膝關節常見損傷推拿治療中醫藥大學教學課件功能膝關節內有前、后十字韌帶(又稱交叉韌帶),前十字韌帶起自脛骨髁間隆起得前方,向后、上、外止于股骨外髁得內面;后十字韌帶起自脛骨髁間隆起得后方、向前、上、內止于股骨內踝得外面,膝關節不論伸直或屈曲,前后十字韌帶均呈緊張狀態,前十字韌帶可防止脛骨向前移動,后十字韌帶可防止脛骨向后移動。解剖膝關節得關節囊松弛薄弱,關節得穩定性主要依靠韌帶和肌肉,以內側副韌帶最為重要,她位于股骨內髁與脛骨內髁之間,有深淺兩層纖維,淺層成三角形,甚為堅韌,深層纖維與關節囊融合,部分并與內側半月板相連,外側副韌帶起于股骨外上髁,她得遠端得呈腱性結構,與股二頭肌腱會合成聯合肌腱結構,一起附著于腓骨小頭上,外側副韌帶與外側半月板之間有滑囊相隔。膝關節伸直時兩側副韌帶拉緊,無內收,外展與旋轉動作,膝關節屈曲時,韌帶逐漸松弛,膝關節得內收,外展與旋轉動作亦增加。前交叉韌帶起自股骨髁間凹得外側面,向前內下方止于脛骨髁間嵴得前方。當膝關節完全屈曲和內旋脛骨時此韌帶牽拉最緊防止脛骨向前移動。后交叉韌帶起自股骨髁間凹得內側面,向后下方止于脛骨髁間嵴得后方,膝關節屈曲時可防止脛骨向后移動。病因病理1、內側副韌帶損傷為膝外翻暴力所致。當膝關節外側受到直接暴力得使膝關節猛烈外翻,便會撕斷內側副韌帶,當膝關節半屈曲時,小腿突然外展與旋也會使內側副韌帶斷裂,內側副韌帶損傷多見于運動創傷,如足球、滑雪、摔跤等競技項目。2、外側副韌帶損傷主要為膝內翻暴力所致,因外側方髂脛束比較強大,單獨外側副韌帶損傷少見,如果暴力強大,髂脛束和腓總神經都難免受損傷。3、前交叉韌帶損傷膝關節伸直位下內翻損傷和膝關節屈曲位下外翻損傷都可以使前交叉韌帶斷裂。一般前交叉韌帶很少會單獨損傷,往往合并有內、外側韌帶與半月板損傷得但在膝關節過伸時,有可能會單獨尊上前交叉韌帶,另外,暴力來自膝關節后方,脛骨上端得力量也可使前交叉韌帶斷裂,前交叉韌帶損傷亦多見于競技運動。4、后交叉韌帶損傷無論膝關節處于屈曲位或伸直位,來自前方得使脛骨上端后移得暴力都可以使后交叉韌帶斷裂。后交叉韌帶損傷少見。通常與前交叉韌帶同時損傷,單獨后交叉韌帶損傷更為少見。12大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流診斷檢查1、側方應力試驗在急性期作側方應力試驗就是很疼痛得。可以等待數天或于痛點局部麻醉后方進行操作,在膝關節完全伸直位與屈曲20度—30度位置下作被動膝內翻與膝外翻動作,并于對側作比較,如有疼痛或發現內翻外翻角度超出正常范圍并有彈跳感時,提示有側副韌帶扭傷或斷裂。2、抽屜試驗膝關節屈曲90度,小腿垂下,檢查者用雙手握住脛骨上段作拉前和推后動作,并注意脛骨結節前后移動得幅度,前移增加表示前交叉韌帶斷裂。后移增加表示后交叉韌帶斷裂,由于正常膝關節膝關節屈曲90度位置下脛骨亦能有輕度前后被動運動,故需將健側與患側作對比。單獨前交叉韌帶斷裂時,脛骨前移幅度僅略大于正常,若前移明顯增加,說明可能還合并有內側副韌帶損傷。在急性期作抽屜試驗就是很痛得。應該麻醉后施行。3、軸移試驗本試驗用來堅持前交叉韌帶噸列后出現得膝關節不穩定。患者側臥,檢查者站在一側,一社握住踝部,屈曲膝關節到90度。另一手在膝外側施力,使膝處于外翻位置,然后緩慢伸直膝關節,至屈曲30度位時覺疼痛與彈跳,就是為陽性結果。這主要就是在屈膝外翻姿下,脛骨外側平臺向前錯位,股骨外髁滑向脛骨平臺得后方,伸直過程中股骨外髁突然復位而產生疼痛。膝關節側副韌帶損傷側副韌帶位于膝關節兩側,她與交叉韌帶就是維持膝關節穩定得重要結構。外側副韌帶呈繩狀,較堅韌,起自股骨外上髁外側,止于腓骨小頭,稱腓側副韌帶。膝關節伸直時,該韌帶緊張和髂脛束一起制止膝關節得內翻活動。內側副韌帶扁寬,呈三角形,基牘朝前,尖端向后,分為前縱部、后上斜部和后下斜部。前縱部起于股骨內上髁,向下斜行止于脛骨上端內側緣;后上斜部自前縱部后緣向后下,止于脛骨內側關節邊緣,并附著于內側半月板得內緣;后下斜部自前縱部后緣斜向后上,止于脛骨髁后緣和內側半月板得后緣。在膝關節完全伸直時,內側副韌帶最緊張,可阻止膝關節得任何外翻與小腿旋轉活動。在膝關節半屈曲時,則副韌帶松弛,膝關節不穩(小腿有一定得回旋活動),容易遭受損傷。膝關節側副韌帶損傷,絕大部分發生于內側。正常得膝關節約有十度左右得外翻。膝關節外側易受外力得沖擊,使膝關節過度外翻而損傷內側副韌帶,使其發生部分或全部斷裂。有可因為膝關節在屈曲位時,小腿突然外展、外旋、或內收、內旋;或在足部固定時,大腿突然內收、內旋,或外展、外旋而發生膝部內側或外側副韌帶損傷。內側副韌帶得深部纖維與內側半月板相連,故在深部纖維斷裂時,有可能同時產生內側半月板撕裂,甚至并發交叉韌帶撕裂,或關節滑膜撕裂。側副韌帶撕裂后,膝關節得穩定性減弱。若治療不當,則斷裂得纖維回縮,形成疤痕連接,造成韌帶弛張無力,膝關節功能減退。診斷

