因不可預見、不可避免、不可克服的客觀因素導致的醫(yī)療意外、并發(fā)癥、病情惡化等不良后果，不承擔責任，但甲方應(yīng)盡最大努力采取合理措施減少損失和降低風險。2.在醫(yī)療服務(wù)過程中，如因乙方自身原因（如隱瞞病情、不配合治療、違反醫(yī)囑等）導致的不良后果，由乙方自行承擔責任，甲方不承擔任何賠償責任。3.若因第三方原因（如醫(yī)療器械質(zhì)量問題、藥品不良反應(yīng)等）導致乙方出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)積極協(xié)助乙方采取措施解決問題，并配合乙方追究第三方的責任，但甲方對乙方不承擔直接賠償責任。四、醫(yī)療費用及支付方式（一）醫(yī)療費用1.乙方應(yīng)支付的醫(yī)療費用總計為人民幣[x]元，具體費用明細詳見附件《醫(yī)療費用清單》。2.醫(yī)療費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、手術(shù)費、住院費等與本次醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的所有費用。（二）支付方式1.乙方應(yīng)在[支付時間節(jié)點]前向甲方支付全部醫(yī)療費用。2.支付方式為[具體支付方式，如現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、支票等]。乙方應(yīng)確保支付渠道的暢通和支付信息的準確無誤，如因支付方式或信息問題導致支付失敗或延誤，由乙方自行承擔責任。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，或因甲方醫(yī)護人員的過錯導致乙方人身損害的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任，并按照法律法規(guī)的規(guī)定承擔違約責任。2.甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方個人信息或醫(yī)療資料的，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[x]元，并賠償乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付全部醫(yī)療費用及違約金。2.乙方違反如實告知義務(wù)，隱瞞病情、病史、過敏史等重要信息，導致甲方做出錯誤診斷或治療方案，給乙方自身造成損害的，由乙方自行承擔責任，甲方不承擔任何賠償責任。同時，乙方應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[x]元。3.乙方不配合甲方的治療方案，拒絕接受檢查、治療或康復訓練，影響治療效果的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費用及違約金。乙方應(yīng)自行承擔因終止治療可能導致的一切后果。六、爭議解決（一）協(xié)商解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商一致的，可簽訂書面補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）訴訟解決若雙方協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。七、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且乙方結(jié)清全部醫(yī)療費用之日止。（二）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，如因不可抗力或法律法規(guī)政策變化等原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行或部分條款無效的，雙方應(yīng)協(xié)商解決善后事宜，互不承擔違約責任。（三）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：______________________簽訂日期：__