住院患者自費協議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：______________________性別：______________________年齡：______________________身份證號碼：______________________聯系地址：______________________聯系電話：______________________乙方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯系電話：______________________鑒于甲方作為住院患者，因自身病情需要在乙方接受相關醫療服務，且部分醫療費用需由甲方自行承擔，經雙方友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就甲方住院期間自費事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.醫療服務內容乙方將為甲方提供符合其病情需求的住院醫療服務，包括但不限于診斷、治療、護理、檢查、檢驗等項目。具體的醫療服務內容將根據甲方的病情以及乙方的醫療能力和專業判斷確定，并在甲方的病歷及相關醫療記錄中詳細記載。2.自費項目范圍甲方知曉并同意，本次住院治療過程中，以下費用由甲方自行承擔：超出基本醫療保險報銷范圍的費用：包括但不限于藥品、診療項目、醫療服務設施等費用中，按照基本醫療保險政策規定不能報銷的部分。具體報銷范圍依據當地基本醫療保險政策執行。甲方要求使用的特殊藥品、特殊診療項目或高端醫療服務設施費用：甲方如因病情需要或個人意愿，要求使用乙方提供的超出常規醫療范圍的特殊藥品、特殊診療項目（如進口特效藥物、高端檢查設備、特殊手術方式等）或高端醫療服務設施（如單人病房、VIP護理等），由此產生的費用由甲方自行承擔。乙方應在使用前向甲方充分說明相關情況及費用標準，并經甲方書面同意。因甲方自身原因導致的額外費用：如甲方未遵循醫囑擅自離院、自行要求增加不必要的檢查或治療項目、故意拖延住院時間等行為所產生的費用，均由甲方自行承擔。二、權利與義務（一）甲方權利義務1.權利有權了解乙方提供的醫療服務內容、收費標準以及自費項目的詳細情況，乙方應給予充分的說明和解釋。對乙方的醫療服務質量進行監督，如發現乙方存在違反醫療規范或損害甲方權益的行為，有權向乙方提出異議并要求解決。在符合法律法規及乙方規定的前提下，有權自主選擇是否接受自費項目的醫療服務。2.義務如實向乙方告知自身病情、病史、過敏史等相關信息，積極配合乙方進行診斷、治療和護理工作。按照本協議約定及乙方要求，及時支付自費項目的醫療費用。尊重乙方的醫療工作安排，遵守乙方的住院規章制度，不得干擾乙方正常的醫療秩序。（二）乙方權利義務1.權利有權按照本協議約定及相關法律法規、醫療收費標準，向甲方收取自費項目的醫療費用。根據甲方的病情和醫療需要，合理安排醫療服務，并有權自主決定是否提供超出常規范圍的自費項目服務。在甲方未按照約定支付費用時，有權暫停相關自費項目的醫療服務，但應提前通知甲方。2.義務向甲方詳細說明自費項目的名稱、內容、收費標準、風險等信息，確保甲方充分理解并同意接受相關服務。按照醫療行業規范和標準，為甲方提供安全、有效、合理的醫療服務，保障甲方的醫療權益。妥善保管甲方的病歷、檢查報告、費用清單等相關醫療資料，按照規定期限保存，以便甲方查詢和核對。定期向甲方通報自費項目的費用使用情況，如有費用調整或異常變動，應及時告知甲方。三、費用支付1.費用結算方式甲方應在每次自費項目產生費用后的[x]個工作日內，向乙方支付相應費用。乙方應在收到甲方支付的費用后，及時為甲方開具正規的醫療收費票據。2.費用支付方式甲方可選擇以下方式之一支付自費費用：現金支付：甲方直接以現金形式向乙方支付費用。銀行轉賬：甲方將費用轉賬至乙方指定的銀行賬戶，轉賬信息如下：開戶銀行：______________________銀行賬號：______________________戶名：______________________其他支付方式：經雙方協商一致認可的其他支付方式（如移動支付等）。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定的時間和方式支付自費費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權暫停相關自費項目的醫療服務，并要求甲方支付已發生的全部費用及違約金。若甲方故意隱瞞病情、病史等重要信息，導致乙方在不知情的情況下提供醫療服務，由此產生的一切后果及費用由甲方自行承擔，并應向乙方支付相當于自費項目費用[x%]的違約金。如甲方的行為給乙方造成損失的，甲方還應承擔相應的賠償責任。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定向甲方充分說明自費項目的相關信息，導致甲方誤解或遭受損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。若乙方未按照醫療行業規范和標準為甲方提供醫療服務，造成甲方人身損害或其他不良后果的，乙方應依法承擔相應的法律責任。乙方應按照相關法律法規的規定對甲方進行賠償，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金等。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方本次住院治療結束并結清所有自費費用之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力，如補充協議與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（簽字或蓋章）：______________________日期：______年