１、本病多有明顯外傷史,多發生于青年以后。

２、側副韌帶損傷后,傷側腫脹、劇痛,膝關節呈半屈狀,可勉強行走;韌帶完全斷裂時,皮下出現瘀血、青紫。由于明顯得疼痛、腫脹、影響膝關節功能活動。

３、交叉可在股骨內、外髁或腓骨小頭上緣、脛骨上端內緣觸及壓痛點和腫脹區,有韌帶斷裂者,可摸到斷裂間隙及回縮得韌帶端。

側向運動試驗陽性。個別慢性損傷得病例,可觸及結節樣硬物,壓痛明顯。

X線檢查早期可見膝關節內側或外側有輕度筋肉阻止腫脹陰影,并可排除撕脫性骨折或其她病變。(治療)１、原則活血散瘀,消腫止痛防止粘連,恢復關節功能。

２、施術部位傷側膝關節局部及其上、下。

３、取穴陽陵泉(陰陵泉)、粱丘(血海)、足三里、風市(地機)、氣沖(沖門)。內側副韌帶損傷,取內側俞穴;外側副韌帶損傷,取外側俞穴。

４、施術術手法推按、提拉、擠壓、撫摩。

５、時間與刺激量視具體情況酌定。６、手法操作以右下肢膝關節內側副韌帶急性損傷為例,按下列手法施術。

(１)推按提拉擠壓法病人取仰臥位,術者立于傷側,將傷肢踝部夾持于右腋下,右手掌托其小腿得后上部,拇指放膝關節內側副韌帶下部附著處;左手拇、食二指捏住髕上聯合腱得兩側屈、伸膝關節,當伸膝時左手拇、食二指向后推按股四頭肌聯合腱從部;屈膝時,向上提拉;同時右手拇指沿內側副韌帶自下向上擠壓、推按５到７次,將膝關節放于伸直位。

若韌帶斷裂,斷端回縮,可用一手拇指自韌帶附著處向斷端推理、按壓數遍,將其平復,加壓固定１到２周。應注意在傷膝伸直位施術手法。

(２)屈膝推擠撫摩法病人取仰臥位,國部墊枕,將傷膝屈至一百五十度左右。術者立于傷側,左手扶膝外側固定。右手大魚際部由下而上沿內側副韌帶縱行推理數遍,而后用大魚際部在膝內側自后向前擠按數次;繼之,用一手掌輕輕撫摩傷處及其上下２負重。以活血散瘀,消腫止痛。

手法后,囑病人抬高傷肢。３日后可用中藥洗敷;慢性損傷,手法治療前、后可用重要洗敷。(注意事項)

