國家基本公共衛生服務規范（版）高血壓、2型糖尿病患者健康管理服務規范解讀贊皇縣慢病科2017.5.262021/3/29星期一1主要內容2021/3/29星期一2一、服務對象轄區內35歲及以上常住居民中原發性高血壓患者。轄區內常住居民原發性（常住居民---居住半年以上的戶籍居民）2021/3/29星期一3二、服務內容（一）篩查1.對轄區內35歲及以上常住居民，每年為其免費測量一次血壓（非同日三次測量）。｛1｝、“非同日測三次”指的是不在同一天測血壓，每一次測量血壓要測量三次，在這三次中取平均值，也就是測量9次。{2}.“對轄區內35歲及以上常住居民，每年為其免費測量一次血壓（非同日三次測量），測量的結果應單獨記錄在本上”2021/3/29星期一42.對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉診到有條件的上級醫院確診并取得治療方案，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。村衛生室、鄉鎮衛生院不能為居民診斷高血壓病，若非同日三次測量的血壓均高于正常值，建議其到縣醫院檢查確診，為的是排除繼發性高血壓，以及合并其他疾病的可能。2021/3/29星期一5如有以下六項指標中的任一項高危因素，建議每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導：（1）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2

；肥胖：BMI≥28kg/m2腰圍：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）為腹型肥胖（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；（4）長期膳食高鹽；（5）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）；（6）年齡≥55歲。新增內容2021/3/29星期一6篩查超重或肥胖：超重：BMI≥24kg/m2

肥胖：BMI≥28kg/m22021/3/29星期一7篩查腹型肥胖腰圍：男≥90cm（2.7尺）

女≥85cm（2.6尺）2021/3/29星期一8正確測量血壓的方法2021/3/29星期一9測量血壓的工具1.水銀柱式2.氣壓表式3.電子血壓計2021/3/29星期一10血壓測量標準方法測量工具汞柱式或上臂式電子血壓計正確姿勢取坐位，右肘部、血壓計和心臟置于同一水平袖帶位置氣囊應包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm(成人使用氣囊22-26cm,寬12cm)聽診器位置聽頭置于肘窩肱動脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面聽診聲音變化柯氏音第I時相和第V時相作為收縮壓和舒張壓的值。柯氏音不消失者，以第IV時相（變音）的讀數定為舒張壓。2021/3/29星期一11血壓測量注意事項安靜休息5分鐘，30分鐘內禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時排空膀胱。每年第一次體檢/第一次就診應測量雙臂血壓。快速充氣，以恒定速率緩慢放氣，每秒水銀柱下降約2mmHg。重復測量應相隔2分鐘。如兩次測量的讀數相差>5mmHg，應測第三次。血壓讀數？2021/3/29星期一122010年《中國高血壓防治指南》

未服抗高血壓藥情況下，收縮壓水平大于等于140mmHg和／或舒張壓水平大于等于90mmHg。高血壓診斷標準

在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。2021/3/29星期一13診斷步驟初步診斷為高血壓后，建議轉診到有條件的上級醫院確診并取得治療方案；2周內隨訪轉診結果已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理；可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。2021/3/29星期一141、在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標準的測量方法進行測量。2、至少經過三次不同日血壓測量，每次測量三次，取其平均值，并經一定時期的觀察，達到診斷標準，方可診斷。3、曾確診為高血壓，現服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。4、排除繼發性高血壓。診斷高血壓時注意事項患者經一段時間（飲食、鍛煉、用藥）控制，不吃藥血壓正常，仍需要納入慢病管理仍然按高血壓患者管理。2021/3/29星期一15以下幾種情況應警惕繼發性高血壓的可能：發病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發作，或伴自發性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發性高血壓，發作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。排除繼發性高血壓2021/3/29星期一16健康體檢每年進行1次較全面的健康檢查；與隨訪相結合；內容：體溫、脈搏、呼吸、血壓；身高、體重、腰圍；皮膚、淺表淋巴結；心臟、肺部、腹部；口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。2021/3/29星期一17居民健康體檢表更新說明1.“足背動脈搏動”調整為選檢項目（*）2.刪除“中醫體質辨識”3.明確B超為“腹部B超（肝膽胰脾）”4.健康指導中減少一個“口”5.減體重目標增加“Kg”單位新舊體檢表交替重要提醒！2021/3/29星期一18本表用于老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康檢查2021/3/29星期一192021/3/29星期一202021/3/29星期一212021/3/29星期一222021/3/29星期一23關于健康體檢表相關提示2021/3/29星期一24健康體檢表相關提示2021/3/29星期一25關于健康體檢表相關提示2021/3/29星期一26關于健康體檢表相關提示2021/3/29星期一27相關提示關于健康體檢表2021/3/29星期一28相關提示關于健康體檢表2021/3/29星期一29關于健康體檢表相關提示2021/3/29星期一30關于健康體檢表相關提示2021/3/29星期一31關于健康體檢表相關提示2021/3/29星期一32關于健康體檢表相關提示2021/3/29星期一33高血壓治療目標目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；糖尿病、腎病患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲高血壓患者的收縮壓降至150/90mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低。高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發病率及死亡率；在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。2021/3/29星期一342021/3/29星期一35高血壓隨訪評估原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。隨訪內容測量血壓。詢問癥狀。測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。

