—————實驗動物生產許可證年檢申請表（2023）年度填報單位（法人單位公章）：填報日期：科學技術廳印制

單位名稱許可證編號法定代表人設施地點郵政編碼聯系人聯系電話從業人員情況概況現有從業人員總數：名。其中，技術人員：名、飼養人員：名、其他人員：名，參加過省級培訓名。高級職稱：名，中級職稱：名，初級職稱：名，其他名。培訓情況培訓培訓考核內容參加人數內部外部年度體檢人數和結果設施運行情況設施運行維護制度及記錄是否完善（￡內劃√）：是￡，否￡各類設施是否運行（￡內劃√）：是￡，否￡開始運行時間維持費用（元）環境自檢次數動物檢測次數屏障設施輔助設施2023年儀器設備總值（萬元）若運行不正常或運行時間不超過年度的1/3，請說明原因。注：1、單位名稱、許可證編號、設施地點、適用范圍、法定代表人應與“許可證”內容一致。2023年換證單位填寫新的許可證號，但數據應為全年的；2、每一個“許可證”，應分別填寫年檢申請表；3、表格須全部填寫，不得留有空格，表格不夠使用時，可另加附頁。生產單位情況動物生產情況級別生產量（只/年）自用量（只/年）銷售量（只/年）省內省外出售動物時，是否開具實驗動物質量合格證明（￡內點擊劃√）：是￡，否￡飼料生產情況飼料名稱級別生產量（kg/年）自用量（kg/年）銷售量（kg/年）省內省外出售飼料時，是否開具實驗動物飼料質量合格證明（￡內劃√）：是￡，否￡本年度引種情況申請部門意見申報材料內容是否屬實（￡內劃√）：是￡，否￡申請部門主管領導簽字或蓋章：年月日法人單位意見（蓋章）年月日年檢結論

表1實驗動物生產情況統計表2023年1月1日至12月31日動物名稱及品種品系注：相同動物品種品系、相同動物等級合并填寫。表2實驗動物飼料生產情況統計表2023年1月1日至12月31日序號飼料名稱注：相同飼料品種、飼料等級合并填寫。表3實驗動物飼料使用情況統計表2023年1月1日至12月31日序號飼料名稱級別數量（kg）飼料來源單位名稱注：相同飼料品種、等級、來源合并填寫。表4實驗動物質量合格證信息表2023年1月1日至12月31日質量合格證號出售日期動物名稱等級數量（只）購買單位動物實驗單位注：生產單位登錄LACMS實驗動物合格證管理系統，在“開具合格證”選項里選“動物質量合格證”，進入頁面后可導出EXCEL表（先查詢20230101至20231231后再導出EXCEL）。由于該表內容較多，可單獨文件提交。表5實驗動物飼料合格證信息表2023年1月1日至12月31日質量合格證號出售日期飼料名稱等級數量（kg）購買單位注：生產單位登錄LACMS實驗動物合格證管理系統，在“開具合格證”選項里選“動物質量合格證”，進入頁面后可導出EXCEL表（先查詢20230101至20231231后再導出EXCEL）。由于該表內容較多，可單獨文件提交。表6實驗動物從業人員情況統計表序號姓名從事實驗動物工作年限上崗培訓證號及獲證時間崗位職務學歷職稱注：請列出目前從事實驗動物工作的所有人員：包括動物飼養員、實驗操作人員、獸醫及直接從事動物實驗工作的管理人員，工作年限指從事實驗動物工作年限。表72023年實驗動物生產許可證管理情況自查表序號自查內容合格有缺陷不合格1實驗動物管理委員會履責情況2善待實驗動物措施落實情況3生物安全與應急預案執行情況4管理制度操作規程執行情況5記錄完善、規范、真實情況6從業人員培訓考核情況7從業人員體檢情況8設施設備運行正常情況9環境指標符合國家標準情況10實驗動物質量或飼料檢測情況11使用合格實驗動物飼料情況12使用合格實驗動物飼料情況13開具實驗動物質量合格證情況14實驗動物種子引種情況15實驗動物包