１、急性損傷或嚴重撕裂者,禁用彈撥手法,防止破裂阻止加重損傷。

２、慢性損傷觸及硬結者,可加彈撥、揉搓手法施術于傷處數分鐘。

３、囑病人逐步加強膝關節得屈、伸功能練習,以防止阻止粘連。膝關節脂肪墊損傷膝部脂肪墊位于股骨髁下部、脛骨髁前上緣和髕韌帶之間。脂肪墊有脂肪阻止構成,她被關節囊得纖維層與滑膜層分別覆被,呈一鈍性得三角形結構。脂肪墊得中央較厚,向兩邊展開,并逐漸變薄,兩側緣超出髕骨之外約１厘米。脂肪墊有充填間隙、潤滑關節、加強膝關節得穩定作用。膝關節伸直時,髕骨和脂肪墊一起被股四頭肌拉向上方。以避免脂肪墊被嵌夾在股、脛關節面之間,并可防止其摩擦與刺激。(病因病理)本病可發生于急性損傷,如膝關節突然猛烈地過伸或旋轉時,脂肪墊未來得及上移,而被嵌夾于股、脛關節面之間,引起急性嵌頓性損傷。若股四頭肌力量較弱,肌肉收縮時脂肪墊向上移動不夠,在膝關節屈、伸活動時,脂肪墊可受到股脛關節面得擠壓,反復得夾擠動作,則造成慢性勞損。或繼發于腰、臀部及膝部其她阻止損傷,造成膝部動力平衡失調。其主要病理變化為脂肪墊出血、水腫、變性和肥厚,甚至出現鈣化,脂肪墊與髕韌帶之間得纖維形成粘連,失去彈性,使伸膝活動受到限制。(臨床表現與診斷)

１、病人自覺癥狀就是膝前部疼痛或酸痛,當膝關節過伸時,髕腱深面及兩側疼痛加劇。因此,病人不敢伸直膝關節行走。有時疼痛可向后放散到國部、小腿及踝部。晨起時,膝關節瞳孔、發僵、無力。當脂肪墊嵌入股脛關節面之間時,則產生交鎖,疼痛更劇,休息后才能緩解。膝關節屈、伸活動不利或有緊張感。嚴重病例,膝關節不能伸直,足尖外撇,足底外側著地、跛行。

２、檢查在髕腱兩側膝眼穴處觸摸,有豐滿隆起得肥厚與壓痛,伸膝時更著。髕腱上端后方壓痛明顯,尤其在被動伸直膝關節得過程中,拇指向關節間隙推擠脂肪墊時疼痛增劇。病程久者,關節腔可出現少量滲出液,股四頭肌萎縮,肌張力降低,膝關節松弛。

(１)髕腱松弛壓痛試驗病人仰臥,傷膝伸直放松。術者一手拇指在髕腱處用力按壓,則出現疼痛。而后,囑病人用力收縮股四頭肌,使髕腱緊張,術者再用同等力量按壓髕腱,若壓痛減輕或消失,則為陽性。

(２)膝過伸試驗病人仰臥位,傷膝伸直放松。術者一手掌壓髕骨,另手托握足跟向上扳,將膝關節過伸,若髕腱兩側疼痛,則為陽性。

(３)伸膝擠壓試驗病人仰臥位,傷膝伸直放松。術者雙手拇指壓住髕腱兩側膝眼處,余指托握小腿后側,囑病人先將膝關節屈曲、再用力伸直,若膝前部疼痛,則為陽性。

(４)X線檢查一般為陰性。在側位片上,偶可見到脂肪墊增厚,支架紋理增粗,或有鈣質沉著。

手法治療手法有加速血流,使出血、炎癥吸收,肥厚、硬結消散,粘連松解,關節功能恢復之功效。手法操作如下:(１)摩揉滾捏膝周法病人仰臥位,傷肢膝關節微屈、國部墊枕。術者立于傷側,用雙手大魚際部或手掌摩揉膝部脂肪墊區和兩側及其上、下,以溫熱為度。繼而,用雙手掌指關節滾膝部脂肪墊區,小魚際滾其髕骨上、下部３到５分鐘;拇、食指左右、上下活動髕固,并沿髕骨兩側間隙上、下滑捏數次,多指捏提髕骨及股四頭肌下段數次,以達到活血消炎之目得。(２)過屈伸膝點揉法接上法。術者一手握拿膝部,另手握踝部,在伸膝位,先將膝關節充分屈曲,再使膝關節過伸,同時手掌用力按壓髕骨,一手拇指點揉撥刮髕旁脂肪墊區痛點２到３分鐘。以上兩步手法,反復３遍為１次治療。(３)自動屈膝環轉法囑病人彎腰、屈膝站立,雙手抱膝使其靠攏,做膝關節環轉活動,左、右各十五次即可。若病人不完成此動作,可在仰臥屈膝位施術“托足按膝回旋法”,順時針、逆時針方向活動膝關節。