2021/3/29星期一36高血壓隨訪評估處理后緊急轉診收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變；劇烈頭痛；頭暈、惡心嘔吐；視力模糊、眼痛；心悸、胸悶、喘憋不能平臥；處于妊娠期或哺乳期；存在不能處理的其他疾病。

對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。2021/3/29星期一372021/3/29星期一382021/3/29星期一392021/3/29星期一40高血壓患者血壓控制滿意標準：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；糖尿病、腎病患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲高血壓患者的收縮壓降至150/90mmHg以下；分類干預如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低。2021/3/29星期一41高血壓分類干預分類情況處理原則血壓控制滿意；無藥物不良反應；無新發并發癥或原有并發癥無加重。預約下一次隨訪時間。第一次出現血壓控制不滿意；出現藥物不良反應的患者。增加現用藥物劑量；更換或增加不同類的降壓藥物；2周內隨訪。連續兩次出現血壓控制不滿意；藥物不良反應難以控制；出現新的并發癥；原有并發癥加重的患者。轉診到上級醫院；2周內隨訪，第三次血壓控制不滿意，未轉診者要讓其簽字按手印確認，寫拒絕轉診，下一季度繼續按時隨訪。2021/3/29星期一42服務要求由醫生負責健康管理。主動聯系未接受隨訪的患者，保證管理的連續性。隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。通過社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓患者。發揮中醫藥的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展管理。加強宣傳，使更多的患者和居民愿意接受服務。每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。2021/3/29星期一43工作指標高血壓患者規范管理率=按照規范要求進行高血壓患者健康管理的人數/年內已管理的高血壓患者人數×100％。管理人群血壓控制率=年內最近一次隨訪血壓達標人數/年內已管理的高血壓患者人數×100％。

最近一次隨訪血壓指的是按照規范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達標。2021/3/29星期一44指標解讀高血壓患者規范管理率=按照規范要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100％。高血壓患者規范管理率2021/3/29星期一45指標解讀管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/年內已管理的高血壓人數×100％。管理人群血壓控制率分子“血壓達標”的標準：血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg（65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg）2021/3/29星期一46服務對象

轄區內35歲及以上2型糖尿病患者2021/3/29星期一47糖尿病的診斷◆糖尿病確診標準（任意一項）：糖尿病癥狀＋任意時間血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)；（糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿，體重下降等）空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中，2小時血糖水平≥11.1mmol/L。◆糖尿病前期（即空腹血糖受損或糖耐量受損）空腹血糖受損：空腹靜脈血糖≥5.6mmol/L～<7.0mmol/L。糖耐量受損：OGTT（口服葡萄糖耐量試驗）負荷后2小時血糖≥7.8mmol/L～<11.1mmol/L。2021/3/29星期一48服務內容分4種情況進行干預2021/3/29星期一49隨訪評估隨訪內容測量血壓、血糖。詢問癥狀。測量體重、計算體質指數（BMI）、檢查足背動脈。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。了解患者服藥情況。

2021/3/29星期一502021/3/29星期一512021/3/29星期一522021/3/29星期一532021/3/29星期一542021/3/29星期一552021/3/29星期一562021/3/29星期一572021/3/29星期一58分類干預（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。（3）對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