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文檔簡介
受傷住院補償協議書?甲方(補償方):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________乙方(受補償方):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________鑒于乙方因[受傷事件詳細情況,如在何處因何事受傷]受傷并住院治療,甲方基于人道主義或其他合理原因,愿意對乙方給予一定的補償。為明確雙方權利義務,根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎上,經友好協商,達成如下協議:一、補償事由及補償金額補償事由乙方于[受傷日期],在[受傷地點],因[具體受傷原因]導致身體受傷,并隨即被送往[醫院名稱]進行住院治療。乙方在治療期間遭受了身體上的痛苦,產生了相應的醫療費用及其他損失。補償金額甲方同意向乙方支付一次性補償款共計人民幣[大寫金額]元整(小寫:¥[具體金額]元)。該補償款包含但不限于乙方的醫療費、誤工費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、后續治療費等因本次受傷住院所產生的全部費用及損失補償。二、補償款支付方式甲方應在本協議簽訂后的[x]個工作日內,將補償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:__________________三、雙方權利義務甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供與本次受傷住院相關的真實、有效的醫療記錄、診斷證明、費用清單等資料,以便甲方核實補償金額的合理性。在支付補償款后,有權要求乙方出具收款憑證及收條,并保留相關支付憑證作為已履行付款義務的證明。2.義務按照本協議約定的時間和方式,足額支付補償款至乙方指定賬戶。不得向乙方主張因本次受傷住院所產生的任何其他費用或賠償責任,除非本協議另有約定或存在法定情形。乙方權利義務1.權利有權按照本協議約定,獲得甲方支付的補償款。在獲得補償款后,有權決定是否繼續追究與本次受傷相關的其他責任方的法律責任,但不得因此影響甲方基于本協議所享有的權利和承擔的義務。2.義務向甲方如實陳述本次受傷的經過、治療情況及相關費用支出情況,提供真實、完整、有效的資料和證明文件。在收到甲方支付的補償款后,簽署收款確認書,并向甲方出具收條。保證所提供的信息及資料真實、合法、有效,否則應承擔因提供虛假信息或資料給甲方造成的一切損失。承諾在獲得甲方補償款后,不再就本次受傷住院事件向甲方主張任何其他費用或賠償責任,除非本協議另有約定或存在法定情形。四、醫療信息及保密條款1.乙方應向甲方提供詳細的醫療信息,包括但不限于醫院診斷證明、病歷、檢查報告、費用清單等,以便甲方了解乙方受傷情況及治療過程。乙方保證所提供的醫療信息真實、準確、完整。2.雙方應對在履行本協議過程中知悉的對方的商業秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意,任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。本條款的保密期限為自本協議生效之日起[x]年。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和方式支付補償款,每逾期一日,應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部補償款及違約金,同時承擔乙方因此遭受的全部損失。2.若乙方未按照本協議約定如實提供相關資料或信息,或者在獲得補償款后違反本協議約定,再次向甲方主張其他費用或賠償責任,乙方應向甲方返還已收取的全部補償款,并按照補償款金額的[x%]向甲方支付違約金。同時,乙方應承擔甲方因此遭受的全部損失,包括但不限于甲方為處理乙方違約行為而支付的律師費、訴訟費、差旅費等合理費用。3.如一方違反本協議約定的保密義務,應向對方支付違約金人民幣[大寫金額]元整(小寫:¥[具體金額]元)。如因違約行為給對方造成損失的,違約方還應承擔相應的賠償責任。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力,如補充協議與本協議不一致的,以補充協議為準。甲方(簽字或蓋章):__________________簽訂日期:______年____月____日乙方(簽字或蓋章):__________________簽訂日期:___
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