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文檔簡介
醫院同意賠償協議書?甲方(醫院):名稱:[醫院全稱]法定代表人:[姓名]地址:[醫院地址]聯系方式:[聯系電話]乙方(患者/患者家屬):姓名:[患者姓名](如為患者家屬需注明與患者關系,如患者配偶:[配偶姓名];患者子女:[子女姓名1]、[子女姓名2]等)身份證號碼:[身份證號]地址:[家庭住址]聯系方式:[聯系電話]鑒于患者[患者姓名]于[就診時間]在甲方醫院進行[具體醫療行為,如手術、治療等],現因[詳細說明醫療糾紛發生原因],經雙方友好協商,就甲方同意給予乙方賠償事宜,達成如下協議:一、賠償事由概述乙方認為甲方在對患者的診療過程中存在[具體醫療過錯行為,如誤診、誤治、操作失誤等],導致患者出現[具體損害后果,如病情加重、傷殘、死亡等],給乙方及患者造成了嚴重的經濟損失和精神痛苦。甲方經內部審查及相關專家評估后,認可在本次醫療過程中存在一定過錯,同意承擔相應的賠償責任。二、賠償標的物或服務具體描述(一)經濟賠償1.醫療費賠償:甲方同意賠償乙方因患者本次醫療糾紛所產生的全部合理醫療費,包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。根據乙方提供的有效票據及病歷資料,經雙方核對確認,共計人民幣[x]元。2.誤工費賠償:考慮到患者因本次醫療糾紛導致無法正常工作,甲方同意賠償乙方誤工費。按照患者的實際誤工天數及月平均工資計算,共計人民幣[x]元。具體計算方式為:月平均工資[x]元÷30天×誤工天數[x]天=[x]元。3.護理費賠償:鑒于患者在治療及康復期間需要專人護理,甲方同意賠償乙方護理費。按照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準,結合護理期限計算,共計人民幣[x]元。護理期限根據患者的實際情況確定為[x]天,每天護理費標準為[x]元,即[x]元/天×[x]天=[x]元。4.交通費賠償:甲方同意賠償乙方因陪同患者就醫、處理醫療糾紛等事宜所產生的合理交通費。根據乙方提供的有效交通票據,經雙方核實,共計人民幣[x]元。5.住院伙食補助費賠償:按照當地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準,結合患者的住院天數計算,甲方同意賠償乙方住院伙食補助費共計人民幣[x]元。住院天數為[x]天,每天補助標準為[x]元,即[x]元/天×[x]天=[x]元。6.營養費賠償:根據患者的傷情及康復需要,甲方同意賠償乙方營養費。經雙方協商確定,營養費共計人民幣[x]元。7.殘疾賠償金(如構成殘疾):若經專業鑒定機構鑒定患者構成殘疾,甲方同意按照相關法律法規及鑒定結論賠償乙方殘疾賠償金。殘疾賠償金根據患者的傷殘等級、受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準,自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的,年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的,按五年計算。具體賠償金額待鑒定結論出具后另行確定。8.精神損害撫慰金:考慮到本次醫療糾紛給乙方及患者造成了較大的精神痛苦,甲方同意賠償乙方精神損害撫慰金人民幣[x]元。(二)其他服務(如有)如甲方在后續為患者提供一定期限的免費康復指導服務或其他相關醫療服務(具體服務內容及期限在協議中詳細注明),以幫助患者更好地恢復健康。三、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供與本次醫療糾紛相關的真實、完整的病歷資料、票據等證據材料,以便核實賠償金額及相關事實。對乙方提出的賠償要求及相關證據進行審查和核實,如認為存在不合理之處,有權提出異議并進行協商。2.義務按照本協議約定,及時、足額向乙方支付賠償款項。支付方式為[具體支付方式,如一次性支付或分期支付,分期支付需注明每期支付時間及金額]。如涉及為患者提供后續服務,應按照協議約定的內容和標準,積極、有效地為患者提供服務,確保服務質量。妥善保管與本次醫療糾紛相關的病歷、檢查報告、治療記錄等資料,以備后續可能的查詢或復查。積極配合乙方處理與本次醫療糾紛相關的其他事宜,如協助辦理保險理賠等手續。(二)乙方權利義務1.權利有權按照本協議約定,獲得甲方支付的各項賠償款項及享受相關服務。要求甲方對本次醫療糾紛的處理過程及結果予以保密,不得向無關第三方泄露涉及甲方商業秘密及患者隱私的信息。2.義務向甲方提供真實、準確、完整的與本次醫療糾紛相關的病歷資料、票據、誤工證明等證據材料,并對其真實性負責。如因乙方提供虛假材料導致甲方遭受損失的,乙方應承擔全部賠償責任。積極配合甲方處理本次醫療糾紛,包括但不限于協助進行醫療鑒定、提供相關信息等。在接受甲方支付的賠償款項及相關服務后,不得就本次醫療糾紛再向甲方提出其他任何形式的賠償要求,但本協議另有約定或法律法規另有規定的除外。按照法律法規及本協議約定,妥善處理與本次醫療糾紛相關的事宜,不得采取任何過激行為影響甲方的正常醫療秩序。四、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金,同時承擔乙方因主張權利所產生的合理費用(如律師費、訴訟費等)。2.若乙方未按照本協議約定向甲方提供真實、完整的證據材料或違反協議約定的其他義務,導致甲方遭受損失的,乙方應承擔全部賠償責任。甲方有權扣除相應的賠償款項,并要求乙方返還已支付的部分款項。3.任何一方違反本協議約定的保密義務,應向對方支付違約金人民幣[x]元,并賠償對方因此遭受的全部損失。如因違約行為給第三方造成損失的,違約方應承擔相應的法律責任。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規的規定。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議有沖突之處,以補充協議為準。3.本協議履行完畢后,雙方基于本次醫療糾紛所產生的權利義務即告終止,但法律法規另有規定或本協議另有約定的除外。甲方(蓋章):__________________法定代表人(簽字):________________簽訂日期:______年____月_
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