若系脂肪墊嵌入關節間隙,施用下面手法處理。

牽引回旋屈伸法病人俯臥位。術者立于傷側,一手按壓股后下端固定,另手握拿踝部,將膝關節屈曲九十度進行撥伸牽引,同時內、外旋轉小腿,過屈膝關節,再緩緩伸直,被嵌夾得脂肪墊即可解除。

(注意事項)

１、術后可配合中藥外敷、熏洗。加強股四頭肌收縮練習和膝關節功能鍛煉。

２、病程短、疼痛輕者,配合醋酸氫化可得松如普魯卡因局部封閉。病程超過半年以上,且疼痛嚴重得病例,經非手術療法無效者,可考慮外科手術處理。半月板損傷膝關節不協調得旋轉和屈伸運動,可引起半月板得損傷。由于傷力不同,損傷得程度可有差異。如半月板破裂傷,一般需外科手術治療;若損傷程度較輕,用按摩手法治療,適當配合功能鍛煉,多數病人可獲得較好效果。外側半月板成0型,其起止點相互疊加均止于脛骨嵴得外側基底部。內側半月板成c型,其起止點分別止于脛骨嵴得內側基底前后,內側半月板得腰部結締組織纖維和內側副韌帶相互移行。內側半月板與內側副韌帶和關節囊緊密相連,而且通過側副韌帶、關節囊與半膜肌相連,由于其結構上得特點,內側半月板較外側半月板穩定。外側半月板前、后角之間得距離較近,呈“O”形,不直接與外側副韌帶接觸,故活動較靈活。半月板本身無血管組織,其血液供應幾乎完全來自緊連關節囊得凸起部。若半月板僅在關節囊得附著處部分撕裂,則可在良好得條件下愈合,若半月板內側部損傷,則修復困難。

膝關節得脛骨縱軸線相對于股骨縱軸線有一向外傾斜十到十五度得外挾角,為了使脛骨平臺和股骨內外髁直立時成水平位,并相互適應,內側半月板較厚而堅實、寬大,承受上半身體重一半得60%,外側半月板相對薄而小,只承受上半身重量一半得40%,因此內側半月板容易退變,損傷機會更多,并且損傷多累及內側副韌帶。半月板得存在,有利于膝關節得穩定及屈伸、旋轉活動,并可調解膝關節內得壓力、吸收或緩沖對膝關節得沖擊力量。一旦半月板受到損傷,膝關節即失去穩定性及正常得活動功能,出現一系列臨床癥狀和體征。(病因病理)本病多由外力所致。

１、撕裂性外力常發生于內側半月板。在膝關節半屈曲狀態得旋轉動作時,股骨牽動側副韌帶,韌帶又牽拉內側半月板得邊緣部,而使之產生撕裂。

２、研磨性外力多發生于外側半月板。因正常得膝關節稍有外翻,故外側半月板負重較大,若為先天性盤狀軟骨板,因長期受到關節面得研磨,即使無明顯外傷,也可產生半月板分層破裂。

３、嵌頓性外力亦常發生于外側半月板。在膝關節半屈位時內收著地,身體旋轉,迫使小腿突然外旋伸直時,外側半月板未能及時回到原位,被擠壓在股骨外側髁與脛骨上端外髁關節面之間,而產生嵌頓。

半月板損傷后,可出現不同程度得病理改變。如半月板撕裂、變性、邊緣及周圍筋肉組織增生、肥厚、水腫等。(臨床表現與診斷)１、病史有典型得膝關節扭傷史。

２、癥狀傷后局部瘀腫,膝關節彈響,活動受限制,疼痛、交鎖,但尚能勉強行走,局部(內、外側膝眼穴或國橫紋兩側)壓痛。患膝軟弱無力,邁步不穩,下樓梯時更為明顯。病久者,可出現股四頭肌萎縮。(１)半月板撕裂常見于內側半月板得外緣部(膝關節內側相當于半月板得關節囊附著處),局部多有輕微紅腫、疼痛,膝關節活動時痛劇。若前角破裂,伸膝時(股骨髁得關節面向后推擠半月板)引起疼痛。中部橫裂時,多